1、 年度國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會防治卒中中心現場指導評價指標（管理部分300分）醫院名稱：評估項目評審內容評審方法評分標準分值得分一級指標二級指標 三級指標 1.基本條件50分1.1科室設置要求1.1.1科室設置要求1.獨立設置急診科、神經內科、神經外科、康復科等科室。查看醫院科室設置文件、體檢中心與篩查門診之間的分診轉診流程或相關規定全部獨立設置5分，缺一個獨立科室扣2分5 2.開設卒中篩查門診，如醫院設置有體檢中心，體檢中心應與卒中篩查門診建立分診轉診機制，能夠規范開展卒中高危人群篩查、干預及隨診開設卒中篩查門診2分，體檢中心與卒中篩查門診之間有分診轉診機制2分，規范開展篩查干預工

2、作4分，未開設不得分8 3.設置神經重癥監護病房。如NICU在中心監護病房中則需分區或分組管理，以保證醫療質量。獨立設置NICU得2分，如NICU在中心監護病房中但分區或分組管理得1分，未分區或分組得0分2 1.2設施設備及人員資質要求 1.2.1儀器、設備配備要求配備有CT、MRI、彩色多普勒超聲儀（具有腦頸血管超聲成像）、經顱多普勒超聲等與所開展技術服務項目相適應的儀器、設備。現場查看3分/項，滿分10分10 1.2.2人員資質要求卒中相關專業技術人員應具備相應的技術資質和專業背景，并經過腦防委或高級卒中中心培訓基地的培訓。查看相關學科人員的執業證書（如執業范圍）和相關資質證書（如大型設備

3、上崗證）或培訓證書神經內、外科、康復、CT、超聲等科室符合要求得1分，滿分5分5 1.2.3卒中中心及相關科室標識要求1.在醫院周邊地區的主要交通要道、醫院門診、急診的入口處設置醒目的指引標志，引導患者快速到達急診科/卒中中心。現場查看指引標志醒目、能快速引導得5分，無標志或標識不清楚不得分5 2.在門診大廳、醫院內流動人群集中的地方設置醒目的指引標志，引導患者快速到達急診科/卒中中心。指引標志醒目、能快速引導得5分，無標志或標識不清楚不得分5 3.急診科分診、掛號、診室、收費、影像、抽血、檢驗、藥房等均應設置卒中患者優先標識。標識位置完全符合得5分，部分符合得3分，無標志或標識不清楚不得分5

4、 4.使用國家腦防委統一要求的標識（胸牌、臂章標識），要求標識明顯。醫護人員佩帶標識得2.5分，卒中患者佩帶標識得2.5分，未使用國家腦防委統一標識不得分5 2.組織管理65分2.1組織領導 2.1.1領導重視1.領導重視，優先解決卒中中心相關學科建設中的人、財、物問題。有激勵卒中相關技術（新技術、開展不佳的技術）開展的政策或措施查看院辦公會記錄、獎勵文件、財務記錄等辦公會記錄中有卒中相關事項的討論記錄5分，有激勵政策或措施5分10 2.1.2成立卒中中心管理委員會 2.成立卒中中心管理委員會。院長為主任，相關職能部門、臨床、醫技和信息部門科室負責人為成員。下設辦公室在醫務部，醫務部負責人為辦

5、公室主任。醫務部、信息科、宣傳科、內分泌、心內科等相關部門、人員職責明確。查看相關文件和管理記錄主任為院長3分，辦公室設置在醫務部有專人負責工作聯絡安排1分，各部門和人員職責明確1分。未成立委員會不得分。5 2.1.3成立卒中中心救治團隊 3.中心成立以神經內科、神經外科、介入科（腦血管病專業）、急診科骨干醫師為主體、卒中診療相關專業骨干醫師為依托的救治小組。人員分工明確、職責明確。成立卒中中心救治團隊、流程規范且符合醫院實際、人員符合要求、分工和職責明確分別1分。全部具備得滿分，未成立救治小組不得分。5 2.2制度與落實2.2.1卒中中心管理工作會議 每半年至少召開1次卒中中心管理工作會議，

6、解決卒中中心建設工作中的主要問題查看相關文件、會議記錄、簽到表和照片等制定卒中中心管理工作會議制度，由卒中中心主任召集并參加，各相關科室負責人參會，指派專人記錄會議內容、下一步工作部署、會議簽到、會議照片。缺少任一項或未召開不得分。10 2.2.2多學科協作 建立多學科聯合例會制度，聯合查房制度，聯合會診制度，疑難、危重病例聯合討論制度、臨床質控制度查看相關制度文件有一項制度得1分5 定期召開多學科聯合例會，分析總結實施經驗，梳理解決存在的問題，更新流程規范查看近半年的實施原始記錄近1年召開少于6次不得分8 定期舉行多學科聯合查房或聯合會診，要求卒中各相關科室必須參加，聯合查房記錄和聯合會診要

