1、血氣分析與呼吸機參數調整四川大學華西第二醫院新生兒科王華呼吸機參數調整血氣分析與呼吸機參數調整四川大學華西第二醫院新生兒科呼吸機呼吸生理異常的血氣變化特點 肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血氣上主要表現為二氧化碳潴留和低氧血癥。肺泡通氣不足的血氣特點 動脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高 輕度動脈氧分壓(PaO2)降低 低氧血癥易被吸氧糾正 呼吸機參數調整呼吸生理異常的血氣變化特點 肺呼吸生理異常主要分為通氣 換氣功能障礙的血氣特點 PaCO2多在正常范圍 PaO2明顯下降 低氧血癥難以被吸氧糾正 呼吸機參數調整 換氣功能障礙的血氣特點呼吸機參數調整臨床評估血氣的關鍵患

2、兒呼吸做功有多困難血氣值最近的改變是否能反應患兒目前的狀況如果要根據血氣值調整呼吸策略，就必須明確整個呼吸做功中患兒占多少、呼吸機占多少患兒的原發疾病主要是什么 呼吸機參數調整臨床評估血氣的關鍵患兒呼吸做功有多困難呼吸機參數調整血氣值的目標范圍PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護策略，是指保證PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達

3、60mmHg；呼吸機參數調整血氣值的目標范圍PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.血氣值的目標范圍PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）。可以將其看做組織氧合作用的動力而并不能將其作為氧飽和度的指標;SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,目前新生兒中心對此值的設定尚未達成共識；堿缺失（Base deficit,BD):正常足月新生兒常為3-5mEq/L,有部分可能為5-10mEq/L，如果超過10mEq/L，則應該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎疾病，而不是急于補堿。呼吸機參

4、數調整血氣值的目標范圍PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg機械通氣指針絕對指針 A. 在產房 1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸 2.對球囊正壓通氣無反應的持續心率緩慢 3.大型膈疝呼吸機參數調整機械通氣指針絕對指針呼吸機參數調整機械通氣指針B. 在NICU 1.經過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大量肺出血相對指針A. 在產房 呼吸機參數調整機械通氣指針B. 在NICU呼吸機參數調整機械通氣指針 1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒 2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預防性使用表面活性物質的患兒B. 在NICU 1.呼吸衰竭加

5、重（根據胎齡不同而不同） a. 胎齡0.4時，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO20.6時，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO235周：當FiO20.8時，PaCO2超過60mmHg,PH7.25,PaO20.6時，機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關系有利于肺和氣道的愈合呼吸機參數調整機械通氣的臨床目的呼吸機參數調整 以最小的平均氣道壓達到病人所需的通氣要求。機械通氣的基本原則呼吸機參數調整 以最小的平均氣道壓達到病人所需的通氣要求。機械通氣的基本原分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量呼吸頻率 x 潮氣量（ RR x VT ）PIP-PEEP決

6、定了VT；Ve與PaCO2直接相關。PaCO2 1Ve呼吸機參數調整分鐘通氣量（Ve)PaCO2 1Ve呼吸機參數調整功能殘氣量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平靜呼氣末殘留在肺內的氣量; PEEP決定了FRC，如果呼氣時間不夠，呼吸疊加，將導致不自主的呼氣末壓、自動呼氣末正壓，增加FRC。呼吸機參數調整功能殘氣量（Functional Residual Capa機械通氣的基本原則肺順應性和氣道阻力 順應性=容積差/壓力差，與肺泡疾病相關，正常肺順應性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患兒降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 氣道阻力=壓力

7、差/流量差，與氣道疾病相關，正常為25-50cm H2O/L/sec，疾病時可升高至100 cm H2O/L/sec呼吸機參數調整機械通氣的基本原則肺順應性和氣道阻力呼吸機參數調整臨床評估肺順應性用聽診來評估進氣，進氣通暢表明順應性好出生史：病史能夠提供順應性失調的線索早產兒肺的順應性差而足月兒的肺順應性正常機械通氣的基本原則呼吸機參數調整臨床評估肺順應性用聽診來評估進氣，進氣通暢表明順應性好機械通臨床評估氣道阻力將聽診器放在胸骨上區，評估空氣流量；氣流通過狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；機械通氣的基本原則呼吸機參數調整臨床評估氣道阻力將聽診器放在胸骨上區，評估空氣流量；

8、機械通氣機械通氣的基本原則時間常數 1. 時間常數=肺順應性阻力，指肺泡壓力（容積）達到交換63%氣道壓力（容積）所需的時間（以秒為單位）； 2. 完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數，時間常數短的患兒需要短的吸氣和呼氣時間以及高的通氣頻率以達到好的通氣，而時間常數長的患兒需要長的吸氣和呼氣時間以及短的通氣頻率以達到好的通氣；呼吸機參數調整機械通氣的基本原則時間常數呼吸機參數調整機械通氣的基本原則 3. 如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產生內源性PEEP； 4. 低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙； 5. 通過輔助通氣供給

9、的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,壓力控制通氣中可以通過提高以下參數進而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;呼吸機參數調整機械通氣的基本原則 3. 如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均機械通氣的基本原則 6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加） 7. 通過輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV), MaV=頻率（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時潮氣量是預先設定的，而壓力控制通氣時潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。呼吸機參數調整機械通氣的基本原則 6. 高

10、碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不臨床血氣解釋呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于： 1.V/Q不匹配和/或通氣不足； 2.繼發于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：呼吸機參數調整臨床血氣解釋呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常HCO3臨床血氣解釋 1.過度通氣 2.繼發于腎代償：碳酸氫根排除增加，氯儲留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于： 1. 產酸增加 2. 清除酸障礙 3. 繼發于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過度呼吸機參數調整臨床血氣解釋 1.過

11、度通氣呼吸機參數調整臨床血氣解釋代謝性堿中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3攝入過多，利尿劑治療和胃分泌物丟失 2.繼發于肺代償：通氣不足呼吸機參數調整臨床血氣解釋代謝性堿中毒（高PH，正常PaCO2,高HCO3呼吸機通氣模式定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調節容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續氣道正壓通氣 (CPAP)呼吸機參數調整呼吸機通氣模式定壓通氣 (PCV)呼吸機參數調整低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的 通氣模式（如：CPAP）高碳酸血

12、癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發、壓力限制、時間轉換型模式呼吸機通氣模式呼吸機參數調整低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的呼吸機通氣模式呼吸機參通氣效果的判斷氧合指數（OI） OI = FiO2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300呼吸機參數調整通氣效果的判斷氧合指數（OI）呼吸機參數調整新生兒常用呼吸參數吸氣峰壓（PIP): 15 - 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) 20 - 25 cmH2O (中-重度呼吸困難) 25 - 30 cmH2O (重度呼吸困難)呼氣末正壓（PEEP）: 3 - 6 cmH2O (輕中度肺擴張困難) 5 - 10 cmH2O (重度肺擴張困難，持續低氧 血癥) 呼吸機參數調整新生兒常用呼吸參數吸氣峰壓（PIP):呼氣末正壓（PEEP）新生兒常用呼吸參數頻率（RR）：40 - 60次/分潮氣量（Vt)：6 - 8 mL/kg吸氣時間(Ti)：0.3 -0.5 s氧濃度：保持SpO2 88% - 95% 呼吸機參數調整新生兒常用呼吸參數頻率（RR）：40 - 60次/分呼吸機呼吸機參數調整排除下列因素氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張心衰，休克，高熱，疼痛等糾正低氧血癥提高: FiO2