1、小兒腹痛的診斷思維1小兒腹痛的診斷思維1小兒腹痛臨床極其常見小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術(shù)水平的提高 新技術(shù)的開展小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高 診斷可能比過去更為明確和清晰但是千千萬(wàn)萬(wàn)要慎之又慎2但是千千萬(wàn)萬(wàn)要慎之又慎233當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué),其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué) well-meaning medicine 亦稱經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(empirical medicine) 向以科學(xué)為依據(jù)的即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。4當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué),其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué) we55但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及基本技能訓(xùn)練,同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的權(quán)重與其代價(jià)并非函數(shù)關(guān)

2、系,對(duì)于疾病的判斷與決策,證據(jù)的多少應(yīng)適當(dāng)。因此, “循證醫(yī)學(xué)”與“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”應(yīng)緊密結(jié)合,貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。6但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累腹痛的確認(rèn)腹痛屬小兒疼痛范疇,疼痛為主觀的感知。腹痛的表述有賴于患兒,但由于年齡分期差異懸殊,使得小兒腹痛的臨床表現(xiàn)年齡特點(diǎn)特別顯著。7腹痛的確認(rèn)腹痛屬小兒疼痛范疇,疼痛為主觀的感知。7新生兒、嬰兒胎兒期-人類感知疼痛的中樞、末梢和 傳導(dǎo)系統(tǒng)已形成并具備功能。新生兒-神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論,認(rèn)為出生 時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,疼痛 刺激可引發(fā)神經(jīng)纖維間的異常連 接,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性改 變而且尚可引發(fā)精神軀體癥狀和

3、形成痛覺高敏。 因此新生兒腹痛對(duì)其今后神經(jīng)系統(tǒng)有重要 影響,應(yīng)予以高度重視。腹痛的確認(rèn)8新生兒、嬰兒腹痛的確認(rèn)8腹痛的確認(rèn)小兒腹痛(疼痛) 客觀存在，對(duì)于無法表述之患兒, 可依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評(píng)估小兒面部表情與疼痛程度相關(guān),表現(xiàn)為: 皺眉、擠眼、鼻孔膨大、 噘嘴、口角歪斜和下頜顫動(dòng) (面部表情9 種差別量表法)嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時(shí)的“哭聲”不同,兒科醫(yī)師對(duì)以上表現(xiàn)均較熟悉,但缺乏量化評(píng)估依據(jù); 幼兒及學(xué)齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準(zhǔn)確性差,評(píng)估時(shí)仍需慎重。9腹痛的確認(rèn)小兒腹痛(疼痛) 客觀存在，對(duì)于無法表述之患兒, 面部表情9 種差別量表法10面

4、部表情9 種差別量表法10學(xué)齡期兒童表述腹痛較為準(zhǔn)確,隨著年齡的增長(zhǎng),疼痛的局限化趨于明顯,可采用的評(píng)估方法有“小兒視覺模擬評(píng)分法”(VAS法)、“OPS”(objective pain scale)評(píng)分法。評(píng)估疼痛的各種方法均要求連續(xù)性、客觀性、科學(xué)性,嚴(yán)防主觀的暗示或粗暴對(duì)待患兒。腹痛的確認(rèn)11學(xué)齡期兒童表述腹痛較為準(zhǔn)確,隨著年齡的增長(zhǎng),疼痛的局限化趨于1212 個(gè)別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學(xué)性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇,其病史資料與客觀檢查有諸多矛盾之處,且富于戲劇性色彩。腹痛的確認(rèn)13 個(gè)別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”,曾被確認(rèn)腹痛的存在 是臨床思維的首要程

5、序部分病例遇到困難多數(shù)患兒能“一步到位”確認(rèn)。14確認(rèn)腹痛的存在14掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)闌尾炎、美克爾憩室、腸系膜淋巴結(jié)炎、出血性壞死性小腸結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫、腹膜炎、泌尿系感染消化道梗阻、腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)出血、穿孔、損傷、空腔臟器破裂腹外疾患及全身性疾病通過詳細(xì)詢問病史及細(xì)致反復(fù)的體檢可逐一區(qū)分15掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)闌尾炎、美克爾憩室、腸系膜掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)小兒腹痛臨床特點(diǎn)，臨床醫(yī)師必須了如指掌，方能結(jié)合必要的輔助檢查，爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)予以確診。疑難病例需住院嚴(yán)密觀察方能明確診斷，切忌武斷、簡(jiǎn)單處理而終結(jié)診療過程。16