7、體現各科室意見近1年召開少于12次不得分8 定期舉行疑難、危重病例聯合討論或臨床質控會，對近日急性卒中病例進行討論近1年召開少于24次不得分8 2.2.3院內發生急性卒中的應急預案和處理流程 制定有具體的應急預案和處置流程查看文件和院內學科間轉診流程和數據符合要求得滿分，無應急預案和流程不得分3 2.2.4統一時間記錄方案 建立統一時間記錄方案，以確保各關鍵診療環節的時間節點記錄的準確性能提供落實時鐘統一管理制度的客觀記錄，如時鐘校對記錄等符合要求得3分，有制度、方案無記錄2分，無制度無方案不得分3 3.區域卒中防治工作開展情況50分3.1卒中分級診療落實情況1.組織區域內3-5家社區衛生服務

8、中心或鄉鎮衛生院等基層醫療機構建立協作關系，建立卒中救治網絡醫聯（共）體，共同開展腦卒中防治等工作查看建立協作關系的協議和組織開展卒中防治工作的情況建立協作關系，共同開展一級預防工作1分/家，滿分5分5 2.接收鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心轉診的腦血管病患者；檢查轉診記錄及相關病歷接收轉診患者3分，下轉患者2分，未接收或未下轉得0分5 3.與區域內高級卒中中心建立協作關系，上轉復雜、疑難、危重的腦血管病患者到高級卒中中心，接收高級卒中中心腦血管病病情穩定期患者與區域內高級卒中中心建立協作關系2分，上轉病人得4分，接收病人得4分，未上轉或未接收得0分10 3.2與急救中心緊密協作 醫院應圍繞急性

9、卒中救治與本地區120簽署正式的合作協議。協議須包括針對120院前急救人員的培訓機制、急性卒中患者的聯合救治計劃和聯合參加質控會議等條款并落實。雙方蓋章的正式協議及實施記錄完全符合要求得滿分，部分條款不符合要求5分，有協議無實施5分，無協議不得分；若120為醫院所有，提供證明材料。10 3.3區域卒中急救地圖建設 積極參與地市級卒中急救地圖建設工作并成為地圖醫院現場查看本單位急救地圖平臺數據（由地圖管理醫院提供）參與國家卒中急救地圖建設并成為地圖醫院10分，使用卒中急救地圖APP持續上報數據10分20 4.培訓及會議舉辦、承辦、參與情況 60分4.1培訓 4.1.1院內培訓醫院有針對卒中中心質

10、控人員、救治小組以及相關學科人員的培訓制度。以專題培訓、業務指導、晨會講課等方式開展腦卒中防治知識及專業技術培訓。組織本院全體醫務人員開展卒中防治知識培訓至少每年1次，卒中中心質控人員、救治小組至少每季度1次，卒中相關學科人員培訓至少每月1次查看相關制度文件、培訓課件材料、培訓記錄，簽到表等有培訓制度0.5分，開展1次培訓工作且材料充分0.5分，完全符合要求得滿分5 4.1.2區域內基層醫療機構（包括120）人員培訓 以學術講座、業務指導和遠程教學等多種方式開展腦卒中識別和救治相關知識培訓，為基層培養骨干力量，實現優質醫療資源下沉，提升基層醫務人員急性腦卒中診療能力和服務水平，推動醫療技術服務

11、水平“同質化”。至少每季度一次。查看培訓通知，培訓課件、材料和簽到表等開展1次且證明材料充分2.5分15 4.1.3派人外出培訓進修 外派本院卒中相關學科人員到高級卒中中心或腦防委授予的培訓基地等上級醫院學習卒中防治適宜技術或參加規范化技能培訓，每年至少1人次查看進修結業證書或培訓合格證等相關證明材料學習時間3個月，3分/人次，滿分6分；3個月，1分/人次，滿分4分10 4.2會議舉辦、承辦及參與 4.2.1主辦/承辦卒中相關會議 主辦/承辦區域內卒中相關的省級、市級繼續教育項目，承辦省級腦卒中防治工作委員會及國家腦防委相關會議，腦防委專家巡講活動等，或舉辦卒中相關學術交流活動。查看繼續醫學教

