1、房室結折返性心動過速的診療和消融技巧房室結折返性心動過速的診療和消融技巧房室交界區的解剖房室結折返性心動過速的診療和消融技巧2房室交界區的解剖房室結折返性心動過速的診療和消融技巧2房室結折返性心動過速的診療和消融技巧3房室結折返性心動過速的診療和消融技巧3房室結折返性心動過速的診療和消融技巧4房室結折返性心動過速的診療和消融技巧4折返的必備條件相關的兩條傳導徑路傳導速度差異存在一定的匹配關系房室結折返性心動過速的診療和消融技巧5折返的必備條件相關的兩條傳導徑路房室結折返性心動過速的診療和房室結折返性心動過速的診療和消融技巧6房室結折返性心動過速的診療和消融技巧6房室結折返性心動過速的診療和消融

2、技巧7房室結折返性心動過速的診療和消融技巧7房室結折返性心動過速的診療和消融技巧8房室結折返性心動過速的診療和消融技巧8AVNRT心內電生理檢查S1S1: AH遞減傳導 AH跳躍 AH長短交替S1S2: AH跳躍 只見慢徑前傳AH200ms,遞減,可誘發AVNRT 只見快徑前傳AH 200ms,遞減,不誘發AVNRT 快慢徑同時傳導心房刺激房室結折返性心動過速的診療和消融技巧9AVNRT心內電生理檢查S1S1: AH遞減傳導心房刺激房房室結折返性心動過速的診療和消融技巧10房室結折返性心動過速的診療和消融技巧10房室結折返性心動過速的診療和消融技巧11房室結折返性心動過速的診療和消融技巧11房

3、室結折返性心動過速的診療和消融技巧12房室結折返性心動過速的診療和消融技巧12AVNRT心內電生理檢查S1S1: 只見快徑逆傳:HA150ms,無遞減傳導, 直至 2:1VA阻滯 只見慢徑逆傳:罕見,HA總150ms,呈遞減傳導, 可誘發AVNRT 快徑轉慢徑逆傳:VA跳躍延長50ms 無VA逆傳:少見,可靜點異丙腎 S1S2: VA遞減傳導 逆向型雙徑路: VA跳躍延長50ms傳導順序改變 VA阻滯心室刺激房室結折返性心動過速的診療和消融技巧13AVNRT心內電生理檢查S1S1: 只見快徑逆傳:HA1心臟電生理檢查存在跳躍現象，且隨之發生心動過速程控刺激可誘發和終止前傳心室激動順序和逆傳心房

4、激動順序為向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室結折返性心動過速的診療和消融技巧14心臟電生理檢查存在跳躍現象，且隨之發生心動過速I房室結折返性分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT左側慢快型AVNRT房室結折返性心動過速的診療和消融技巧15分型慢快型AVNRT房室結折返性心動過速的診療和消融技巧15電生理診斷慢快型 占90%, CS之A與V排列幾乎成一直線,偶見AV或VA呈2:1傳導,伴束支或者室內傳導阻滯時,AA和HH不變, His A波領先,AH/HA 3, HBE示V前有H,VA70ms或為負值, HV=35-55ms, AH200-

5、220ms,平均270-280ms,跳躍現象房室結折返性心動過速的診療和消融技巧16電生理診斷慢快型 占90%, CS之A與V排列幾乎成一直線,快慢型 占10%, CS A波領領先,AHHA,AVVA,HBE示A,H,V出現順序同竇率且不融合,CS之A與V排列幾乎成一直線, AHHA,AH200-220ms,平均260ms, CS之A與V排列幾乎成一直線電生理診斷房室結折返性心動過速的診療和消融技巧17快慢型 占10%, CS A波領領先,AHHA,AVVA術前準備、術中監護和術后處理（一）術前準備病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝血），心臟結構，控制血壓，心絞痛，心衰。分析心電生理資料：

6、心電圖（竇性心律和發作心動過速時）藥物治療：術前停用所有抗心律失常藥至少5個半衰期。術前談話：說明手術過程，成功率、并發癥和復發率等。房室結折返性心動過速的診療和消融技巧18術前準備、術中監護和術后處理（一）術前準備房室結折返性心動（二）術中監護： 保持靜脈通道，自動血壓和/或血氧飽和度監 測、除顫器、X線影像變化。（三）術后處理： 穿刺靜脈臥床6h，穿刺動脈臥床12h，并用沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和ECG變化和心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。房室結折返性心動過速的診療和消融技巧19（二）術中監護：房室結折返性心動過速的診療和消融技巧19典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之

7、間間隔慢傳導旁道參與的順向型AVRT與AVNRT及AT之間AVNRT的鑒別診斷房室結折返性心動過速的診療和消融技巧20典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間AVNRT的AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別 VA50 ms排除AVRT His束旁起博技術：最短1:1 起博周長+QRS增寬時 逆傳心房激動時間延長且無激動順序改變 AVNRT 逆傳心房激動時間和順序無改變 AVRT His不應期內引入心室期前刺 未激動His前，心房激動提前 AVRT 臨近最早心房激動處刺激心室 如刺激提前心室激動30ms而 AVNRT 不改變心房激動時間和順序房室結折返性心動過速的診

