1、消化系統用藥消化系統用藥Outline胃腸疾病的臨床用藥肝膽疾病臨床用藥與酸相關疾病的臨床用藥胃腸功能混亂的臨床用藥炎性腸病的臨床用藥消化性潰瘍的藥物治療胃腸反流疾病的藥物治療消化系統用藥2Outline胃腸疾病的臨床用藥與酸相關疾病的臨床用藥消化性 消化性潰瘍的藥物治療 Drugs for Peptic Ulcers指胃及十二指腸潰瘍藥， 發病率約10%，男女 病因病機“攻擊因子”作用增強“防御因子”受損胃酸（無酸便無潰瘍）服用非甾體類抗炎藥幽門螺桿茵感染粘液分泌重碳酸鹽分泌前列腺素的產生消化系統用藥3 消化性潰瘍的藥物治療胃酸（無酸便無潰1、抑制攻擊因子抗酸分泌治療:H2受體拮抗劑的問世及

2、應用是消 化性潰瘍治療的第一次革命根除HP:是消化性潰瘍治療的第二次革命.2、增強已減少的防御因子:胃粘膜保護藥Therapeutic principle消化系統用藥41、抑制攻擊因子抗酸分泌治療:H2受體拮抗劑的問世及應用是Classification of drugs：抗酸劑H2受體阻斷藥質子泵抑制藥粘膜保護藥抗幽門螺桿菌藥抗酸分泌治療保護胃粘膜根除幽門螺旋菌治療消化系統用藥5Classification of drugs：抗酸分泌治療壁細胞消化系統用藥6壁細胞消化系統用藥6抗酸劑 Antacids 常用藥物有： 氫氧化鋁 aluminum hydroxide 氫氧化鎂 magnesium

3、 hydroxide 三硅酸鎂 magnesium trislicate 碳 酸 鈣 calcium carbonate機理：能中和胃酸，胃內PH的弱堿性無機藥物。作用持 久，對胃粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用。局限性：多次用藥或長期服用帶來不良反應，很少單獨使 用，現僅作為輔助治療消化系統用藥7抗酸劑 Antacids 常用藥物有：消化系統用藥7復方氫氧化鋁（胃舒平）每片含氫氧化鋁 0.245g三硅酸鎂 0.105g顛茄流浸膏消化系統用藥8復方氫氧化鋁（胃舒平）消化系統用藥8復方鋁酸鉍片（胃必治）每片含鋁酸鉍0.2g，重質碳酸鎂0.4g，碳酸氫鈉0.2g，甘草浸膏粉0.3g，弗朗鼠李皮0.02

4、5g，茴香0.01g消化系統用藥9復方鋁酸鉍片（胃必治）每片含鋁酸鉍0.2g，重質碳酸鎂0.斯達舒（維U顛茄鋁膠囊 ）主要成分為:維生素U (碘甲基蛋氨酸)、 氫氧化鋁、顛茄提取物等 消化系統用藥10消化系統用藥10 H2受體阻斷藥H2興奮C內cAMP興奮H+K+ATP酶促進胃酸分泌。阻斷H2受體： 基礎胃酸，夜間胃酸分泌均； 抑制促胃液素及M受體，間接減少胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌。消化系統用藥11 H2受體阻斷藥消化系統用藥11常用的H2受體阻斷藥西咪替丁（Cimetidine） ：第一代雷尼替丁（ranitidine） ：第二代法莫替丁（famotidine） ：第三代：抑酸最強尼扎替丁（

5、nizatidine） ：新型：F最高消化系統用藥12常用的H2受體阻斷藥消化系統用藥12 【Clinical uses 】消化性潰瘍：5-7癥狀改善，2-4周癥狀消失，4-8周痊愈急性胃粘膜出血促胃液素分泌瘤消化系統用藥13 【Clinical uses 】消化系統用藥13 發生率15%，以西米替丁較多見 一般；頭昏，疲乏，口干 C.N.S：焦慮、定向障礙、幻覺； 內分泌：抗雄激素，促催乳素分泌； 其它：心動過緩、肝、腎損害，WBC； 肝藥酶抑制作用。 Adverse reactions消化系統用藥14Adverse reactions消化系統用藥14H+-K+-ATP酶抑制藥奧美拉唑(om

