1、妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期血栓栓塞疾病前言血栓栓塞性疾病在發達國家是孕產婦死亡的首要 原因。 孕期是發生深靜脈血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾 病風險較高的時期，風險是同齡非孕婦的5倍。妊娠相關的靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的發生 率為1/3000-1/1000次妊娠。2妊娠期血栓栓塞疾病前言血栓栓塞性疾病在發達國家是孕產婦死亡的首要2妊娠期血栓栓前言未治療的死亡率可達30 %，而經治療患者的 死亡率為3 % 。 515的患者在以后的妊娠中再次發生該病。對妊娠期或產褥期發生DVT的婦女進行了10年 隨訪，僅24無癥狀，其他病人主訴腿腫脹、 靜脈曲張、皮膚變色，甚至腿部潰瘍。 3妊娠期血栓栓塞疾病前言未

2、治療的死亡率可達30 %，而經治療患者的3妊娠期血栓栓病理生理深靜脈血栓的臨床表現與診斷肺栓塞的臨床表現與診斷處理4妊娠期血栓栓塞疾病病理生理4妊娠期血栓栓塞疾病病理生理血栓的形成妊娠期的生理改變 妊娠期高凝狀態 妊娠期靜脈回流障礙 孕酮的作用遺傳缺陷其他高危因素 5妊娠期血栓栓塞疾病病理生理血栓的形成5妊娠期血栓栓塞疾病血栓的形成 血栓形成的Virchow 三大要素： 血流改變 血管損傷 血液成分改變 6妊娠期血栓栓塞疾病血栓的形成 血栓形成的Virchow6妊娠期血栓栓塞疾血流改變 血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纖溶因素： 纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血

3、小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變7妊娠期血栓栓塞疾病血流改變 血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多血栓形成示意圖血管內膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩渦 8妊娠期血栓栓塞疾病血栓形成示意圖血管內膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩渦 血栓形成示意圖血小板繼續粘集形成小梁，小梁周圍有白細胞粘附9妊娠期血栓栓塞疾病血栓形成示意圖血小板繼續粘集形成小梁，小梁周圍有白細胞粘附9血栓形成示意圖小梁間形成纖維素網，網眼中充滿紅細胞 10妊娠期血栓栓塞疾病血栓形成示意圖小梁間形成

4、纖維素網，網眼中充滿紅細胞 10妊娠血栓形成示意圖 血管腔阻塞，血栓形成11妊娠期血栓栓塞疾病血栓形成示意圖 血管腔阻塞，血栓形成11妊娠期血栓栓塞疾妊娠期生理改變妊娠期高凝狀態 妊娠期血液凝集因子增加、纖維溶解活性降低， 孕婦處于高凝狀態，易發生血栓形成。 在妊娠期間，凝血酶原時間縮短，抗凝血酶III 水平下降，凝血酶生成增加，對內源性抗凝物 （C蛋白）的抵抗增加，輔助因子(S蛋白)濃度降低， 以上均導致了高凝狀態。 12妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期生理改變妊娠期高凝狀態12妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期生理改變妊娠期靜脈回流障礙 由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈 回流發生障礙，血流淤積，引

5、起血管內皮細胞受損， 可導致血栓形成。 左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而延長， 因此，左下肢血栓形成較右側多見。 13妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期生理改變妊娠期靜脈回流障礙13妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期生理改變孕酮的作用 孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈 發生淤血，增加深靜脈血栓形成的可能性。 14妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期生理改變孕酮的作用14妊娠期血栓栓塞疾病遺傳缺陷 女性具有血栓性疾病的遺傳缺陷，更易發生高凝狀 況，可反復發生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶 III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉 酸還原酶(MTHFR)變異等，狼瘡抗凝物（LA)或心磷脂 抗體(A

6、CL)的存在都與C蛋白的激活下降有關。 血栓栓塞性疾病的個人史和家族史也可提示血栓癥的可能。 15妊娠期血栓栓塞疾病遺傳缺陷 女性具有血栓性疾病的遺傳缺陷，更易發其他高危因素與DVT和PE發生有關的產科高危因素 臥床時間較長（先兆早產或先兆子癇） 出血 器械或手術助產 多產 產婦年齡大于35歲 16妊娠期血栓栓塞疾病其他高危因素與DVT和PE發生有關的產科高危因素16妊娠期血表 孕期及產褥期發生靜脈血栓性疾病的高危因素 遺傳性血栓形成傾向 因子V Leiden突變 G20210A凝血素基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 C677T MTHFR突變（高辦胱氨酸血癥） 抗磷脂抗體

7、，狼瘡抗凝物 既往VTE史 心臟機械瓣 剖宮產（僅在產后危險增加） 先兆子癇（僅在產后危險增加）17妊娠期血栓栓塞疾病表 孕期及產褥期發生靜脈血栓性疾病的高危因素病理生理 孕期DVT和PE的發生可能是遺傳因素和后天 高危因素共同作用的結果。 研究提示，產前DVT發生和產后血栓的發生 率相當，PE在產后發生的幾率最高，尤其是 剖宮產后。 18妊娠期血栓栓塞疾病病理生理 孕期DVT和PE的發生可能是遺傳因素和后病理生理D-二聚體 纖維蛋白被纖維蛋白溶酶溶解后形成D-二聚 體，在整個孕期D-二聚體增加，在分娩及產后 的一段時間仍維持較高水平。 胎盤早剝、早產、HELLP綜合征患者D-二聚 體也是升高

