1、重癥感染治療（嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療 ）重癥感染治療1重癥感染治療（嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療 ）重癥感染治療1膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應的表現(xiàn)。美國每年約有75.1萬例嚴重膿毒癥(severe sepsis)患者，全球估計每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預計到2020年美國將發(fā)生100萬例膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70% ,歐洲和美國每年死亡分別達13.5

2、萬和21.5萬例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)。患者治療耗資巨大，占ICU消費的40%重癥感染治療2膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、膿毒癥相關概念嚴重感染是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克(septic shock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變膿毒癥休克盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓90mmHg或平均動脈壓40mmHg或低于正常年齡組

3、收縮壓2標準差重癥感染治療3膿毒癥相關概念嚴重感染是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM(美國胸科醫(yī)生協(xié)會(ACCP),美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會(SCCM)2001年12月，在美國華盛頓召開由美國危重病學會、歐洲加強治療學會、美國胸科醫(yī)師學會、美國胸科學會和外科感染學會等五個歐美學術團體組織的“國際膿毒癥定義會議”， 會議對膿毒癥相關定義的重新認識與評價，制訂了膿毒癥的診斷標準。重癥感染治療4膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM重癥感染治療膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM 膿毒癥（sepsis） 嚴重膿毒癥 （severe

4、 sepsis） 膿毒癥性休克（septic shock）重癥感染治療5膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM重癥感染治療膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCMSIRS的概念有用，1991年標準缺乏特異性過于敏感sepsis相關定義不能精確的反應機體對感染反應的分層與預后提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的 反應機體對感染的臨床反應根據對機體免疫反應和生化學特征的研究，制定了分階段系統(tǒng)重癥感染治療6膿毒癥診斷2001年華盛頓會議ACCP/SCCM重癥感染治療膿毒癥診斷常規(guī)診斷標準一般指標：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數(shù)改變炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素

5、原增高流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等重癥感染治療7膿毒癥診斷常規(guī)診斷標準重癥感染治療7膿毒癥診斷國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準（2001） 明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指標(感染參數(shù))發(fā)熱(中心體溫38.3C) 低溫(中心體溫36.0C) 心率90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍 2個標準差 氣促30次/min 意識改變 明顯水腫或液體正平衡(20ml/kg超過24h) 高糖血癥(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)無

6、病史重癥感染治療8膿毒癥診斷國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準（2001）膿毒癥診斷國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準（2001）炎癥反應參數(shù)： 白細胞增多癥(白細胞計數(shù)12109/L) 白細胞減少癥(白細胞計數(shù)4109L) 白細胞計數(shù)正常、但不成熟白細胞10 % 血漿C反應蛋白正常值2個標準差 前降鈣素正常值2個標準差重癥感染治療9膿毒癥診斷國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準（2001）膿毒癥診斷國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準（2001）血流動力學參數(shù)： 低血壓: 收縮壓 90mmHg ，平均動脈壓（MAP ）24h)； 呈序貫性器官受累； 機體原有器官功能基本正常； 功

7、能損害是可逆的； 發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。重癥感染治療14膿毒癥診斷MODS診斷要點重癥感染治療14膿毒癥診斷MODS診斷需要排除的因素多病因慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 不是多個器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起 的肺性腦病重癥感染治療15膿毒癥診斷MODS診斷需要排除的因素重癥感染治療15膿毒癥診斷臨床血清學一般指標：血生化、肝功能、血糖、血乳酸前降鈣素（PCT2.0ng/mL）、C反應蛋白（CRP）、蛋白C（PC）、活化反應蛋白C （APC）血清腎上腺髓質素（AMD0.4nmol/L）血清

8、B型鈉尿肽(BNP650pg/mL) 有臨床意義，但尚無特異性指標重癥感染治療16膿毒癥診斷臨床血清學重癥感染治療16膿毒癥診斷臨床病原學主要是G+ 球菌約為52.1%葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌常見部位為呼吸道、泌尿道（細菌檢出率30%）PCR、細菌培養(yǎng) 重癥感染治療17膿毒癥診斷臨床病原學重癥感染治療17巴塞羅那宣言2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上，由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動(surviving sepsis campaign, SSC)倡議，同時發(fā)表了著名的巴

