1、循證醫學和循證檢驗醫學循證醫學和循證檢驗醫學主要內容一、循證醫學和循證檢驗醫學。二、檢驗臨床意義的解釋參考值和醫學決定水平的概念。三、檢驗診斷性能評價的重要性。四、檢驗診斷性能的評價方法。五、檢驗診斷性能正確性的評價（靈敏度、特異性、ROC曲線）。六、檢驗診斷性能有效性的評價（預示值和似然比）。主要內容一、循證醫學和循證檢驗醫學。前 言醫學檢驗有效利用的條件分析性能、診斷性能、正確選擇、成本效果分析 檢驗診斷性能評價必需遵循循證醫學的原則 檢驗診斷性能評價是循證檢驗醫學的基本內容檢驗診斷性能評價包括診斷正確性和有效性 前 言醫學檢驗有效利用的條件分析性能、診斷性能、正確循證醫學和循證檢驗醫學循

2、證醫學（Evidence-based medcine,EBM）定義：謹慎、正確、合理地使用當前最有效的證據對患者作出正確的醫療決策。 核心：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。循證醫學和循證檢驗醫學循證醫學循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)定義：應用EBM的概念和模式指導檢驗醫學的理論和實踐循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)主要內容：適應衛生經濟學要求，采用EBM模式對常見疾病選擇可靠的診斷指標，剔除不

3、合理或無診斷價值的檢驗項目。根據大規模臨床隨機對照試驗的可靠結論，不斷制定或修訂實驗室的臨床診斷標準，用于指導臨床實踐和提高檢驗的效率。采用EBM模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)醫學模式的轉變：生物醫學社會、心理、生物醫學檢驗模式的轉變：醫學檢驗檢驗醫學循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)實驗室工作條件和工作模

4、式的變化操作：手工自動化管理：單一分析性能全面質量管理設置：固定集中集中與分散（POCT）相結合職責：提供結果參與臨床解釋檢驗診斷性能信息來源：書本雜志電子數據庫結果解釋：病理生理機理、權威意見EBM循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)EBLM對檢驗工作者的要求增加和掌握對檢驗診斷性能評價的知識、參與和協助臨床正確選擇、使用診斷試驗和評價其診斷性能。采用隨機對照試驗（Randomized controlled trial,RCT）的原理和方法評價檢驗的診斷性能。采用綜合分析方法

5、meta分析（meta analysis）和系統回顧（Systematic review）對目前已在使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato循證檢驗醫學(Evidence-based Laboratory medicine,EBLM)meta分析：對RCT結果進行定量綜合分析系統回顧：對達不到RCT要求的結果進行綜合分析（Rodgers和Levin關于“毛細管出血時間”的系統回顧）循證檢驗醫學(Evidence-based Laborato檢驗診斷性能評價的兩個層次非量化的臨床意義解釋基礎：病理生理、生化知識內容正常值 參考值增高和（或

6、）降低的臨床意義醫學決定水平量化的診斷性能評價基礎：遵循EBM原則的臨床隨機對照試驗內容診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率陽性預示值、陰性預示值陽性似然比、陰性似然比檢驗診斷性能評價的兩個層次非量化的臨床意義解釋基礎：病理生理檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判斷一個試驗數據是否大致“正常”的數值和范圍，即生物學變異和分析變異的范圍。 1969年芬蘭學者Grabeek提出用“參考值”代替“正常值”。1970年IFCC成立“理論專家委員會”。1975年后普遍接受。檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍一、基本概念：用于判檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍二、定義和類型：

7、 定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習慣.人口特征屬于同組的人）中得到的數據。類型：個體參考值和群體參考值。檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍二、定義和類型： 檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個體 參考人群 參考組（n不120， 200） 參考值 分布特征（n2001000，正態、偏態） 參考值限度 參考范圍。組成選出測定分析統計指定檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍三、制定步驟參考個體檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）屬于同一群體內的數據。驗證對比。對象最好為2024歲男子（有年齡傾向者應選擇

