1、支氣管哮喘1編輯版ppt支氣管哮喘1編輯版ppt 支氣管哮喘 是一種什么樣的疾病？What is the asthma?2編輯版ppt 支氣管哮喘What is the as支氣管哮喘定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查和其它檢查診斷診斷標準臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷并發(fā)癥治療3編輯版ppt支氣管哮喘定義3編輯版ppt學(xué)習要求了解支氣管哮喘的病因、誘因熟悉支氣管哮喘的發(fā)病機制掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標準、治療用藥熟悉支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別4編輯版ppt學(xué)習要求了解支氣管哮喘的病因、誘因4編輯版ppt支氣管哮喘定義定義是：由許多細胞(肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等)及

2、細胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 5編輯版ppt支氣管哮喘定義定義是：由許多細胞(肥大細胞、嗜酸性粒細胞哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作6編輯版ppt哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療6編輯版ppt哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素

3、為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療7編輯版ppt哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非 室內(nèi)環(huán)境污染 吸煙影響 工業(yè)污染等 哮喘發(fā)病率上升原因8編輯版ppt 室內(nèi)環(huán)境污染哮喘發(fā)病率上升原因8編輯版ppt 新西蘭:11% 歐洲:13.5% 太平洋島嶼：65% 中國:1%-4%普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國估計有哮喘患者約3000萬全球保守估計至少有哮喘患者3億以上全球哮喘患病率9編輯版ppt 新西蘭:11% 歐洲:13.5% 太平洋島嶼：6 病因與機制患哮喘的偏是我？10編輯版ppt 病因與機制患哮喘的偏是

4、我？10編輯版ppt 哮喘易感人群病因（etiology）+遺傳因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機機11編輯版ppt 哮喘易感人群病因（etiology）+遺傳因素環(huán)境因素每次環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、細菌、寄生蟲等； 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運動。病因12編輯版ppt環(huán)境因素病因12編輯版ppt常見誘發(fā)因素13編輯版ppt常見誘發(fā)因素13編輯版ppt病因遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。多基因遺傳14編輯版ppt病因14編輯版ppt免疫學(xué)機制 (IgE-mediated

5、allergy)氣道炎癥 (chronic inflammation)氣道高反應(yīng)性(bronchial hyper-responsiveness)神經(jīng)機制 (neuromechanism) 發(fā)病機制(pathogenesis)15編輯版ppt免疫學(xué)機制 (IgE-mediated allergy)發(fā)病抗原(初次)B淋巴細胞IgE+FcR1炎癥介質(zhì)（組胺、白三烯等） 平滑肌收縮、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎癥細胞浸潤哮喘發(fā)作（一）變態(tài)反應(yīng)(機理之一)抗原(再次)T淋巴細胞（Th2）（IgA）（MC、嗜堿性細胞）16編輯版ppt抗原(初次)B淋巴細胞IgE+FcR1炎癥介質(zhì)（組胺、白（二）氣道

6、炎癥(機理之二) 慢性氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)）（EOS、MC、T-C相互作用）炎癥介質(zhì)、細胞因子氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、黏液分泌增加、血管滲出增多、炎癥加重 哮喘發(fā)作(LAR)17編輯版ppt（二）氣道炎癥(機理之二) 慢性氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)）發(fā)病機理 （三、四）（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）： 各種刺激因子 氣道炎癥 氣道收縮反應(yīng) AHR 癥狀性哮喘。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神經(jīng)機制：哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 -腎上腺素受體功能低下+迷走神經(jīng)張力亢進+腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增加 NO/P物質(zhì)、神經(jīng)激肽失衡 支氣管平滑肌收縮 癥狀性哮喘。18編輯版ppt發(fā)病機理 （三、四）（三）氣

7、道高反應(yīng)性（AHR）：18編輯版炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子氣道炎癥中炎癥細胞、炎癥介質(zhì)及細胞因子的相互作用19編輯版ppt炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子氣道炎癥中炎氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細胞）氣道高反應(yīng)性氣道狹窄的機制20編輯版ppt氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄的機制20編輯版ppt氣道狹窄哮喘臨床癥狀 的最主要病理基礎(chǔ)平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺實質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期（輕度）中度晚期（重度） 21編輯版ppt氣哮喘臨床癥狀 平滑肌收縮可逆早期（輕度）21編輯版ppt 環(huán)

