1、鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識請思考以下問題:1. 在你的生活過程中是否感受過疼痛?疼痛時你有什么樣的反應(yīng)(行為和情緒)?2. 疼痛時,你是否用過止痛藥?藥物的名字是什么?3. 疼痛有什么樣的生物學(xué)意義?生物體沒有痛覺行不行,為什么?2鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識請思考以下問題:1. 在你的生活過程中是否感受過疼痛?疼痛 由組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺。是傷害性刺激通過痛覺傳入N傳至中樞，經(jīng)大腦皮質(zhì)綜合分析產(chǎn)生的一種感覺。概 述 疼痛定義3鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 由組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺。是分類1.軀體痛2.內(nèi)臟痛3.神經(jīng)性痛快痛(銳痛)慢痛(鈍痛)4鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識分類1.軀體

2、痛2.內(nèi)臟痛3.神經(jīng)性痛快痛(銳痛)慢痛(鈍痛)緩解疼痛的藥物 選擇性高，意識清醒，其他感覺不受影響。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，成癮。鎮(zhèn)痛藥（analgesics）：劇痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：鈍痛中樞外周5鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識緩解疼痛的藥物 選擇性高，意識清醒，其他感覺不受影響鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類：嗎啡人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替啶1.阿片受體激動劑4.阿片受體拮抗劑 納洛酮2.阿片受體部分激動劑 噴他佐辛3.其他類鎮(zhèn)痛藥 布桂嗪6鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類：嗎啡1.阿片受體激動劑4.阿片受體阿片受體激動藥7鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識阿片受體激動藥7鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識（1） 異喹啉類：如嗎啡和可待因鎮(zhèn)痛好。 如罌粟堿無

3、鎮(zhèn)痛作用 可松弛平滑肌，擴(kuò)張血管（2）菲類：8鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識（1） 異喹啉類：如嗎啡和可待因鎮(zhèn)痛好。 吸收：首過效應(yīng)強(qiáng)，注射給藥分布：結(jié)合型約1/3 游離型全身、BBB、胎盤代謝：肝，嗎啡-6-葡糖醛酸(有活性)排泄：腎、乳汁、膽汁，半衰期約2-3h體內(nèi)過程* 嗎啡（morphine）D9鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識吸收：首過效應(yīng)強(qiáng)，注射給藥體內(nèi)過程* 嗎啡（morph代謝代謝糞作用部位檢測部位腸壁門靜脈藥物經(jīng)肝靜脈入全身循環(huán)上腔靜脈藥物經(jīng)肝門靜脈入肝臟小腸吸收藥物10鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識代謝代謝糞作用部位腸壁門靜脈藥物經(jīng)肝靜脈入全身循環(huán)上腔靜脈藥阿片受體 丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高 與痛覺的感

4、受和整合有關(guān)。 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高與情緒、精神活 動有關(guān)。 中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)。 延腦的孤束核與咳嗽反射有關(guān)。 腦干極后區(qū)與惡心嘔吐有關(guān)。 迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。11鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識阿片受體 丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高 1孤兒阿片受體 孤兒阿片受體（N/OFQ受體，Nociceptin Orphanin Receptor）特異性配體為：孤啡肽（Orphanin，OFQ或FQ）孤兒阿片受體孤啡肽廣泛分布于中樞和外周神經(jīng) 系統(tǒng)，與其他阿片受體的分布相似。參與痛覺感受和調(diào)控：腦內(nèi)孤兒阿片受體孤啡肽具有明顯的抗阿片作用；脊髓水平對嗎啡鎮(zhèn)痛沒有影響。12鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識