6、eprazole)：1988年上市，每次20mg蘭索拉唑(lansoprazole)：每次30mg泮托拉唑(pantoprazole)：每次40mg雷貝拉唑(rabeprazole)：每次1020mg埃索美拉唑（esomeprazole)：每次2040mg消化系統用藥15H+-K+-ATP酶抑制藥消化系統用藥15H+-K+-ATP酶又稱質子泵（ H+泵）亞單位由1033-1034個AA組成 亞單位由300個AA組成貯于壁C的管狀囊泡和分泌管上有 H+、Mg2+、ATPH+-K+-ATP酶被磷酸化H+移至胃內，K+移至壁細胞內胃酸分泌。二聚體酶消化系統用藥16H+-K+-ATP酶又稱質子泵（ H

7、+泵）二聚體酶消化系統用Pharmacological action能選擇性的與壁C膜分泌小管系統與壁細胞H+-K+-ATP酶不可逆結合并滅活該酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃內pH在3以上達16-18 h；大劑量可達無酸狀態消化系統用藥17Pharmacological action消化系統用藥17Pharmacological action對促胃液素、組胺、Ach、食物等因素均可抑制。 24 h抑制率達95%；有抗幽門螺旋桿菌作用。消化系統用藥18Pharmacological action消化系統用藥18【Clinical uses 】良性胃及十二指腸潰瘍；術后潰瘍，

8、應激性潰瘍；急性胃粘膜出血促胃液素瘤；反流性食道炎：有效率達75%-85%。消化系統用藥19【Clinical uses 】消化系統用藥19 不良反應少，發生率約3% 惡心，嘔吐，便秘 皮疹、外周神經炎、性激素紊亂； W.B.C，肝損、偶見； 連續用藥8周。胃酸過低，消化不良評價：PPIs仍是一類臨床安全性高的強效抑酸藥物，是消化性潰瘍的主要藥物之一。Adverse reactions消化系統用藥20Adverse reactions消化系統用藥20 胃粘膜保護藥 胃粘膜屏障包括：細胞屏障粘液、 -HCO3鹽屏障。 屏障的作用：能防止有害因子損傷胃粘膜 ，并使粘膜上皮重建和再生，有修復作用。

9、屏障功能受損可導致潰瘍。消化系統用藥21 胃粘膜保護藥消化系統用藥21消化系統用藥22消化系統用藥22米索前列醇 misoprostol PGE1衍生物，刺激胃粘液-HCO3鹽分泌維持粘膜細胞完整性 抑制基礎胃酸、胃蛋白酶分泌，有較強的保護作用。 對消化性潰瘍有預防和治療作用，尤其是NSAID所致的潰瘍。 不良反應輕，主要為腹瀉，但無需停藥；興奮子宮，致流產，孕婦禁用。消化系統用藥23米索前列醇 misoprostol消化系統用藥23枸櫞酸鉍鉀：(1)形成氫氯化鉍和枸櫞酸鉍覆蓋潰瘍表面(2)與粘液結合形成糖蛋白鉍-保護屏障(3)抑制胃蛋白酶(4)刺激PG分泌，改善胃粘膜血循環(5)抑制Hp C

10、linical uses ：Hp陽性的潰瘍病、慢性胃炎消化系統用藥24枸櫞酸鉍鉀：(1)形成氫氯化鉍和枸櫞酸鉍覆蓋潰瘍表面(2抗幽門螺桿菌（Hp）藥依據：1983年，Warren和Marshall從人胃粘膜中分離出Hp ，隨后發現該菌感染與消性潰瘍發病密切相關。目前認為在抗酸治療的同時，必須對HP相關性消化潰瘍患者進行Hp根除治療。不僅可以促進潰瘍愈合，還能顯著降低潰瘍的復發率，從而徹底治愈。消化系統用藥25抗幽門螺桿菌（Hp）藥依據：1983年，Warren和Mar2005年諾貝爾生理學或醫學獎授予澳大利亞科學家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發現了導致胃炎和胃潰瘍的細菌消化系統用藥2620