8、療和消融技巧21AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別房VA65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預測值均為95%比較SVT時HA 與心室刺激時HA的差值 HA10ms AVNRT比較RVA刺激時與近間隔刺激時VA的差值 （僅限與后間隔旁道） HA10ms AVRT HA10ms AVNRTAVNRT的鑒別診斷房室結折返性心動過速的診療和消融技巧22VA65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預測值均為95%與房性心動過速(AT)的鑒別 心動過速時室性期前刺激提前His激動60-80ms以上而不改變心房激動 時間 AT 心動過速時引入比心動過速周長短10-60ms的心室刺激，

9、 如1:1室房逆傳且心動過速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過 速且室房激動同心動過速時 排除AT 在終止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 靜脈推ATP 心動過速時應用單個早發室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速 AVNRT 早發心室刺激對心房激動時間無影響 ATAVNRT的鑒別診斷房室結折返性心動過速的診療和消融技巧23與房性心動過速(AT)的鑒別AVNRT的鑒別診斷房室結折返性房室結折返性心動過速的診療和消融技巧培訓課件射頻功率及放電方法建議溫控消融 預設溫度55-600C 30-45W非溫控消融按貼靠程度選

10、擇15-30W放電方法： 時間遞增法 能量遞增法 固定能量連續放電法消融中應出現交界區心律房室結折返性心動過速的診療和消融技巧25射頻功率及放電方法建議溫控消融 預設溫度55-600C 房室結折返性心動過速的診療和消融技巧26房室結折返性心動過速的診療和消融技巧26RAO30 KOCH三角充分展開LAO45為必要補充投照體位房室結折返性心動過速的診療和消融技巧27RAO30 KOCH三角充分展開投照體位房室結折返性心動房室結折返性心動過速的診療和消融技巧28房室結折返性心動過速的診療和消融技巧28房室結折返性心動過速的診療和消融技巧29房室結折返性心動過速的診療和消融技巧29消融方法影象解剖法

11、：從CS口下緣開始，逐點向上電解剖法：靶點圖的標準為A/V0.51，盡可能發現與慢徑消融成功消融相關的 “特征性”電位Jvackman描述的Asp：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅形態介于以上兩種形態之間的低幅 多挫折的心房電圖房室結折返性心動過速的診療和消融技巧30消融方法影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上房室結折返性心（1）房室結前傳跳躍現象消失，且不能誘發 AVNRT(可不用異丙腎) （2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發AVNRT（3）消融后新出現持續性的（非一過性）一度或一度以上的傳導阻滯 消融終點房室結折

12、返性心動過速的診療和消融技巧31消融終點房室結折返性心動過速的診療和消融技巧31成功標準（1）房室結前傳跳躍現象消失，且不能誘發 AVNRT(可不用異丙腎) （2）房室結前傳跳躍現象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發AVNRT（3）無一度以上的傳導阻滯房室結折返性心動過速的診療和消融技巧32成功標準（1）房室結前傳跳躍現象消失，且不能誘發 AVNRT三度房室傳導阻滯的預防交界性心率頻率過快(150次/分),提示消融部位臨近快徑或希氏束VA阻滯PR或AH延長消融電極向上移位,阻抗升高房室結折返性心動過速的診療和消融技巧33三度房室傳導阻滯的預防交界性心率頻率過快(150次/分),復發率慢快型 +

13、0.6%慢慢型 + 7.7%快慢型 + +多少代表復發率高低房室結折返性心動過速的診療和消融技巧34復發率慢快型 + 0.6%房室結折返性心動過速 AVNRT消融成功率98.8%復發率2.3%并發癥發生率0.8%房室結折返性心動過速的診療和消融技巧35 AVNRT消融房室結折返性心動過速的診療和消融技巧35特殊情況下AVNRT的消融房室結折返性心動過速的診療和消融技巧36特殊情況下AVNRT的消融房室結折返性心動過速的診療和消融技合并一度房室傳導阻滯（AVB）研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消融是安全的快徑消融失敗后產生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度AVB發生率房室結折

14、返性心動過速的診療和消融技巧37合并一度房室傳導阻滯（AVB）房室結折返性心動過速的診療和消快徑逆傳不良時AVNRT的消融部分患者存在靜息狀態下快徑逆傳不良,僅靜滴異丙腎時才恢復快徑逆傳并誘發AVNRT。此類患者消融時出現交界性心率伴室房傳導障礙推薦心房起博(400-500ms)保持1:1快徑傳導(AH200ms)時放電出現快速交界性心率伴VA 阻滯或心房起博AH間期延長時暫停放電房室結折返性心動過速的診療和消融技巧38快徑逆傳不良時AVNRT的消融房室結折返性心動過速的診療和消兒童AVNRT的消融特點：易出現AVB房室結體積小，在His附近操縱導管即可導致暫時一度、二度、或者完全性AVB密切觀察大頭導管位置及心內體表電圖變化選用較小消融功率7歲以內小兒嚴格選擇適應癥房室結折返性心動過速的診療和消融技巧39兒童AVNRT的消融特點：易出現AVB房室結折返性心動過速的心動過速不能誘發時的處理靜點異丙腎縮短S1S1進行S1S2刺激或者使用兩個期前刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應