5、孤兒阿片受體 孤兒阿片受體（N/OFQ受體，Nocicept 分型 腦內(nèi)主要存在3類阿片受體:即、13鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 分型 13鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 阿片受體分布邊緣系統(tǒng)藍(lán)斑核孤束核腦干極后區(qū)、孤束核迷走神經(jīng)背核中腦蓋前核精神活動及情緒鎮(zhèn)咳、呼吸抑制縮瞳胃腸活動脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍鎮(zhèn)痛作用14鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 阿片受體分布邊緣系統(tǒng)孤束核腦干極后區(qū)、孤束核中沖動脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元擬內(nèi)阿片肽鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制阿片受體P物質(zhì)受體15鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識沖動脊髓膠質(zhì)區(qū)含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受擬內(nèi)阿片肽鎮(zhèn)痛藥藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.心

6、血管系統(tǒng)4.內(nèi)臟平滑肌三鎮(zhèn)一抑制鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、抑呼吸4.免疫系統(tǒng)16鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)4.內(nèi)臟平滑肌三鎮(zhèn)（1）鎮(zhèn)痛 ：強(qiáng)，選擇性高1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 持續(xù)性慢性鈍痛間斷性銳痛藥理作用消除由疼痛引起的情緒反應(yīng)。嗜睡，精神朦朧，易喚醒引起欣快癥（滿足感，飄飄欲仙）。中腦邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核（2）鎮(zhèn)靜脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室周圍導(dǎo)水管周圍17鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識（1）鎮(zhèn)痛 ：強(qiáng)，選擇性高1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 持續(xù)性慢 呼吸中樞對CO2的敏感性 抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞（3）抑制呼吸表現(xiàn)： 頻率，潮氣量 中毒死亡主要原因 抑制孤束核的咳嗽中樞（4）鎮(zhèn)咳縮瞳（針尖樣瞳孔）惡心、嘔吐

7、（5）其他中腦蓋前核延髓催吐化學(xué)感受區(qū)18鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 呼吸中樞對CO2的敏感性（3）抑制呼吸表現(xiàn)： 頻率平滑肌張力、推進(jìn)運(yùn)動減弱食糜通過延緩;括約肌張力腸內(nèi)容物通過受阻；消化液分泌食物消化減慢；中樞抑制便意遲鈍。 子 宮 支氣管 膽 道 泌尿道2.內(nèi)臟平滑肌（大劑量）收縮誘發(fā)哮喘延長產(chǎn)程 產(chǎn)婦禁用排尿困難，尿潴留誘發(fā)膽絞痛止瀉、便秘。胃腸道19鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識平滑肌張力、推進(jìn)運(yùn)動減弱食糜通過延緩; 子 宮 瘦弱不堪：吸毒者胃腸道平滑肌和括約肌張力提高，蠕動減弱，出現(xiàn)消化和吸收功能障礙，食欲不振，甚至完全喪失營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足。20鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識瘦弱不堪：吸毒者胃腸道平滑肌和括約肌張力提高

8、，蠕動減弱，出機(jī)制：抑制呼吸，升高體內(nèi)CO2腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓（1）擴(kuò)張血管降低中樞交感張力外周血管擴(kuò)張體位性低BP促進(jìn)組胺釋放，擴(kuò)張血管（2）腦血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓升高 3.心血管系統(tǒng)21鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識機(jī)制：抑制呼吸，升高體內(nèi)CO2腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓（1）擴(kuò)4.免疫系統(tǒng)抑制作用22鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識4.免疫系統(tǒng)抑制作用22鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 臨床應(yīng)用注意：細(xì)菌感染者應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。1.鎮(zhèn)痛 2.止瀉非細(xì)菌性、急慢性消耗性腹瀉3.心源性哮喘缺點(diǎn):易成癮劇痛、晚期癌癥痛內(nèi)臟絞痛心梗劇痛合用解痙藥23鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 臨床應(yīng)用注意：細(xì)菌感染者應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。1.鎮(zhèn)痛急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼

9、吸困難CO2潴留呼吸急促、表淺 （呼吸中樞）精神緊張嗎啡擴(kuò)血管，降低前后負(fù)荷降低呼吸中樞對CO2的敏感性鎮(zhèn)靜24鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸困難CO2潴留呼吸急3.心源性哮喘機(jī)制： （1）擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷。有利于肺水腫的消除。 （2）抑制呼吸，降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促表淺的呼吸緩解。 （3）鎮(zhèn)靜，消除患者焦慮恐懼情緒，減少耗氧。注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。25鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識3.心源性哮喘機(jī)制： （1）擴(kuò)張外周血管，減輕心臟不良反應(yīng)治療量有惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等1.副反應(yīng)2.耐受性及依賴性成癮心理依賴性