11、05年諾貝爾生理學或醫學獎授予澳大利亞科學家巴里馬歇爾 我國感染率達60%；城市為50%；農村為68.8%；26萬人/年死于胃Ca消化系統用藥27 消化系統用藥27治療方案：通常采用三聯療法1)質子泵抑制劑為基礎：根除率90%奧美拉唑或蘭索拉唑+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑2)鉍劑為基礎：根除率75-87%膠體次枸櫞酸鉍+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑20mg30mg120mg消化系統用藥28治療方案：通常采用三聯療法1)質子泵抑制劑為基礎：根除率9存在的問題但隨著耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在北京地區已分別達到39.7和11.5，在廣東地區達到51.8和6.1)，克服Hp根除方案中抗生素的耐

12、藥問題，尋找更理想的Hp根除方案以及對治療失敗者實施挽救治療已經成為近年研究的重點課題。 消化系統用藥29存在的問題但隨著耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在北京地區二線治療方案 研究顯示，對于抗Hp治療失敗者，以下方案有良好的效果，可作為根除Hp的二線方案。采用奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三聯療法以質子泵抑制劑加鉍劑為基礎，聯用克拉霉素和甲硝唑的四聯療法以質子泵抑制劑加鉍劑為基礎，聯用呋喃唑酮和四環素的四聯療法消化系統用藥30二線治療方案 研究顯示，對于抗Hp治療失敗者，以下方案有 GERD（gastroesophageal reflux disease）胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床

13、癥狀及或）食管炎癥的一種疾病，主由上消化道動力障礙所致，但也與胃酸有關按有無內鏡下食管炎（RE） GERD可分為內鏡陽性GERD（48%79%）內鏡陰性GERD胃食管反流病的藥物治療消化系統用藥31 GERD（gastroesophageal refQuigley EMM, 1999西方：7%15% 北京: 5.8% 上海: 7.68% 武漢: 7.02%消化系統用藥32Quigley EMM, 1999西方：7%15% 發病機制正常時 胃食管交界處的抗反流結構下食管括約肌 （LES）膈食管韌帶His角LES 靜息時 高壓區 吞咽時 LES松馳，食團通過入胃生理性反流（食物重力；容量清除；化學

14、清除）消化系統用藥33發病機制正常時 胃食管交界處的抗反流結構消化系統用藥33消化系統用藥34消化系統用藥34抗反流機制 抗反流屏障 （LESP RE） 食管體部清除 GERDRE 食管壁抵抗力反流物攻擊作用消化系統用藥35抗反流機制 消化系統用藥35 反流性食管炎粘膜損害示意圖消化系統用藥36 反流性食管炎粘膜損害示意圖消化系統用藥36正常食管粘膜反流性食管炎級：粘膜點狀發紅，條狀糜爛反流性食管炎級：條狀糜爛,多伴出血，部分融合反流性食管炎級：粘膜多發糜爛周狀融合，多發小潰瘍形成消化系統用藥37正常食管粘膜反流性食管炎級：粘膜點狀發紅，條狀糜爛反流性食增強食管抗反流的屏障作用提高食管的的廓清

15、酸能力加速胃排空和防止十二指腸液胃反流抑制酸分泌減少反流物對組織的刺激和損害加速粘膜修復而治愈食管炎Therapeutic principle消化系統用藥38增強食管抗反流的屏障作用Therapeutic princi一般治療 改變生活方式以減少反流抬高床頭10-20cm，避免 餐后立即臥床和睡前進 食水忌煙忌酒減少脂肪巧克力或咖啡 攝取避免用抑制食管和胃動力 藥物避免穿緊身衣服治療咳嗽便秘減少胃食物反流餐后TLESR增多，臥位反 流增加使TLESR 下降飽食易出現TLESRLESP下降，胃排空減慢， 易出現TLESR以免增加腹壓，透發反流減少因腹壓增加誘發反流病人需改變生活方式消化系統用藥3