8、其它年齡組）。對比數據也應包括25、50及75百分位數的數值。檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植性”（必備條件）標本收集要求和分析效能（準確度、精密度、QC等）與制定參考值完全一致。從“2”獲得的數據與參考組比較，是否相符，有無系統偏差，只有已知偏差來源方可作校正。檢驗臨床意義的解釋關于參考值和參考范圍四、參考值的“可移植檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念一、由來和意義*68年Barnett提出（克服參考范圍之不足）。*有利于協助臨床確定診斷及對療效，預后的判斷 。檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念一

9、、由來和意義*6檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念二、定義和層次*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值*三個層次試驗數據的理論分布檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念二、定義和層次*可檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念三、實例分析例1 血清鈣低鈣搐搦健康高血鈣昏迷原發性甲狀旁腺功能亢進血清鈣的醫學決定水平參考范圍：2.252.65mmol/L決定水平：1.75mmol/L；2.75mmol/L；3.4mmol/L。檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念三、實例分析低鈣搐檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念三、實例分析例2 血清白蛋白健康肝功能不全或腎病綜合癥血清白蛋

10、白的醫學決定水平參考范圍：3550g/L決定水平：20g/L；35g/L；52g/L。0102030405060脫水檢驗臨床意義的解釋關于醫學決定水平的概念三、實例分析檢驗診斷性能評價的重要性一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前提。二、臨床正確選擇診斷試驗的基礎。診斷疾病（排除靈敏度高，肯定特異性高）篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗靈敏、特異；方法簡便、安全、價廉。疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應監測、預后判斷）檢驗診斷性能評價的重要性一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前檢驗診斷性能的評價方法基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法（“金標準” ）進行雙盲、同步

11、比較，確定其診斷正確性和有效性。檢驗診斷性能的評價方法基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法檢驗診斷性能的評價方法要點：確定標準診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對照組）。選擇能代表研究總體的研究對象（樣品）。有病組：應包括各種臨床類型（輕、中、重，早、 中、晚,典型和不典型，有、無并發癥，治療前，后）對照組：應選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。對受試者進行盲法，同步測試。列出評價診斷試驗結果的四格表，并計算各項評價指標。檢驗診斷性能的評價方法要點：檢驗診斷性能的評價方法標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷性試驗真陽性a（TP）b假陽性（FP）a+b假陰性c（FN）d真

12、陰性（TN）c+d合計a+cb+dN檢驗診斷性能的評價方法標準診斷方法有病組“無病”組合計真陽檢驗診斷性能的評價方法檢驗診斷性能的評價方法檢驗診斷性能正確性的評價一、評價指標診斷靈敏度：有病人群中真陽性結果的發生率，即識別有病個體的能力（真陽性率，陽性結果符合率）。診斷特異性：無病人群中真陰性結果的發生率，即識別無病個體的能力（真陰性率，陰性結果符合率）。檢驗診斷性能正確性的評價一、評價指標檢驗診斷性能正確性的評價二、正確性評價舉例標準診斷方法有病組“無病”組合計診斷試驗80（TP）5（FP）80585（TPFP）20（FN）95（TN）2095115（FNTN）合計8020100（TPFN）

13、595100（FP+TN）檢驗診斷性能正確性的評價二、正確性評價舉例標準診斷方法有病檢驗診斷性能正確性的評價二、正確性評價舉例檢驗診斷性能正確性的評價二、正確性評價舉例檢驗診斷性能正確性的評價三、接受器操作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定什么是ROC曲線？接受器操作特性曲線（Receiver Operating Characteristic Curves; ROC曲線）是描繪一種替代性試驗臨床診斷正確性的“試驗診斷性能”曲線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對假陽性比（即1特異性）的函數作圖。檢驗診斷性能正確性的評