10、身體依賴性26鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識不良反應(yīng)治療量有惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸心理依賴性（Drug dependence) 藥物與機(jī)體的相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期用該藥的行為和其它反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。27鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識心理依賴性（Drug dependence) 身體依賴性（Physical dependence) 長期使用依賴性藥物將使機(jī)體產(chǎn)生一種適應(yīng)狀態(tài)，這時必須有足夠量的藥物，才能維持機(jī)體的正常功能狀態(tài)，若突然斷藥，生理功能就會發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。亦稱生理依賴性。28鎮(zhèn)痛藥

11、 醫(yī)學(xué)知識身體依賴性（Physical dependence) 成癮性（Addiction) 藥物依賴性使人產(chǎn)生一種內(nèi)在的強(qiáng)迫感，為了享受用藥后的的“欣快”感和避免斷藥所引起的戒斷癥狀，用藥者不顧一切不斷地尋覓和使用藥（毒）品，此即成癮性。29鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識成癮性（Addiction) 藥物依賴性使人產(chǎn)生一種 停用阿片類7天左右，可基本脫癮。 替代療法。如單獨(dú)應(yīng)用美沙酮連續(xù)67天，可基本脫癮。 量大昏迷、呼吸抑制，瞳孔極度縮小3.急性中毒 治療“針眼胳膊，針尖瞳孔”30鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 停用阿片類7天左右，可基本脫癮。量大昏迷、呼吸抑制，瞳禁忌證4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者 1.診斷未明確的

12、急性腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病31鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識禁忌證4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者 1.診斷未明確的急性32鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識32鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 可待因 codeine 甲基嗎啡 作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的110左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的14左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。33鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識 可待因 codeine 甲基嗎啡 作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較體內(nèi)過程 1.口服易吸收，注射給藥吸收迅速，臨床常用 3.在肝臟代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶 (具有中樞興奮作用中毒時發(fā)生驚厥的原因)4.自腎排泄。少量自乳汁人工合成類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethid

13、ine,度冷丁） 2.可通過血腦屏障、胎盤屏障34鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識體內(nèi)過程 1.口服易吸收，注射給藥吸收迅速，臨床常用 鎮(zhèn)痛藥-醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件* 臨床應(yīng)用 成癮輕，代替嗎啡應(yīng)用于各種劇痛。 對內(nèi)臟絞痛應(yīng)配伍解痙藥物。 分娩止痛，臨產(chǎn)前2-4小時內(nèi)不宜使用。鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥物給藥量（2）心源性哮喘（4）人工冬眠： 哌替啶氯丙嗪異丙嗪人工冬眠合劑（1） 鎮(zhèn)痛：（3）麻醉前給藥36鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識* 臨床應(yīng)用 成癮輕，代替嗎啡應(yīng)用于各種劇痛。鎮(zhèn)靜，減不良反應(yīng)2.耐受性與依賴性：弱于嗎啡 1.治療劑量：同嗎啡（眩暈，出汗，口干，惡心，嘔吐，心動過速及體位性低血壓。) 3.急性中毒：昏迷、呼吸抑制，偶

14、可見有中樞興奮癥狀（震顫，肌肉攣縮，反射亢進(jìn)，驚厥） 解救:納洛酮+巴比妥類37鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識不良反應(yīng)2.耐受性與依賴性：弱于嗎啡 1.治療劑量：同藥物嗎啡哌替啶F254060肝代謝嗎啡6葡糖醛酸哌替啶酸去甲哌替啶（中樞興奮）鎮(zhèn)痛11/71/10持續(xù)時間46h24h便秘少產(chǎn)程，臨產(chǎn)前24h不用人工冬眠 （冬眠合劑）嗎啡與哌替啶作用比較38鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識藥物嗎啡哌替啶F254060肝代謝嗎啡6葡糖醛酸哌替啶與嗎啡作用比較表 中樞作用作用 嗎啡 哌替啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快呼吸抑制惡心嘔吐鎮(zhèn)咳瞳孔縮小弱有有無無平滑肌胃腸膽道膀胱括約肌支氣管子宮體位性低血壓對抗催產(chǎn)素 無有 有張力增高 較弱無便秘39鎮(zhèn)痛

