1、預防和控制抗菌藥物不良反應臨床常見的抗菌藥物主要不良反應分類1、毒性反應2、變態(tài)反應3、二重感染4、其他抗菌藥物不良反應及其預防1預防和控制抗菌藥物不良反應臨床常見的抗菌藥物主要不良反應分類藥物不良反應類別（一）毒性反應：指藥物引起機體的生理生化機能異常和組織結(jié)構(gòu)的病理改變急性中毒：用藥后馬上出現(xiàn)慢性中毒：長時間積蓄后慢性發(fā)生原因：藥物劑量過大、病人耐受性差（積蓄中毒），嚴重性隨藥物的劑量加大而增強主要防治措施：劑量控制、調(diào)節(jié)用藥時間間隔和個體化用藥抗菌藥物不良反應及其預防2藥物不良反應類別（一）毒性反應：指藥物引起機體的生理生化機能藥物不良反應類別（二）副作用：藥物在治療劑量所引起的與防治目

2、的無關(guān)的有害作用大多數(shù)藥物同時具有幾種藥理作用，但用于治療作用的往往只是其中的一、兩種副作用一般較毒性反應危害小主要防治措施：調(diào)整劑量或合并用藥抗菌藥物不良反應及其預防3藥物不良反應類別（二）副作用：藥物在治療劑量所引起的與防治目藥物不良反應類別（三）繼發(fā)性反應：是繼發(fā)于治療作用后的不良后果，也稱為治療矛盾結(jié)核病治療赫氏反應（表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部陰影增多等）抗菌素治療菌群失調(diào)、霉菌感染抗菌藥物不良反應及其預防4藥物不良反應類別（三）繼發(fā)性反應：是繼發(fā)于治療作用后的不良后藥物不良反應類別（四）過敏反應：有些藥物有抗原或半抗原性，可引起過敏反應或變態(tài)反應過敏反應的發(fā)生率低，但可以致命：SM、RFP過敏

3、反應因類型不同表現(xiàn)不一過敏反應有共同特點抗菌藥物不良反應及其預防5藥物不良反應類別（四）過敏反應：有些藥物有抗原或半抗原性，可藥物不良反應類別（五）特異質(zhì)反應：用藥后發(fā)生與藥物作用完全無關(guān)的反應，是一種特異質(zhì)反應與個體生化機制有關(guān)，往往是由遺傳性酶缺乏所致：肝內(nèi)缺乏乙酰化酶（慢代謝型），使異煙肼在體內(nèi)滅活延遲，易發(fā)生毒性反應。抗菌藥物不良反應及其預防6藥物不良反應類別（五）特異質(zhì)反應：用藥后發(fā)生與藥物作用完全無藥物不良反應類別（六）其他少見反應：致畸作用：反應停可引起先天性畸形，利福平類藥物被認為影響胎兒發(fā)育，致畸作用一般在3個月內(nèi)易發(fā)生致癌作用：氯酶素依賴性、成癮性：激素、嗎啡等抗菌藥物不良

4、反應及其預防7藥物不良反應類別（六）其他少見反應：抗菌藥物不良反應及其預防1、毒性反應腎臟 氨基糖苷類 多粘菌素類 二性霉素B 萬古霉素及去甲萬古霉素 頭胞菌素類 青霉素類 四環(huán)素類 磺胺藥 利福平等腎毒性的觀察最早的表現(xiàn)為蛋白尿和管型尿，pH改變（低至高）、再出現(xiàn)腎功能的損害。除間質(zhì)性腎炎外，均與劑量和療程有關(guān)。一般于用藥后36 日出現(xiàn)，停藥后5 日內(nèi)逐漸恢復或消失。抗菌藥物不良反應及其預防81、毒性反應腎臟 氨基糖苷類 多粘菌素類 二性霉素B 腎毒性發(fā)生機制氨基糖苷類 與刷邊緣結(jié)合，局部濃度高，損傷腎小管，腎小管急性壞死。頭孢類中一代頭孢頭孢噻吩和頭孢唑酮具腎毒性，與具有腎毒性藥物合用時注

5、意。青霉素類中甲氧西林間質(zhì)性腎病，氨芐西林和阿莫西林偶為之。二性霉素B，發(fā)生率高，多種機制。磺胺藥結(jié)晶。利福平間質(zhì)性腎炎，常有流感樣綜合征。抗菌藥物不良反應及其預防9腎毒性發(fā)生機制氨基糖苷類 與刷邊緣結(jié)合，局部濃度高，損傷腎小腎功能不良病人抗菌藥物的使用 腎功能減退程度 C cr Bcr BUN正常 1.503-2.004 53-106 2.5-6.4輕度 0.853-1.336 133-177 7.1-12.5中度 0.167-0.835 177-442 12.5-21.4 重度 0.167下 442上 21.4 上Ccr內(nèi)生肌酐清除率=（140- 年齡）X標準體重/ BcrX72抗菌藥物不

