1、病情評估臨床應用病情評估臨床應用病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。2病情評估臨床應用病情評估定義 2病情評估臨床應用病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據和支持 ，降低醫療風險。3病情評估臨床應用病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本典型案例1患者：王某經過：患者因車禍傷于2004年9月11日經某中醫院轉入某綜合醫院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡?；挤綄υ摼C

2、合醫院治療提出異議，單方向衛生局申請醫療事故鑒定。4病情評估臨床應用典型案例1患者：王某4病情評估臨床應用存在的問題： 1、醫方未嚴格遵守危重病人診治搶救常規， 2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細，治療欠妥當; 3、對病情發展估計不足，致使失去了最佳搶救治療時機。結論：醫方存在醫療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關系。根據醫療事故處理條例第二條、第四條，、醫療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任結果：經協商處理。5病情評估臨床應用存在的問題：5病情評估臨床應用典型案例2患者：周某經過：2005年10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫院腦CT

3、一張，診斷為“右顳葉實性占位”，符合腦轉移瘤現象，入住某地區醫院科室未再做相關的檢查，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉，視物不清加重。隨后患者到某中醫院就診，診斷為腦膜瘤，行手術切除術后病理證實（合體細胞）瘤?；挤綄υ撫t院的治療提出異議，后起訴到法院，經法院委托行醫療事故鑒定。6病情評估臨床應用典型案例2患者：周某6病情評估臨床應用存在問題： 1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉移瘤； 2、沒有進一步明確病變性質，如請相關科室會診或強化CT掃描； 3、首選放射治療不妥當，延緩了及早進行手術切除腫瘤，改善視神經損害的時機。結論：綜上分析，根據醫療事故處理條例第二條、第四條，醫療事故鑒定暫行辦法 第三

4、十六條規定，本案例屬于二級甲等醫療事故，院方負次要責任。結果：經法院民一庭調解，該醫院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結案。7病情評估臨床應用存在問題： 7病情評估臨床應用典型案例3患者：張某經過：于2005年11月產一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院經法院委托行醫療事故鑒定，為三級醫療事故當事醫生對鑒定結果不服，申請省醫療事故技術鑒定委員會再次鑒定，鑒定結論仍為三級醫療事故，醫院承擔主要責任。8病情評估臨床應用典型案例3患者：張某8病情評估臨床應用存在問題： 1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視； 2、產婦入院后

5、未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇； 3、在分娩過程中使用催產素無指征； 4、對巨大兒肩難產的嚴重后果未向患方充分告知。結論：綜上分析，醫方的過失行為與患兒臂叢神經損傷存在因果關系，定為三級醫療事故，醫院承擔主要責任。結果：經法院判決賠償患方3萬元。患方未再上訴。已結案。9病情評估臨床應用存在問題：9病情評估臨床應用典型案例4患者：徐某經過：于2001年11月16日因顱咽管癌手術后死亡。患方對手術及術后的觀察不及時提出異議后上訴到法院經法院先后委托市、省二級醫療事故技術鑒定鑒定結果均不構成醫療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。10病情評估臨床應用典型案例4患者：徐某

6、10病情評估臨床應用存在問題： 1、對于顱咽管癌術后可能發生的嚴重并發癥認識不足； 2、出現嚴重并發癥時，未及時請有關專家會診； 3、血常規、血生化檢查不及時； 4、患者出現尿崩癥后繼續應用脫水藥物甘露醇不恰當； 5、對患者精神癥狀、血糖高等問題的發現不及時；11病情評估臨床應用11病情評估臨床應用 6、術前、術后及病人病情出現變化告知不夠，無病危通知書； 7、當病情出現變化時，病程記錄欠及時； 8、無術前討論記錄，手術記錄沒有主刀醫生的簽字（讓第4助手寫手術記錄）； 9、沒有科主任的查房意見； 10、未見尸檢的告知記錄。結論：鑒定結果：醫方在醫療行為中存在明顯醫療缺陷：結果：經法院判決，賠償

7、8.5萬元，患方不服，現上訴至中級人民法院，正在審理中。12病情評估臨床應用 6、術前、術后及病人病情出現變化告知不夠，無病危通知書病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等）13病情評估臨床應用病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍包括但不限三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） 4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施

8、評估的醫務人員具有法定資質；3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。14病情評估臨床應用三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） 14病情評估臨急危重癥評分系統概念 危重癥嚴重程度評價： 根據疾病的重要癥狀、體征、生理參數 進行加權或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度15病情評估臨床應用急危重癥評分系統概念 危重癥嚴重程度評價：15病情評評估的范圍及其重點環節 一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療16病情評估臨床應用評估的范圍及其重點環節 一、門診：綜合評估，準確評估的范圍及其重點環節 二、住院病人： 1、主管醫