8、境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖22編輯版ppt 環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用病理 (pathology) 過度充氣 氣道壁炎細胞浸潤 支氣管平滑肌痙攣 粘膜充血水腫 杯狀細胞增生， 分泌物潴留23編輯版ppt病理 (pathology) 過度充氣23編輯版ppt一、癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可有先兆 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解

9、后如同常人。出現(xiàn)大汗淋漓、發(fā)紺、焦慮甚至嗜睡和意識障礙時，哮喘嚴重，須搶救。 臨床表現(xiàn)24編輯版ppt一、癥狀臨床表現(xiàn)24編輯版ppt臨床表現(xiàn)二、體征1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時，患者胸廓脹滿，呼吸幅度小；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、等表現(xiàn)5.長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音25編輯版ppt臨床表現(xiàn)二、體征25編輯版ppt兩肺聞及廣泛哮鳴音體征(physical signs)26編輯版ppt兩肺聞及廣泛哮鳴音體征(physical signs)26發(fā)病特征發(fā)作性 -遇

10、誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重時間節(jié)律性 -常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性 -常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重可逆性 -平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期27編輯版ppt發(fā)病特征27編輯版ppt實驗室檢查和其他檢查一、血液常規(guī)檢查 發(fā)作時嗜酸性粒細胞可增高，一般為0.5-0.8109/L。如并發(fā)感染時白細胞數(shù)增高。二、痰液檢查 可見較多嗜酸細胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。28編輯版ppt實驗室檢查和其他檢查一、血液常規(guī)檢查28編輯版ppt實驗室檢查和其他檢查三、血清總IgE和特異性IgE測定 缺點：不能明確是那種過敏原四、過

11、敏原皮膚試驗用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗，可幫助確定過敏原。29編輯版ppt實驗室檢查和其他檢查三、血清總IgE和特異性IgE測五、呼吸功能測定 (pulmonary function tests ) 通氣功能測定 -阻塞性通氣功能障礙， FVC、FEV1、FEV1/FVC% 支氣管激發(fā)試驗（+）-高反應(yīng)性 -組胺吸入，F(xiàn)EV1下降20% 支氣管舒張試驗（+）-可逆性 -吸入支氣管舒張劑后FEV1改善15(或 200m)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。 30編輯版ppt五、呼吸功能測定 (pulmonary function t實驗室檢查和其他檢查六、血氣分析 早期的動脈血氧分壓（PaO2）無改

12、變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正常或偏低 嚴重氣道阻塞或瀕臨呼吸衰竭時，PaCO2升高。七、胸部X線檢查 緩解期胸部X線檢查一般無異常； 發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度； 有慢性感染者肺紋理增多。31編輯版ppt實驗室檢查和其他檢查六、血氣分析31編輯版ppt診斷一、1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制訂的 診斷標準： 1、反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。多與 接觸變應(yīng)原，病毒感染，運動或某些刺激物有關(guān) 2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主 的哮鳴音。 3、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。32編輯版ppt診斷一、1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)

13、會制訂診斷二、急性重癥哮喘 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識障礙甚至昏迷、死亡。 33編輯版ppt診斷二、急性重癥哮喘33編輯版ppt診斷標準5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性2）支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%，絕對值200ml34編輯版ppt診斷標準5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：3診斷 三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為 支氣管炎 診斷要點： 無明顯誘因咳嗽二個月以上，夜間及凌晨常發(fā) 作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重； 體查

14、無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五官科檢查未見異常。 35編輯版ppt診斷 三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 35編輯版ppt診斷 三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘咳嗽變異型哮喘診斷要點：存在有氣道高反應(yīng)性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加12%）；抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效。36編輯版ppt診斷 三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘36編輯版ppt支氣管哮喘的分期 急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致 慢性持續(xù)期：每周均不同程度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶等）緩解期：系指

