1、重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標二、研究證據(jù)：足量喂養(yǎng)vs 滋養(yǎng)喂養(yǎng)三、以指南為依據(jù)的喂養(yǎng)方案2重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標2重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南美國重癥醫(yī)學(xué)會美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布1（2017年1月發(fā)布）23近期和重癥營養(yǎng)相關(guān)的三項重要指南2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南美國重癥醫(yī)學(xué)會歐洲重癥醫(yī)學(xué)會國際拯救膿毒癥組織2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（2017年2月發(fā)布）3重癥患者的營養(yǎng)

2、支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南營養(yǎng)篩查與評估能量與蛋白質(zhì)需求早期營養(yǎng)途徑：EN/PN耐受性監(jiān)測營養(yǎng)制劑選擇特殊疾病的營養(yǎng)支持治療（2017年1月發(fā)布）指南概要2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南早期營養(yǎng)途徑（EN/PN）腸內(nèi)營養(yǎng)給予量GRV與幽門后喂養(yǎng)藥理營養(yǎng)素 2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南早期EN對比早期PN早期EN對比延遲EN不同疾病/病理狀態(tài)下早期EN（2017年2月發(fā)布）4重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量（2016年1月發(fā)布）2016（2017年1月發(fā)布）指南概要

3、（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南24-48小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)1（2017年1月發(fā)布）23近期三項重要指南：更加推薦早期EN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南24-48小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南24-48小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2017年2月發(fā)布）5重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近2016美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN；對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需

4、要PN治療7天以上時才給予PN;123歐、美指南達成一致：PN要晚給！反對早期PN、或早期聯(lián)合PN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受EN情況下，反對早期單獨PN或者早期聯(lián)合PN。如果不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)。2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南對于成人危重癥患者，建議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN 。6重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量2016123歐、美指南達成一致：PN要晚給！2016201歐美指南達成一致：PN要晚給！G1G2G3 對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-20023或NUTRIC

5、評分5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。 根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-20025或NUTRIC評分 6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。 無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。2016美國成人重癥營養(yǎng)指南 根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，否則PN不應(yīng)

6、在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。O5O57重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量歐美指南達成一致：PN要晚給！G1G2G3 對于低營養(yǎng)熱卡需要量A3a 如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定 (間接測熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。A3b 根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM & ASPEN聯(lián)合發(fā)布）也可采用呼吸機VCO2（二氧化碳產(chǎn)量） 法：VCO2*8.19 = TEE （kcal/天）8重癥患者

7、的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量熱卡需要量A3a 如果有條件且不影響測量準確性的因素時增加補充量可達2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30 g每升滲液丟失量額外補充重癥患者燒傷患者血液透析或者CRRT 蛋白需要量腹腔開放患者2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM & ASPEN聯(lián)合發(fā)布）9重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量增加補充量1.5-2.01.2-2.0按照重癥患者燒傷患者血高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在2448小時內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標量，同時注意監(jiān)測再

8、喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應(yīng)努力爭取于4872小時內(nèi)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供80%蛋白質(zhì)與能量目標量。C3足量喂養(yǎng):爭取48-72小時EN達到80%目標量2016美國重癥營養(yǎng)指南Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goa

9、ls be reached in these patients?10重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002 5 或不考慮IL-通過EN給予接近目標量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局Critical Care2014,18:R2911重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量通過EN給予接近目標量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局CriP = 0.01280-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人：入住ICU最初4天，累積能量供給接近80-90%目標組病死率最低Weijs P. Early high protein intake is associated wit

10、h low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701研究設(shè)計：前瞻性觀察性研究：1、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者、入住ICU24小時內(nèi)啟動EN;2、如果患者可以使用EN, 即使EN不達標，一周內(nèi)不給SPN;3、僅對EN絕對禁忌癥者，早期給予PN;4、熱量目標值：以實際測得的REE為基礎(chǔ)，根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整；12重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量P = 0.01280-

11、90%最佳726例非膿毒癥ICU病人 非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降 膿毒癥患者： 蛋白攝入增加，病死率無顯著下降130.8 g/kg天1.2 g/kg天P = 0.008P = 0.047膿毒癥Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701重癥患者

12、的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量 非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降 膿毒癥患者重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量培訓(xùn)課件納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者 分成低熱卡喂養(yǎng) (熱卡需要量的40-60% ) 和標準腸內(nèi)營養(yǎng) (70-100%) 兩組使用蛋白補充劑，維持14天相同的蛋白質(zhì)攝入 90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標準熱卡喂養(yǎng)的對照研究15重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者 Arabi et 平均年齡