8、的。 D-二聚體陰性有很好的陰性預測值。19妊娠期血栓栓塞疾病病理生理D-二聚體19妊娠期血栓栓塞疾病病理生理深靜脈血栓的臨床表現與診斷肺栓塞的臨床表現與診斷處理20妊娠期血栓栓塞疾病病理生理20妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的臨床表現孕期經常出現下肢浮腫和不適等癥狀，深靜脈血 栓的癥狀和體征不特異。孕期靜脈血栓多開始出現在腓腸肌靜脈或髂靜脈、股靜脈，易發生在左下肢。DVT的癥狀和體征決定于血管阻塞的程度、側支 循環的建立情況及炎癥反應的輕重。21妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的臨床表現孕期經常出現下肢浮腫和不適等癥狀，深靜脈深靜脈血栓的臨床表現妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于早產、習慣性 流產長期

9、臥床保胎或長期臥床治療孕吐等的患者雙下肢腫脹程度不一，患側明顯腫脹(患、健側 相差可2 cm)，伴有腓腸肌壓痛，Homan征陽 性 22妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的臨床表現妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于早產、習慣深靜脈血栓的診斷小腿和大腿的水腫合并重度的肢體疼痛和后背痛 是髂靜脈血栓的表現。若懷疑孕婦存在深靜脈血栓，推薦行加壓超聲檢 查。妊娠6個月后，應在患者左側臥位時進行檢查， 減少假陽性可能。23妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的診斷23妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的診斷懷疑單獨發生的髂靜脈血栓形成時，可考慮靜 脈造影。單側造影胎兒接觸到的放射線劑量大 約為0.314rad。孕婦使用MRI尚

10、未報道有不利影響，但電磁輻 射對胎兒的遠期影響不詳。CT可診斷髂靜脈血栓，但胎兒會接觸到一定 劑量的放射線。24妊娠期血栓栓塞疾病深靜脈血栓的診斷懷疑單獨發生的髂靜脈血栓形成時，可考慮靜24圖 孕期懷疑深靜脈血栓時的診斷 懷疑深靜脈血栓 加壓超聲檢查 陽性 陰性 抗凝 臨床上可能性不大 臨床上高度懷疑 陽性 第3、7天重復超聲 行靜脈造影或CT 陰性 臨床隨診 25妊娠期血栓栓塞疾病圖 孕期懷疑深靜脈血栓時的診斷 病理生理深靜脈血栓的臨床表現與診斷肺栓塞的臨床表現與診斷處理26妊娠期血栓栓塞疾病病理生理26妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現Moser等報道，近40 %有深靜脈血栓形成的無癥狀患

11、者伴有肺栓塞。血栓栓子亦可來自盆腔，見于盆腔手術(如剖宮產術)后的患者。少數栓子來自于右心或其他部位。 27妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現Moser等報道，近40 %有深靜脈血栓形成肺栓塞的臨床表現小的栓塞 某些無臨床癥狀，尤其栓塞部位在肺血管的終 末端時。但在小的血栓的基礎上，血凝塊容易擴 大，成為大的栓子。因此，可出現進行性的呼吸 困難。 28妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現小的栓塞28妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現中等大小的動脈栓塞 可發生胸部不適、氣短、胸痛、咳嗽、咯血、 呼吸困難等呼吸系統癥狀或明顯的焦慮不安。查 體可有呼吸快、心率快、紫紺、胸膜摩擦音、肺 部啰音等體征。

12、持續氣短、呼吸過快時要引起注意。 29妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現中等大小的動脈栓塞 29妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現大的動脈栓塞 可出現突然的呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、 暈厥、休克或急性右心衰竭癥狀，甚至突然死亡。 主要體征有心動過速甚至舒張期奔馬律、肺 動脈第二音亢進、主動脈瓣及肺動脈瓣第二音分 裂、休克、紫紺、中心靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大。 30妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的臨床表現大的動脈栓塞30妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷肺栓塞的臨床癥狀和體征通常由于妊娠的生理性 改變而有所混淆。心電圖、動脈血氣可以支持肺栓塞的診斷。肺栓 塞最具臨床意義的表現是低氧血癥。15的肺栓

13、塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期臥位PaO2 可以比直立位低15 mmHg。 31妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷肺栓塞的臨床癥狀和體征通常由于妊娠的生理性31妊肺栓塞的診斷放射性核素肺顯像或通氣/灌注掃描（V/Q顯像）是孕期肺栓塞的主要篩查和評估措施。V/Q顯像高度可疑，應行抗凝治療。V/Q低度或中度可疑，需進一步行肺動脈造影或 螺旋CT掃描。螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性更高。32妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷放射性核素肺顯像或通氣/灌注掃描（V/Q顯像）是肺栓塞的診斷肺動脈血管造影 為目前診斷PE最準確、可靠的方法。造影顯 示血管腔內有充盈缺損或肺動脈突然中斷，局限 性肺葉、肺段血管紋理減