15、經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持3個月以上37編輯版ppt支氣管哮喘的分期 急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然鑒別診斷38編輯版ppt鑒別診斷38編輯版ppt病史 心臟病史 過敏史癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰體征 兩肺底對稱濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音X線 心臟增大，肺淤血 肺過度充氣征治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿，腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡 左心衰支氣管哮喘39編輯版ppt 左心衰支氣管哮喘39編輯版ppt年齡 多中年以后發(fā)病 兒童、青少年為主發(fā)病 呈漸進性 呈發(fā)作性病因 與香煙等有害顆粒相關(guān)

16、過敏原多種癥狀 咳痰喘無晝夜差別 晝輕夜重治療 對激素、舒張劑一般 反應(yīng)良好肺功能 氣流受限不完全可逆 完全可逆COPD支氣管哮喘40編輯版pptCOPD支氣管哮喘40編輯版ppt并發(fā)癥1、肺炎、肺不張或支氣管擴張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡41編輯版ppt并發(fā)癥1、肺炎、肺不張或支氣管擴張癥41編輯治療在治療中強調(diào)的幾個觀點：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診） 或治療不當（特別是過量使用2受體激動劑或 茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。42編輯版ppt治療在

17、治療中強調(diào)的幾個觀點：42編輯版pp治療治療原則：控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量、減少防止形成不可逆氣流受阻、維持正常的肺功能和避免哮喘導(dǎo)致的死亡。一、消除病因：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘 發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作： 抗炎治療 1、皮質(zhì)激素；2、色甘酸鈉 3、白三烯受體拮抗劑 43編輯版ppt治療治療原則：控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活治療1、皮質(zhì)激素 吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較 單用解痙藥治療有效得多目前常用的有： 二丙酸倍氯米松商品名是必可酮 開始用量為100-200ug，2次/日，以后根據(jù)病情可適當加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在連

18、續(xù)規(guī)則吸藥一周后方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預(yù)防或減輕局部副作用。44編輯版ppt治療1、皮質(zhì)激素44編輯版ppt治療抗炎治療：皮質(zhì)激素 口服：對急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予 或潑尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨頓服， 病情穩(wěn)定后逐漸減量（每3天減5mg）， 維持量10mg/日，直到完全緩解。45編輯版ppt治療抗炎治療：皮質(zhì)激素45編輯版ppt治療抗炎治療：皮質(zhì)激素 胃腸外給藥：對急性重癥哮喘患者，需全身應(yīng) 用皮質(zhì)激素作緊急處理。首選氫化可的松：2 4mg/kg，靜注或靜滴作負荷量；繼之以每小時0.5mg/kg的速度給藥或甲基強的松龍120mg/6小時，靜脈滴

19、注或地塞米松10 60mg/日，分次靜脈給藥原則是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服。46編輯版ppt治療抗炎治療：皮質(zhì)激素46編輯版ppt治療抗炎治療2、色甘酸鈉（Cromoglycate Sodium）20mg tid機制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細胞釋放介質(zhì)， 其他炎癥細胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運動引起的支氣管收縮 改善哮喘癥狀和肺功能安可來（扎魯司特）20mg，2次/日順爾寧（孟魯司特）10mg，1次/日 氣霧吸入干粉吸入 4次/日47編輯版ppt治療抗炎治療氣霧吸入47編輯版ppt治療 擬腎上腺素類藥物： 目前多選用腎上

20、腺素能2受體激動劑，對于發(fā)作期哮喘患者，在抗炎的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合2受體激動劑按需給予1、吸入：霧化劑沙丁胺醇(舒喘靈 Salbutamol）100-200ug/次沙美特羅(Salmetero)150ug/次,30分鐘起效，維持12h福莫特羅(femoterol)4.5ug/次，3-5分鐘起效，8-12h，依賴 48編輯版ppt治療 擬腎上腺素類藥物：48編輯版ppt治療2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘的搶救治療 常用舒喘靈0.5mg，加入補液中滴注，速度為2-8ug/分 可應(yīng)急使用，但副作用大。 或舒喘靈5ml加入生理