9、塞羅那宣言重癥感染治療18巴塞羅那宣言2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病分階段目標第一階段呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。第二階段 制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南2004年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南第三階段將致力于治療指南的臨床應用和療效評估，以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。重癥感染治療19分階段目標第一階段重癥感染治療192008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥

10、的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南。指南代表了拯救膿毒癥運動的第二階段，即進一步改善患者預后及對膿毒癥進行再認識。 聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據的質量和推薦力度，以更新該指南文件。重癥感染治療202008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 2004年，全GRADE系統(tǒng) 1(強力推薦:做或不做) 2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D(病例總結或專家意見,低質量研究) 重癥感染治療21GR

11、ADE系統(tǒng) 1(強力推薦:做或不做) 重癥感染治療21第一部分嚴重膿毒癥的治療重癥感染治療22第一部分嚴重膿毒癥的治療重癥感染治療22A.初期復蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L復蘇的最初6小時目標（1C） 中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；平均動脈壓（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）65% 重癥感染治療23A.初期復蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血A.初期復蘇嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中，盡管CVP已達到目標，但對應的ScvO

12、2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20g/（kgmin）來達到目標（2C）。重癥感染治療24A.初期復蘇嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中，盡B 診斷 抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。盡快實行影像學檢查以早期確定潛在的感染（1C)重癥感染治療25B 診斷 抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經皮穿刺C.抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克

13、(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)2a.推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B) 2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1C)。重癥感染治療26C.抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中

14、性粒細胞減少癥患者進行經驗性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。3. 推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1D)。重癥感染治療27C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿D 感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內完成(1D)。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制

15、的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制(1C)。重癥感染治療28D 感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎D 感染源控制2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。 3. 在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具(1C)。重癥感染治療29D 感染源控制2. 建議對確定

16、為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。 d.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。重癥感染治療30E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目E.液體療法3a、推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液

17、直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。3b、對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療（1D）。重癥感染治療31E.液體療法3a、推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力F 血管加壓類藥物 1、推薦將MAP保持在65mmHg（1C）。 在低血容量沒有得到糾正時，就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。另外，在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2、推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建

18、立中心靜脈通路后應盡快給藥）（1C）。3a、不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（2C）。重癥感染治療32F 血管加壓類藥物 1、推薦將MAP保持在65mmHg（1F 血管加壓類藥物3b、如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（2B）。 4、推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）。 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功能。 5、推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（1D）。在休克時，動脈導管測血壓更準確，數(shù)

19、據可重復分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據有助于人們根據血壓情況制定下一步治療方案。重癥感染治療33F 血管加壓類藥物3b、如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，G 正性肌力藥物 1、在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。 2、反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。 重癥感染治療34G 正性肌力藥物 1、在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示G 正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴

20、胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標MAP和心輸出量。兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平。 重癥感染治療35G 正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估H 糖皮質激素1、對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。 2、對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。 3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。 4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮

21、質激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。 重癥感染治療36H 糖皮質激素1、對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅H 糖皮質激素5、當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療（2D） 6、針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素量不大于氫化可的松300mg當量（1A） 7、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）。 重癥感染治療37H 糖皮質激素5、當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質I 重組人類活化

22、蛋白C（rhAPC） 1、對膿毒癥導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險（大多數(shù)APACHE或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療（2B，30天內手術患者為2C）。2、對嚴重膿毒癥、低死亡危險（大多數(shù)APACHE20或單個器官衰竭）的成年患者，推薦不接受rhAPC治療（1A）。 重癥感染治療38I 重組人類活化蛋白C（rhAPC） 1、對膿毒癥導致器官功J 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B） 2、不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接

23、受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用（1B）。3、在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常（2D）。 重癥感染治療39J 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/LJ 血液制品使用4、在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗凝血酶（1B）。 5、嚴重膿毒癥患者，當血小板計數(shù)5000/mm3（5109/L）。無論是否有出血，都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000-30000/mm3（5-30109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應50000/mm3（50109/L）（2D）。 重癥感