14、價三、接受器操作特征（Receive檢驗診斷性能正確性的評價三、接受器操作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲線和最佳診斷界限的確定ROC曲線舉例CK值的ROC曲線血清CK在不同分界點的真陽性率、真陰性率和假陽性率比率（）分界點的血清CK值（U/L） 280 80 40 1真陽性429399100真陰性9988680假陽性11232100檢驗診斷性能正確性的評價三、接受器操作特征（Receive血清CK測定的ROC曲線真陽性率血清CK測定的ROC曲線真陽性率3. ROC曲線的制備舉例說明用臨床評價試驗中得到的數據來構建ROC曲線的步驟。A全部結果

15、（濃度單位）B有病組結果C有病組數值等級D有病組真陽性百分位數E插入的真陽性百分位數F無病組結果G無病組數值等級H無病組假陽性百分位數I插入的假陽性百分位數15015011012012022010527.51051101001003301390904401988468822085855.5552585855.555258264823308080770317070880345050990405050440454555040406603535770252588015159903. ROC曲線的制備舉例說明用臨床評價試驗中得到的數據來構循證醫學和循證檢驗醫學培訓課件內插法（插入的真或假陽性百分位數）

16、計算公式P 按內插法計算得到的真或假陽性百分位數PA 在插入的百分位數（F列與B列重疊部分）上面的百分位數（D列）PB 在插入的百分位數下面的百分位數（D列）R “ 插入的真陽性百分位數”結果（即該值的濃度單位數）RA 大于該值的濃度單位數RB 小于該值的濃度單位數內插法（插入的真或假陽性百分位數）計算公式P 按內插例：F列105F列88例：F列105F列88循證醫學和循證檢驗醫學培訓課件循證醫學和循證檢驗醫學培訓課件檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說一、若干基本概念：決策理論確定條件下的決策不確定條件下的決策（冒風險決策）二類試驗確診試驗（金標準）

17、 非確診試驗（替代性試驗）三值邏輯：是，非，不能判定（待查）診斷指標和危險因素檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說二、預示值要回答的問題：預示機體有病抑或無病？異常結果（陽性）預示有病的概率？“正常”結果（陰性）預示無病的概率？檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說三、決定預示值的3個變量和表示公式：診斷靈敏度：有病人群中真陽性結果的發生率識別有病的能力。診斷特異性：無病人群中真陰性結果的發生率識別無病

18、的能力患病率：受檢人群中某病的發生率試驗前患病的概率檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說四、預示值的定義和表示公式：PV：指真陽性結果的百分率預示試驗后有病的概率。PV：指真陰性結果的百分率預示試驗后無病的概率。實驗有效率：指真陽性與真陰性結果之和的百分率預示試驗后正確結果的百分率。檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說五、預示值的計算公式BAYES公式（有條件概率方程式） 上式中：P 概率1 有病人群

19、2 無特定疾病狀態人群R 代表陽性試驗結果數P(1) 人群患某疾病的先驗概率，相當于患病率P(2) 人群無某疾病的先驗概率，（1-患病率）P(R/1) 患有1疾病的患者給出陽性試驗結果（R）的概率，相當于診斷靈敏度。P(R/2) 無1疾病的人群中給出陽性試驗結果的概率，相當于（1-診斷特異性），即假陽性結果概率。P(1/R) 是出現陽性試驗結果（R）中確有1疾病的后驗概率，即PV+檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說不同患病率的預示值計算公式（通式）檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predicti

20、ve v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說六、預示值計算舉例例一. 患病率為50%時的PV+和PV-疾病試驗結果總計陽性陰性有TPFN8020100（100）（80）（20）無FPTN595100（100）（5）（95）總數805852095115檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive value, PV)學說六、預示值計算舉例例二. 患病率為30%，靈敏度80%，特異性95%的PV+和PV-檢驗診斷性能有效性的評價預示值（predictive v檢驗診斷性能有效性的評價似然比（Likelihood rat