21、鹽水10-20ml中霧化吸入 49編輯版ppt治療2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/治療二、控制急性發(fā)作： 茶堿 抗膽能堿藥：常用有異丙阿托品氣霧劑， 作用時間較長，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗組胺藥：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 對治療過敏性哮喘有一定效果。50編輯版ppt治療二、控制急性發(fā)作：50編輯版ppt治療 茶堿 1、口服： 氨茶堿 100mg，3-4次/天； 控釋型茶堿：維持12-24小時，夜間哮喘較好 多索茶堿，200mg，1次/12小時 堡樂輝（Protheo）400mg，1次/天。 復(fù)方制劑阿斯美，12粒，3次/天注

22、意： 茶堿與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但與2激動劑合用需慎重，易誘發(fā)心率失常。51編輯版ppt治療 茶堿51編輯版ppt治療 茶堿2、胃腸外給藥： 靜脈應(yīng)用氨茶堿，對哮喘急性發(fā)作的治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg的負荷劑量，靜注，時間不短于20分鐘，以后24-48小時之間以0.5-0.7mgkg.hr維持。24小時總劑量1.5g，治療窗窄。52編輯版ppt治療 茶堿52編輯版ppt治療 抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時間較長，副作用小。 腎上腺素能2受體激動劑 茶堿 抗膽能堿藥支氣管舒張藥具有舒張支氣管、抗炎作用53編輯版ppt治療 抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑治療 免疫調(diào)

23、節(jié)劑和免疫抑制劑 對于皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者，可考慮予大劑量免疫球蛋白（1g/kg.d），連續(xù) 6個月（每個月2次）靜滴； 或低劑量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治療，均可明顯減少頑固性哮喘患者的皮質(zhì)激素用量54編輯版ppt治療 免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑54編輯版p 治療 其它：如保持一定的室溫和濕度，吸氧，促進痰液排出，抗感染及糾正脫水，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。 機械通氣治療 哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。 及時皮質(zhì)激素，2受體激動劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。55編輯版ppt 治療 其它：如保持一定的室溫和濕度，治療 鞏

24、固治療，防止復(fù)發(fā)： 哮喘得到緩解或經(jīng)預(yù)防措施控制后，還應(yīng)盡可能找出過敏原和非特異性誘發(fā)因素，進行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。1、針對過敏原脫敏治療，從低劑量開始，每周1-2次，15周為一療程，在發(fā)病季節(jié)前3個月開始脫敏，連續(xù)2個療程，連用數(shù)年。2、色甘酸鈉20mg噴吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，維持半年以上。56編輯版ppt治療 鞏固治療，防止復(fù)發(fā)：56編輯版pp治療3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周無效可停藥4.三聯(lián)或五聯(lián)哮喘疫苗，于發(fā)病季節(jié)前2個月開始注射，每次0.1ml，每周1 次，逐漸增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml為維持量。有效者連續(xù)

25、1-2年。與哮喘疫苗有類似作用的免疫增強劑尚有核酪、胎盤脂多糖、胎盤球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以選用。5.加強體育鍛煉，實施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。避免過度疲勞，戒煙。 57編輯版ppt治療3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周哮喘治療成功的標準完全控制癥狀；能預(yù)防發(fā)作及加重；肺功能接近正常；能保持正常活動，包括運動；避免了藥物副作用；預(yù)防非可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘猝死。58編輯版ppt哮喘治療成功的標準58編輯版ppt練習題 1.下列診斷支氣管哮喘的依據(jù)中，哪一項是錯誤的 【】 A、有反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘史 B、發(fā)作時有呼氣性呼吸困難 C、肺部滿布哮鳴音 D、支氣管擴張藥治療有效 E、發(fā)作性吸氣性呼吸困難59編輯版ppt練習題 1.下列診斷支氣管哮喘的依據(jù)中，哪一項是錯誤的 【】2.支氣管哮喘發(fā)作時