6、掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)小兒腹痛臨床特點(diǎn)，臨床醫(yī) 及時(shí)隨訪可修正個(gè)別病例因就診時(shí)間差異、內(nèi)臟解剖位置異常(如異位闌尾、內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)) 、腹痛程度判斷困難以及藥物(鎮(zhèn)靜止痛藥、激素、抗生素) 對(duì)癥狀影響,使癥狀、體征不典型而造成不恰當(dāng)?shù)脑\斷、治療掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)17 及時(shí)隨訪可修正個(gè)別病例因就診時(shí)間差異、內(nèi)臟掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 內(nèi)外之分 極其重要 內(nèi)科性疾病在不同病期可向外科性疾病轉(zhuǎn)化，如過敏性紫癜可致嚴(yán)重腹痛，早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致，不需手術(shù)，但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔，則需手術(shù)治療18掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 內(nèi)外之分 極其

7、重要 急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性膽道疾病（炎癥及結(jié)石）。 急性胰腺炎 腸梗阻 掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)常見的外科急腹癥19掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)常見的外科急腹癥19掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 注意鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病同時(shí)并存 如腸蛔蟲癥時(shí)因蟲體刺激可引起腸痙攣致陣發(fā)性腹痛，但亦可因蛔蟲成團(tuán)而阻塞腸腔出現(xiàn)腸梗阻，此時(shí)需小兒內(nèi)、外科醫(yī)師共同觀察處理20掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 注意鑒別器質(zhì)掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 診斷功能性再發(fā)性腹痛應(yīng)謹(jǐn)慎，其重要性有關(guān)資料已反復(fù)論證。診斷功能性再發(fā)性腹痛合并心理障礙因素時(shí)，必須有客觀的心理測(cè)試檢查

8、，無器質(zhì)病變并非心理障礙的診斷依據(jù)21掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 診斷功能性再掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留) 、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛及吞氣癥等均可致腹痛。22掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 小兒排便紊亂掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 近年對(duì)以腹痛為主要表現(xiàn)的上消化道疾病與Hp 感染的關(guān)系曾進(jìn)行廣泛討論，應(yīng)用胃鏡鉗取胃竇部粘膜行病理學(xué)及Hp檢測(cè), 病變檢出率接近100%， Hp平均感染率38.8% ，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。說明Hp感染為小兒腹痛之重要原因之一。給予適當(dāng)處理，治療后腹

9、痛獲緩解或痊愈，值得重視23掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 近年對(duì)以腹痛掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 學(xué)齡期兒童反復(fù)腹痛的病因比較復(fù)雜，涉及消化、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)疾病共20余種，說明器質(zhì)性疾患為引起學(xué)齡期兒童反復(fù)腹痛的重要原因。因此遇有非典型臨床表現(xiàn)之病例應(yīng)全面考慮，系統(tǒng)回顧、逐一排除少見情況24掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn) 學(xué)齡期兒童反確定病變部位與性質(zhì) 腹內(nèi)臟器與皮膚感覺有一定的感應(yīng)區(qū),可協(xié)助確定病變部位。但由于小兒年齡特點(diǎn)及病因、病程、病期不同,其準(zhǔn)確性較差,僅供臨床判斷時(shí)參考 。如急性闌尾炎早期腹痛部位常在臍部、下葉肺炎所致之感應(yīng)痛在右上腹。25確定病變