24、染治療40J 血液制品使用4、在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗第二部分嚴重膿毒癥支持治療重癥感染治療41第二部分嚴重膿毒癥支持治療重癥感染治療41A 機械通氣 1、對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml/kg（1B）。 2、推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設置為30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性（1C）。 最終建議為：ALI/ARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時潮氣量應設置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/k

25、g時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。 重癥感染治療42A 機械通氣 1、對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸A 機械通氣3、為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”（1C）。 未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥，而對高顱內壓患者應禁止使用。 4、推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）。 、在有經驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風險，應考慮使其采取俯臥位（2C）。 重癥感染治

26、療43A 機械通氣3、為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARA 機械通氣6a、如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎（VAP）（1B） 6b、建議床頭抬高30-45度（2C）7、僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效）、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持氣管插管閾值（2B）。 重癥感染治療44A 機械通氣6a、如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以A 機械通氣8、推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃，為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能

27、力，患者還須滿足以下條件：可喚醒，血流動力學穩(wěn)定（不用升壓藥），沒有新的潛在嚴重疾患，只需低通氣量和低PEEP，面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（CPAP，5cmH2O）或T管進行自主呼吸試驗（1A）。 9、推薦對ALI/ARDS患者，不把肺動脈導管應用作為常規(guī)（1A） 10、對已有ALI且無組織低灌注證據的患者，推薦保守補液策略，以減少機械通氣和住ICU天數(shù)（1C）。重癥感染治療45A 機械通氣8、推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃，為機械通氣患者施B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經肌肉阻斷1、機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，應進行麻醉記錄并制定麻醉目標（1B） 2、如果機械通氣

28、患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點滴藥物（1B）。 3、鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥患者避免應用神經肌肉阻滯劑（NMBA）。如果必須應用，應間斷推注，或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度（1B）。 無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時，不建議應用NBMA。 重癥感染治療46B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經肌肉阻斷1、機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，C 血糖控制 1、對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（1B）。 2、建議使用有效方案調整胰島素劑量，使血糖控制在1

29、50 mg/dl（8.3mmol/L）以下（2C）。 3、推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次（1C）。4、用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應謹慎處理，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低（1B）。 重癥感染治療47C 血糖控制 1、對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高D 腎臟替代治療 1、對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）。 2、對血流動力學不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡（2D）。 兩項薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替

30、代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。 兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標。 目前證據不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。 重癥感染治療48D 腎臟替代治療 1、對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持E 碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用（1B）。 沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷

31、、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 重癥感染治療49E 碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患F 預防深靜脈血栓形成 1、對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）預防深靜脈血栓（DVT），除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等（1A）。2、對有肝素禁忌證者，推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD），除非有禁忌證（1A）。 3、對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DV

32、T史、創(chuàng)傷或整形外科手術者，建議聯(lián)合藥物和機械預防，除非有禁忌證或無法實施（2C）。 4、鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢，因此對非常高危的患者，建議使用LMWH而非UFH（2C）。 重癥感染治療50F 預防深靜脈血栓形成 1、對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普G 預防應激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或質子泵抑制劑（PPI）（1B）預防應激性潰瘍導致的上消化道出血，但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。 針對一般ICU患者的研究證實了預防應激性潰瘍的益處，而其中20%-25%的患者合并膿毒癥。另外，在應激性潰瘍預防中獲益的幾類患者（凝血功能障礙、機械通氣、低

33、血壓）常合并嚴重膿毒癥和膿毒性休克。 重癥感染治療51G 預防應激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1H 選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化（SDD）問題分歧較大，贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經驗顯示，預防性使用SDD（腸內非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素）可減少感染（主要是肺炎），降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率，而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示，SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內（二級）感染，并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預防VAP，因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。盡管包括腸內萬古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 重癥感染治療52H 選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化（SDD）問題分歧較I 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃，包括可能的轉歸與現(xiàn)實的治療目標（1D）。 重癥感染治療53I 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃，包括關鍵性建議膿毒癥患者在診斷后的最初6小時早期目標性復蘇（1C）應迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時內使用廣譜抗生