6、良反應及其預防10腎功能不良病人抗菌藥物的使用 腎功能減退程度抗腎功能不良病人抗菌藥物的使用不宜使用 四環(huán)素 呋喃妥因可選用，中等減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 先5 先4 先6 頭胞孟多 西丁 呋辛 他啶 唑肟 匹肟 拉氧頭胞 亞胺培南 TMP 氧氟沙星避免使用或TDM 慶 妥 奈 阿 卡 鏈 萬 壁 5- 氟胞嘧啶可用或略減 紅霉素 利福平 多烯環(huán)素AMP AMO PIP P12 美洛西林 氯霉素 甲硝唑 酮康唑 INH EMB 頭胞哌酮 曲松 噻肟抗菌藥物不良反應及其預防11腎功能不良病人抗菌藥物的使用不宜使用 四環(huán)素 呋喃妥因抗菌藥氨基糖苷類抗生素耳毒性機制內(nèi)耳濃度高，影響能量代謝與

7、鈉- 鉀轉(zhuǎn)運，損害毛細胞。早可逆，晚不可逆。損害部位（% ）與亞臨床型損害 前庭 卡4.7 鏈3.6 西2.9 慶1.2 妥0.4耳蝸 卡1.6 阿1.5 西1.4 慶0.5 妥0.5 易發(fā)因素 氨基糖苷類應用史、男性 、利尿劑、與萬古霉素合用、大劑量、長療程、老年人，腎功能損害等。預防與觀察抗菌藥物不良反應及其預防12氨基糖苷類抗生素耳毒性機制內(nèi)耳濃度高，影響能量代謝與鈉-氨基糖苷類抗生素腎毒性損害部位近曲小管上皮細胞臨床表現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞，尿量多不減少。BUN Bcr 增高。尿毒癥。尿液變化常發(fā)生在用藥后4-6天，多為可逆的。妥布霉素腎毒性較低。肝病時腎毒性增加，RAA系統(tǒng)增加。局部

8、用藥可形成腎毒性。原有腎功能減退不是加重腎損害的重要因素。預防與觀察抗菌藥物不良反應及其預防13氨基糖苷類抗生素腎毒性損害部位近曲小管上皮細胞抗菌藥物不氨基糖苷類抗生素腎毒性 增加腎毒性 減少腎毒性病人 老齡 以往腎損害 年輕 正常腎 脫水 低血壓 正常血壓 肝損害 肝功能正常AG 近期AG治療 無近期AG治療 大劑量、一日多次 減少劑量、一日一次 3 天以上，藥物差異（慶） 3 天內(nèi)（妥）聯(lián)用 萬、AMB、FUROSEMIDE 廣譜青霉素 克林、哌拉、磷甲酸 靜脈造影劑抗菌藥物不良反應及其預防14氨基糖苷類抗生素腎毒性 增加腎毒性 1、毒性反應肝臟中毒過敏對代謝酶的影響優(yōu)先使用（正常劑量）青

9、霉素 頭胞唑林 頭胞他啶 亞胺培南 喹諾酮類 多烯環(huán)素 甲硝唑 呋喃類 萬古霉素慎用或減量使用 苯唑西林 哌拉西林 阿洛西林 頭胞噻肟 頭胞哌酮 林可霉素 克林霉素 紅霉素 5- 氟胞嘧啶避免使用 紅霉素酯化物 利福平 雷米封氯霉素 咪糠唑酮康唑二性霉素B 四環(huán)素土霉素磺胺類抗菌藥物不良反應及其預防151、毒性反應肝臟抗菌藥物不良反應及其預防15神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 青霉素腦病 亞胺培南及 氟喹諾酮類（藥物在CNS 中濃度過高，腦中GABA 與其受體結(jié)合受阻）驚厥腦室給藥青霉素類氨基糖苷類 二性霉素B可引起頭痛、嘔吐、頸抗，發(fā)熱，尿頻，感覺過敏。第8 對腦神經(jīng)聽力（內(nèi)耳濃度過高，柯蒂氏器受損，