15、藥 醫(yī)學(xué)知識哌替啶與嗎啡作用比較表 中樞作用作用 口訣成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。40鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識口訣成癮嗎啡度冷丁，40鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識藥 名 特 點(diǎn)阿法羅定短效鎮(zhèn)痛藥芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥美沙酮口服與注射同樣有效。可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。曲馬朵布桂嗪中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛藥，不抑制呼吸、不產(chǎn)生便秘、不影響心血管功能，可成癮二氫埃托啡我國研制強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，用于嗎啡無效劇痛，精神依賴多見。過量中毒可致呼吸抑制。41鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識藥 名 特 噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）二、阿片受體部分激動藥特點(diǎn)()k-R()-R成癮性小 1. 機(jī)制大劑量興奮心血管HR

16、BP2.作用 兒茶酚胺濃度 鎮(zhèn)痛= 1/3嗎啡 呼吸抑制= 1/2嗎啡各種慢性疼痛非麻醉藥管理范疇42鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識噴他佐辛（pentazocine，鎮(zhèn)痛新）二、阿片受體部分激第3節(jié) 其他類鎮(zhèn)痛藥 1.鎮(zhèn)痛哌替啶，解熱鎮(zhèn)痛藥， 阻斷腦內(nèi)DA-R，對持續(xù)性鈍痛效果較好；可用于痛經(jīng)和分娩止痛。顱壓高的頭痛患者 2.催眠作用失眠性頭痛 3.無成癮性羅通定（rotundine,顱通定） 43鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識第3節(jié) 其他類鎮(zhèn)痛藥 1.鎮(zhèn)痛哌替啶，解熱鎮(zhèn)痛藥， 2第四節(jié) 阿片受體拮抗劑2.本身無明顯的藥理效應(yīng)及毒性。（1）嗎啡中毒者0.4mg 翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用 嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛藥急性中毒解救（2）嗎啡成癮者

17、誘發(fā)戒斷癥狀成癮者診斷納洛酮（naloxone）特點(diǎn)：1.拮抗阿片受體。阻斷嗎啡的作用44鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識第四節(jié) 阿片受體拮抗劑2.本身無明顯的藥理效應(yīng)及毒性。納用藥原則阿司匹林可待因嗎啡哌替啶口服按時個體化輔助藥45鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識用藥原則阿司匹林可待因嗎啡口服45鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識“海洛因嬰兒” 46鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識“海洛因嬰兒” 46鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識1.嗎啡的適應(yīng)證是（ ）A.分娩止痛B.診斷未明的急腹痛C.顱腦外傷止痛D.急性外傷止痛E.腎絞痛D47鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識1.嗎啡的適應(yīng)證是（ ）D47鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識2.哌替啶禁用于（ ） A.人工冬眠 B.分娩止痛 C.顱腦外傷 D.麻醉前給藥 E.心源性哮喘C48鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識2.哌替啶禁用于（ ）C48鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識思考題 嗎啡為什么用于治療心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘? 試述嗎啡的臨床應(yīng)用及其藥理學(xué)基礎(chǔ)？ 哌替啶與嗎啡在作用、應(yīng)用上有何異同？課后討論題: 嗎啡與阿司匹林在鎮(zhèn)痛方面有何異同? 49鎮(zhèn)痛藥 醫(yī)學(xué)知識思考題 嗎啡為什么用于治療心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘毒品危害1.毀滅自己 百年前就有詩曰“剜骨剃髓不用刀，請君夜吸