13、50歲、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first16重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量平均年齡50歲、平均BMI 29、MICU患者居多ArabiWhen to delay EN? How much calories?How much proteins?Timing of protein and calorie intakeHow to reach the targets?Conclusions蛋白Arabi et al. New Engl J Med 2015兩組之間：僅存在熱量差異， 蛋

14、白質(zhì)供給無差異額外給予蛋白質(zhì)補充劑，保持兩組之間蛋白供給量一致熱卡17重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量When to delay EN? 蛋白Arabi et a結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點： 90天病死率無差異（P = 0.58） 低喂養(yǎng)組 ： 27.2% 標準喂養(yǎng)組：28.9% 低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first18重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點：Arabi et al對該研究的評論（

15、刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）19評論:虛假多中心：70% 病人來自于同一個中心未使用間接測熱法多數(shù)為內(nèi)科病人年輕病人 (平均年齡 51)營養(yǎng)狀態(tài)良好 (BMI 29)未研究長期功能性預(yù)后指南推薦每日熱量攝入25-30 kcal/kg 允許性低喂養(yǎng)組11 kcal/kg 天全量喂養(yǎng)組16 kcal/kg 天指南推薦每日蛋白攝入 1.2-2.0 g/kg 允許性低喂養(yǎng)組0.7 g/kg 天全量喂養(yǎng)組0.7 g/kg 天無法將允許性低喂養(yǎng)的概念推廣至高危病人 兩組都是低熱量喂養(yǎng)（未達目標）兩組都是低蛋白質(zhì)攝入（未達目標）Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015重癥

16、患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量對該研究的評論（刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）19評論:指南推薦研究作者時間年份病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險間接測熱平均每日熱量(kcal)平均每日蛋白質(zhì) (g/天)滋養(yǎng) vs.全量滋養(yǎng) vs. 全量平均估測營養(yǎng)評分是/否滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi I2011120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice2012508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.66.5/27.

17、16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles201541/4232.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836Arabi II2015448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低風(fēng)險Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究薈萃分析：僅在高BMI低風(fēng)險病人中進行了研究，不能將結(jié)果任意外推20重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量研究時間病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險間接測熱平均每日熱量(kcal)21研究者時間感染病死

18、率其它預(yù)后滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi I2011Sepsis 發(fā)生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%; (P=0.04).Rice2012菌血癥: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)無機械通氣天數(shù)(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros2014感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)

19、Charles2015感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II2015感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91臨床結(jié)局總體無明顯差別，僅有: 1 項研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高 1 項研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量21研究者時間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎: NO！現(xiàn)有研究：未顯示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)的優(yōu)勢未在高風(fēng)

20、險病人中進行驗證如果想嘗試，僅用于最初72小時內(nèi)有時對于低營養(yǎng)風(fēng)險的病人進行低熱卡喂養(yǎng)是可以接受的22This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎: NO！22This content ma滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達到80%目標量C2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機械通氣時間 72小時的患者，推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。N4 根據(jù)專家共識，我們建議在全身

21、性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超過500 kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達到80%目標量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。2016美國重癥營養(yǎng)指南對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量或者早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)；2017歐洲重癥醫(yī)學(xué)會早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南2016美國重癥營養(yǎng)指南23重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達到80%目標量C2 急性呼吸窘蛋白目標：1.2-2.0g/kg/d熱量目標：25-30kcal/kg/d耐受較好，足量喂養(yǎng)耐受較差，滋養(yǎng)

22、喂養(yǎng)2-3天達到80%目標量5-7天達到80%目標量入住ICU24-48小時內(nèi)，啟動EN以指南為依據(jù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)方案24重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量蛋白目標：1.2-2.0g/kg/d耐受較好，足量喂養(yǎng)耐受較2016美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN；對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需要PN治療7天以上時才給予PN;123何時啟動腸外營養(yǎng)？三大指南均建議延遲PN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受EN情況下，反對早期單獨PN或者早期聯(lián)

23、合PN。如果不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)。2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南對于成人危重癥患者，建議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN 。25重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量2016123何時啟動腸外營養(yǎng)？三大指南均建議延遲PN201何時給予PNG1G2G3解讀 對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-20023或NUTRIC評分5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。 根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-20025或NUTRIC評分 6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。 無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在開始E