10、早期為可逆性，毛細胞消失后不能復生，則為永久性損害）與前庭損害（周圍迷路感覺上皮損害） 需注意合用耳毒性藥物或原有耳腎損害或不易觀察時。N-M 接頭大劑量氨基糖苷類靜脈注射、麻醉病人腹腔使用、胸腔使用。搶救用新斯的明靜脈滴注。周圍神經(jīng)精神癥狀 氯霉素 痢特靈等抗菌藥物不良反應及其預防16神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 青霉素腦病 亞胺培南及 氟喹諾酮類（1、毒性反應血液系統(tǒng) WBC減少 再障 溶血 出血胃腸道 惡心 嘔吐局部 疼痛 靜脈炎其他抗菌藥物不良反應及其預防171、毒性反應血液系統(tǒng) WBC減少 再障 溶血 出血抗菌藥物1、毒性反應預防與治療1、個體給藥，了解病情與病史，了解藥物的不良反應2、謹慎

11、用藥3、密切觀察抗菌藥物不良反應及其預防181、毒性反應預防與治療抗菌藥物不良反應及其預防182、變態(tài)反應過敏性休克 青霉素藥物熱 內(nèi)酰胺類皮疹血清病樣反應血管神經(jīng)性水腫E 細胞增多接觸性皮炎感光反應 喹諾酮類其他抗菌藥物不良反應及其預防192、變態(tài)反應過敏性休克 青霉素抗菌藥物不良反應及其預防1過敏反應：有些藥物有抗原或半抗原性，可引起過敏反應或變態(tài)反應過敏反應的發(fā)生率低，但可以致命：SM、RFP過敏反應因類型不同表現(xiàn)不一過敏反應有共同特點有致敏過程，即再次接觸時才能發(fā)生血液內(nèi)有抗體（致敏因子），皮試陽性癥狀符合過敏反應的特點：發(fā)熱、皮疹、過敏性休克等與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系較小抗菌藥物不良反應

12、及其預防20過敏反應：有些藥物有抗原或半抗原性，可引起過敏反應或變態(tài)反應3、二重感染定義抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新感染正常微生態(tài)平衡主要病原體 革藍陰性菌、 真菌、葡萄球菌（如金葡菌）等抗菌藥物不良反應及其預防213、二重感染抗菌藥物不良反應及其預防213、二重感染口腔感染腸炎或肛周炎偽膜性腸炎菌群交替性腸炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染敗血癥二重感染的特點：隱蔽性、復雜性、麻痹性、誤導性、難治性。抗菌藥物不良反應及其預防223、二重感染口腔感染抗菌藥物不良反應及其預防223、二重感染偽膜性腸炎治療1. 停用現(xiàn)用抗菌藥物，或改用窄譜且主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物，注射給藥最好。2. 甲硝唑400mg

13、，日3-4次X7-10d , 3. 或萬古霉素或去甲萬古霉素 1.5-2.0/d x 7-10d, 3-4次。4. 糾正水、電解質(zhì)紊亂，對癥治療。抗菌藥物不良反應及其預防233、二重感染偽膜性腸炎治療抗菌藥物不良反應及其預防233、二重感染菌群交替性腸炎病原體 金葡菌、難辨梭菌、變形桿菌、白色念珠菌等金葡菌腸炎 急性腸炎/涂片革藍陽性球菌/培養(yǎng)金葡菌早發(fā)現(xiàn)、早治療，苯唑西林/ 氯唑西林/ 利福平/萬古霉素。抗菌藥物不良反應及其預防243、二重感染菌群交替性腸炎抗菌藥物不良反應及其預防24主要抗結(jié)核藥物的不良反應（一）異煙肼（INH ）肝損害末梢神經(jīng)炎、頭暈、失眠、精神癥狀、抽搐皮膚過敏、溶血性貧血、再障、粒細胞缺乏內(nèi)分泌失調(diào)抗菌藥物不良反應及其預防25主要抗結(jié)核藥物的不良反應（一）異煙肼（INH ）抗菌藥物不良主要抗結(jié)核藥物的不良反應（二）利福平（RFP ）肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝大、黃疸胃腸反應：惡心、嘔吐、厭食、腹痛過敏反應：發(fā)熱、皮疹、溶血性貧血、休克抗菌藥物不良反應及其預防26主要抗結(jié)核藥物的不良反應抗菌藥物不良反應及其預防26主要抗結(jié)核藥物的不良反應（三）乙胺丁醇（EMB）球后神經(jīng)炎、視力障礙、視野縮小、紅綠色辨別力差偶見皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝損害周圍神經(jīng)炎消化道反應抗菌藥物不良反應及其預防27主要抗結(jié)核藥物的不良反應（三）乙胺丁醇（EMB）抗菌藥物不良主要