16、9一般治療 改變生活方式以減少反流抬高床頭10-20 促動力劑西沙比利（Cisapride）非多巴胺、非膽堿能的全胃腸道促動劑刺激肌間神經叢節后神經元細胞上的5-HT4受體， 使之釋放乙酰膽堿，促進全消化道的動力在GERD中， Cisapride可 增加LESP和食管蠕動收縮幅度 縮短食管酸暴露的時間 減少反流 增加胃的排空消化系統用藥40 促動力劑消化系統用藥40 嗎丁啉（Domperidone）苯丙咪唑衍生物特異性作用于多巴胺受體，由此阻斷了多巴胺對消化道平滑肌的抑制作用，從而提高了下食管括約肌的壓力，加速胃排空，可改善GERD的癥狀（燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐等） 10mg 一日三次消化

17、系統用藥41 嗎丁啉（Domperidone）消化系統用藥41消化系統用藥培訓課件（四）粘膜保護劑硫糖鋁（Sucrafate） 可與糜爛、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結合，形成 一層帶電荷的屏障，從而吸收膽鹽、胃蛋白酶及 胃酸，進而阻止了粘膜的被酸化膠體次枸櫞酸鉍（De-Nol） 有一定療效蓋胃平 和唾液、胃液一起形成一層粘性膠液，成為阻止 反流的物理屏障，保護食管粘膜，使之免受胃酸 侵襲，從而緩解癥狀。消化系統用藥43（四）粘膜保護劑消化系統用藥43 治療方法的選擇輕度反流 一般治療 或一般治療+抗酸中度反流 抑酸劑 或促動力劑 或抑酸劑+促動力劑重度反流 促動力劑+強力抑酸劑保守無效 可考慮擴張

18、或手術消化系統用藥44 治療方法的選擇消化系統用藥44二、胃腸功能混亂的臨床用藥(一)促動力藥作用與應用：促進胃腸蠕動、防止內容物反流，調整胃腸功能，治療上腹不適、腹脹、惡心、嘔吐等消化系統用藥45二、胃腸功能混亂的臨床用藥(一)促動力藥作用與應用：促進(1)甲氧氯普胺（第一代）：DA2R阻斷藥；5-HT4R激動藥 促進上消化道動力，抑制CTZ而止吐(2)多潘立酮（嗎丁啉，第二代）：DA2R阻斷藥； 促進上消化道動力，抑制CTZ而止吐 不透過血腦屏障，無錐體外系反應。(3)西沙比利（第三代）：5-HT4R激動劑；5-HT3R拮抗劑 作用于腸神經叢，促進整個消化道動力，對CTZ無明顯影響消化系統

19、用藥46(1)甲氧氯普胺（第一代）：DA2R阻斷藥；5-HT4R激動氨甲酰膽堿M1-R靜脈叢（+）（+）（+）（+）（+）（+）（+）（+） 抑制性中間神經元 （NANC）運動神經元（Ach）（+）5-HT4-R5-HT3-R肌間神經叢西沙必利莫沙必利膽堿能興奮性中間神經元（Ach）(-)(-)DA1-R多巴胺神經元運動神經元(Ach)(-)DA2-R甲氧氯普胺多潘立酮胃動素釋放胃動素受體? (+) 紅霉素平滑肌細胞促 動 力 藥 作 用 示 意 圖嗜鉻細胞消化系統用藥47氨甲酰膽堿M1-R靜脈叢（+）（+）（+）（+）（+）（+）（二）瀉藥1容積性瀉藥： 硫酸鎂 硫酸鈉 口服Mg2、SO42-腸道高滲大腸水份 腸內容物刺激腸壁瀉下消化系統用藥48（二）瀉藥1容積性瀉藥： 硫酸鎂 硫酸鈉 口服Mg2、刺激性瀉藥：酚肽：在堿性腸液下形成可溶性鈉鹽促進腸蠕動醌類（大黃，番瀉葉等）：在腸內細菌分解為蒽醌促進腸蠕動3、潤滑性瀉藥：液體石蠟，甘油（開塞露，甘油栓）消化系統用藥492、刺激性瀉藥：酚肽：在堿性腸液下形成可溶性鈉鹽促進腸瀉藥的臨床應用注意事項便秘的治療：主要是功能性便秘排除腸腔內毒物：宜服鹽類瀉藥與驅蟲藥合用于腸道寄生蟲病：宜服鹽類瀉藥注意不宜長期使用消化系統用藥50瀉藥的臨床應用注意事項便秘的治療：主要是功能性便秘消化系統用(三)