14、少或呈剪枝征象有助于 診斷。此法為有創性，操作復雜，有4 %10 % 發生放射并發癥的可能性 33妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷肺動脈血管造影33妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷V/Q顯像以及肺動脈造影同時進行，胎兒的 放射線接觸量小于0.5rad，單獨V/Q顯像放 射線的大致接觸量為0.1rad34妊娠期血栓栓塞疾病肺栓塞的診斷34妊娠期血栓栓塞疾病圖 孕期懷疑肺栓塞時的診斷 懷疑肺栓塞 胸片、血氣分析 V/Q顯像 正常 高度可疑 低或中度可能性 排除肺栓塞 診斷肺栓塞 臨床上懷疑PE可能小 臨床上中度或高度懷疑PE 進行下肢超聲檢查， 肺動脈造影或螺旋CT檢查 嚴密隨診35妊娠期血栓栓塞疾病

15、圖 孕期懷疑肺栓塞時的診斷 病理生理深靜脈血栓的臨床表現與診斷肺栓塞的臨床表現與診斷處理36妊娠期血栓栓塞疾病病理生理36妊娠期血栓栓塞疾病處理治療原則抗凝治療 肝素 低分子肝素其他治療產后靜脈血栓栓塞臨產過程的處理37妊娠期血栓栓塞疾病處理治療原則37妊娠期血栓栓塞疾病處理原則當孕婦出現了DVT或PE時，建議入院治療。孕婦的血氧飽和度應維持在95以上。若是血流動力學不穩定，需要ICU監護治療。對高度懷疑肺栓塞者，在確診試驗前即可抗凝治療。 38妊娠期血栓栓塞疾病處理原則當孕婦出現了DVT或PE時，建議入院治療。38妊娠處理原則一旦診斷，立即抗凝 防止血栓延長 恢復靜脈通暢 減少PE發生風險

16、預防復發39妊娠期血栓栓塞疾病處理原則一旦診斷，立即抗凝39妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物肝素 孕期首選的抗凝藥物。 不通過胎盤，不進入乳汁，對胎兒及哺乳期的嬰兒安全。B類藥物。 不增加流產、早產及圍產兒的死亡率。 主要的用藥并發癥是出血。 40妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物40妊娠期血栓栓塞疾病妊娠期血栓栓塞疾病培訓課件處理抗凝藥物肝素 先給予5000U靜脈推注，然后每24小時輸入 30000U。或根據體重，80U/kg推注，然后18U/（kgh）輸入。 肝素治療開始的48小時內，每6小時監測 APTT、INR或肝素濃度，調整劑量。 42妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物肝素42妊娠期血栓栓塞疾

17、病處理抗凝藥物肝素 APTT調整至基礎值的1.52.5倍，INR至2.5，或肝素濃度為0.20.4U/ml。 治療時間取決于栓塞發生的病因。 抗凝治療至少應持續至產后6周。43妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物43妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物低分子肝素 肝素家族衍生物，不通過胎盤。 蛋白結合率低，生物學活性優于整分子肝素。 較長的半衰期，每日只給藥一次。 很少有出血的并發癥。 皮下給藥，許多都不需監測。 44妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物低分子肝素44妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物低分子肝素 尚無最佳劑量方案，大多根據體重。 依諾肝素1mg/kg，IH，BID 或1.5mg/kg，IH，QD 達

18、肝素120 IU/kg，IH，BID 或200 IU/kg，IH，QD45妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物低分子肝素45妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物華法令 孕期不使用。 早、中孕期可能導致胎兒發育異常。 可以通過胎盤，造成胎兒出血。 母乳中出現的量少，哺乳期可以使用。 46妊娠期血栓栓塞疾病處理抗凝藥物華法令46妊娠期血栓栓塞疾病表 抗凝治療的劑量肝素5000IU靜脈推注，然后每24小時30000IU或肝素80U/kg體重，然后18U/（kgh）或依諾肝素1mg/kg皮下注射BID或1.5mg/kg皮下注射QD或達肝素120 IU/kg皮下注射BID或200 IU/kg皮下注射QD47妊娠期血栓栓塞疾病表 抗凝治療的劑量產后靜脈血栓栓塞產后患者的處理和非孕婦的處理一致。開始使用肝素的第一天即開始使用華法令。調整華法令用量，使INR維持在0.23.0。在開始使用華法令后，繼續用肝素/低分子肝 素，直到INR在治療范圍。連續使用華法令3個月。華法令不是哺乳禁忌。48妊娠期血栓栓塞疾病產后靜脈血栓栓塞產后患者的處理和非孕婦的處理一致。48妊娠期臨產過程的處理有規律宮縮后，應停止使用肝素。如肝素濃度小于0.4U/ml，發生出血的風險 較小。APTT正常，分娩前46小時未用肝素，麻 醉不是禁忌癥。硬膜外鎮痛前1824小時停用低分子肝 素。49妊娠期血栓栓塞疾病臨產過程的處理有規