9、師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫師查房對病人進行病情評估，并對住院醫師的病 情評估、診療方案進行適宜性核準 3、住院病人病情發生變化時、實施危重癥搶救后 4、轉科病人：轉科前及轉科后17病情評估臨床應用評估的范圍及其重點環節 二、住院病人：17病情評評估的范圍及其重點環節 二、住院病人： 5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估 6、對應用新的診療技術的診療效果 7、病情的階段小結 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出 院、出院當天 18病情評估臨床應用評估的范圍及其重點環節 二、住院病人：18病情評評估的范圍及其重點環節

10、三、急診病人：掌握評分標準后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯系住院？ 19病情評估臨床應用評估的范圍及其重點環節 三、急診病人：掌握評分標評估時限要求 普通患者：24小時內 急診患者：1小時內 ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外20病情評估臨床應用評估時限要求 普通患者：24小時內20病情評估評估時限要求 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者 病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便 于及時調整治療方案，以保證患者安全。21病情評估臨床應用評估時限要求 對于急危重癥患者實行患者病情評估，確立評估病種的原則 常見病？ 肺炎 多發?。?腦梗死 進展快？ 腦出血 死亡率

11、高？ 急性心肌梗死 預后差？ 惡性腫瘤 22病情評估臨床應用確立評估病種的原則 常見??？ 肺炎 單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） 單病種過程質量指標的選擇：1、以國內、外權威的指南為依托，專家具有共識；2、選擇具有循證醫學結論經多中心、大樣本論證推薦的1類、 級指標為重點的核心質量為指標；3、參考國際上目前在使用的核心質量指標；4、邀請本專業權威專家結合中國國情進行討論，并在醫院實地臨床試用與驗證。23病情評估臨床應用 單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（201 單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） (一）急性心肌梗死 危險評分：危

12、險評分方法或危險評分方法或危險分層。 TIMI評分 GRACE評分(二）急性心力衰竭 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數（），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評估：實施心功能分級或6分鐘步行試驗。24病情評估臨床應用 單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（201病情評估臨床應用培訓課件單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） （四）社區獲得性肺炎 到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果 判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住標準） 病情嚴重程度評估 （嚴重

13、指數評分，或-66評分）26病情評估臨床應用單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） （五）腦梗死 到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS27病情評估臨床應用單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011單病種質量指標 三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版） （六）髖關節置換術 實施手術前關節功能評估的時間與結果 髖關節、膝關節評分是被廣泛地用于髖、膝關節功能評價，評價術前與術后功能情況。28病情評估臨床應用單病種質量指標 三級綜合醫院評審

14、標準實施細則（2011危重癥的評價系統 疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評分系統: APECHE評分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統：新 early warningscore ,modified early warning score29病情評估臨床應用危重癥的評價系統 29病情評估臨床應用病情評價結果的體現 門診病人門診病歷？30病情評估臨床應用病情評價結果的體現 門診病人門診病歷？30病情評價結果的體現 另立專頁？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？31病情評估臨床應用病情評價結果的體現 如何在病歷中具體體現？

15、 1、首次評估結果填寫“入院病人風險評估表”2、其他評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表、手術協議書等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科應組織再次評估（上級醫師查房記錄、住院病人風險再次評估表）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）。32病情評估臨床應用如何在病歷中具體體現？ 1、首次評估結果填寫“如何在病歷中具體體現？ 5、住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原

16、因、再次手術原因進行評估。分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中。6、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄或上級醫生同意出院病程記錄中）33病情評估臨床應用如何在病歷中具體體現？ 5、住院時間30天的如何在病歷中具體體現？ 7、入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫師（或主任醫師）查房時要對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中。8、當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程

17、記錄中完整記錄。（病情變化時的病程記錄、術前討論或術前小結、術后第一天病程記錄）34病情評估臨床應用如何在病歷中具體體現？ 7、入院48小時主治醫如何在病歷中具體體現？ 9、轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中（轉入后的上級醫師查房記錄）。10、所有記錄必須要標明“病情評估”字樣。35病情評估臨床應用如何在病歷中具體體現？ 9、轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中小結 入院住院：上級醫師查房、病情變化、重要操作或手術前后、住 超過30天非計劃再入院或再手術轉科出院 36病情評估臨床應用小結 入院36病情評估臨床應用建議 科室根據本專業具體病種及評分方法進行科室層面的專項培訓，并制定切實、可行的