10、部位與性質(zhì) 腹內(nèi)臟器與皮膚感覺有一定的感腹痛癥狀分析需注意部位:功能性-臍部非放射性疼痛 器質(zhì)性-偏離腹中線性質(zhì):功能性-持續(xù)性鈍痛或隱痛輕重:功能性-輕、中度 器質(zhì)性-劇烈 特點(diǎn):功能性-發(fā)作性 器質(zhì)性-持續(xù)性 (特別是睡眠中痛醒者)全身狀況:功能性-良好 器質(zhì)性-影響精神、睡眠及食欲,發(fā)熱確定病變部位與性質(zhì)26腹痛癥狀分析需注意確定病變部位與性質(zhì)26體格檢查對(duì)腹痛患兒應(yīng)進(jìn)行全面體檢，以避免遺漏腹部以外的病灶，特別是大葉性肺炎、泌尿系結(jié)石、心包炎、帶狀皰疹、過敏性紫癜、溶血性貧血及血友病等。應(yīng)注意患兒精神、表情、面色及體位。對(duì)嬰幼兒患兒應(yīng)注意機(jī)體應(yīng)激性過高的特點(diǎn)，局部病變刺激可引起較劇烈的全

11、身反應(yīng)，以致掩蓋局部病變的癥狀、體征，如嬰兒闌尾炎可迅速引起高熱等癥狀，以致常忽略腹痛。確定病變部位與性質(zhì)27體格檢查對(duì)腹痛患兒應(yīng)進(jìn)行全面體檢，以避免遺漏腹部以外的病灶腹部檢查仍按望、觸、叩、聽順序,但鑒于各年齡組小兒及患兒合作程度不一,可靈活掌握; 盡可能查明陽(yáng)性和陰性體征,對(duì)明確診斷有決定意義; 觸診為關(guān)鍵,以查明壓痛、反跳痛及觸摸腫物為主,手法輕柔不應(yīng)增加患兒痛苦,先從不痛之部位開始檢查,并按淺、中、深的層次觸摸。觸診同時(shí)可與患兒交談,使其轉(zhuǎn)移注意力,并察看面部表情,判斷患兒對(duì)觸診的反應(yīng)。女性患兒應(yīng)注意卵巢囊腫破裂、扭轉(zhuǎn)及輸卵管炎可能被誤診為闌尾炎。確定病變部位與性質(zhì)28腹部檢查仍按望、

12、觸、叩、聽順序,但鑒于各年齡組小兒及患兒合作直腸指檢為體檢之最后必行步驟,注意:直腸內(nèi)有無壓痛、腫塊、糞塊; 指套有無粘附血液、粘液及膿液,特別對(duì)消化道出血(如腸套疊、腸重復(fù)畸形及出血性壞死性腸炎) 有重要意義。確定病變部位與性質(zhì)29直腸指檢為體檢之最后必行步驟,注意:確定病變部位與性質(zhì)29血尿糞常規(guī)檢查必不可少X 線腹部平片、鋇劑造影應(yīng)根據(jù)病情選擇。腹部B 型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹部腫物、積液及其它異常情況。為常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT、MRI、數(shù)字減影、選擇性血管造影等檢查,可依據(jù)需要進(jìn)行。腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查,對(duì)腹膜炎、腹部外傷患兒,其它檢查不能確診時(shí)可選擇。輔助檢查30血尿糞常規(guī)檢查必不可少輔助檢

13、查30胃鏡、結(jié)腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡檢查,對(duì)胃炎、消化性潰瘍、消化道出血、炎性腸病、膽道畸形等疾患應(yīng)分別列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。胃腸動(dòng)力學(xué)檢查:小兒胃腸動(dòng)力障礙性疾病(如胃輕癱、假性腸梗阻、功能性便秘等) 亦可致腹痛,應(yīng)進(jìn)行胃排空、消化道測(cè)壓、胃腸電圖檢查予以確定。輔助檢查31胃鏡、結(jié)腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡檢查,對(duì)胃炎、消化性潰瘍、消化道依據(jù)病史、查體及輔助檢查結(jié)果,進(jìn)行全面思考確定擬診范圍及初步診斷,并予以初步處理,再繼續(xù)嚴(yán)密觀察癥狀、體征變化及輔助檢查的動(dòng)態(tài)結(jié)果，為小兒腹痛診斷思維程序的全過程32依據(jù)病史、查體及輔助檢查結(jié)果,進(jìn)行全面思考確定擬診范圍及初步建議的診斷思維程序33建議的診斷思維程序33此外，對(duì)特殊病例有針對(duì)性隨訪觀察十分必要，不但可以及時(shí)修正診斷和更改治療方案，而且對(duì)預(yù)后有積極意義，并可不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)今后的臨