12、育項目立項文件，會議通知及相關證明材料主辦卒中相關省級繼教項目10分/次，市級繼教項目5分/次，承辦減半；承辦省級腦卒中防治工作委員會及國家腦防委相關會議、腦防委專家巡講等5分/次10 4.2.2參加會議每年按要求派人參加中國腦卒中大會、卒中中心建設工作會議等腦防委組織的相關會議；參加腦防委專家巡講團巡講以及其他卒中相關會議及培訓等查看會議通知、學分證書等參會相關憑證院級領導參會2分/次，醫務科負責人/臨床科室負責人參會1分/次。每次會議均按要求派人參加得滿分，無人員參會不得分。20 5.隨訪管理30分5.1制度及人員、設施設備要求 5.1.1隨訪制度和隨訪基本要求 醫院有針對卒中高危人群及患

13、者隨訪管理的相關制度和流程。開展面對面隨訪和電話隨訪等多種方式相結合的隨訪工作，填寫隨訪記錄。隨訪頻次根據病種和病情需要確定。查看相關制度文件有制度流程1分，流程合理1分，多種隨訪方式相結合1分，隨訪記錄完整1分，隨訪頻次按照病種和病情安排1分5 5.1.2人員和設施設備要求 要求神經內科、神經外科各病區有專人負責卒中高危人群及患者隨訪工作，有固定的場所和基本的設施設備支持工作開展現場查看神經內外科分別有專人負責隨訪管理工作分別得4分，有固定場所和基本設備設施2分10 5.2健康管理與隨訪（卒中中心直報患者）5.2.1健康管理對卒中患者進行健康管理。入院時：指導協助患者對危險因素、飲食、營養、

14、心理等方面的綜合評估；患者及其家屬腦卒中防治相關知識宣教；出院后：持續對其進行預防保健、用藥咨詢、康復指導等綜合服務，跟蹤進行隨訪干預工作；為出院患者回醫院進行復診提供全流程的咨詢。現場查看健康管理檔案，或能體現開展健康管理工作的文件對全部卒中患者開展健康管理得5分，未全部開展不得分。5 5.2.2隨訪管理對出院患者進行定期隨訪，建立并定期維護患者健康管理和隨訪檔案。鼓勵使用腦防委腦血管病大數據平臺隨訪。現場查看隨訪管理檔案及國家卒中中心建設管理平臺對全部卒中患者開展隨訪管理得5分，未全部開展不得分5 5.2.3院內多學科患教活動要求至少每年召開2次院內多學科（神內、神外、康復、心內、內分泌等

15、）患教活動，對高危、卒中患者進行健康管理和隨訪。現場查看相關會議資料召開1次院內多學科患教活動得3分，2次得5分5 6.宣教 20分6.1院內開展情況 6.1.1有計劃地開展宣教醫院和卒中相關學科有計劃地開展卒中宣教工作查看宣教計劃及宣教工作開展情況有卒中宣教計劃0.5分，按計劃開展卒中宣教0.5分/次5 6.1.2宣教內容/方式/場地要求 通過報紙、雜志、電視、微信等開展健康教育，開展卒中健康教育大課堂，健康知識講座活動，出院時有健康處方。卒中相關科室（病區）（包括心血管、內分泌科）設立健康教育板報、宣傳欄、知識角、擺放知識手冊等。要求場所固定。配備相應的設備設施等支持工作開展。現場查看宣教

16、內容、宣教方式符合要求得5分5 6.2院外開展情況 6.2.1參與腦防委組織的卒中相關宣傳教育活動 積極組織相關臨床科室按要求開展世界卒中日宣傳周等活動查看開展活動的相關資料科室組織開展1次得1.5分，醫務部門組織開展1次得2.5分，滿分5分5 6.2.2面向群眾開展宣教、義診活動等 開展健康大講堂、義診篩查等活動，免費發放腦卒中宣教材料等開展健康教育，提升群眾對卒中防治的認識和健康素養開展健康大講和走進社區開展義診篩查1次1分5 7.信息化建設 25分7.1急診電子病歷 急性卒中患者有急診電子病歷可供查詢現場查看有急診電子病歷5分，無不得分5 7.2卒中中心數據直報系統 使用國家卒中中心建設管理平臺卒中中心數據直報系統，并已錄入至少3個月的數據錄入數據三個月得10分，少于三個月不得分10 7.3院內信息共享 醫技科室與臨床科室之間信息共享；卒中相關臨床學科之間病人信息共享醫技與臨床能共享5分，卒中相關學科間共享5分10 加分項（30分）8.腦卒中高危人群篩查和干預隨訪8.1面向群眾的腦卒中高危人群篩查、干預隨訪有面向群眾的腦卒中高危人群篩查制度，建立篩查檔案，規范開展卒中高危人群篩查、干預及隨診 現場查看篩查活動資料、篩查檔案有腦卒中高危人群篩查制度5分，定期開展篩查并建立檔案5分，規范的