1、上消化道出血專題知識宣講上消化道出血專題知識宣講上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。 大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。 上消化道出血專題知識宣講2上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸上消化道出血專題知識宣講3上消化道出血專題知識宣講3 屈氏韌帶位于橫結腸系膜根部,及第二腰椎左側。上消化道出血專題知識宣講4 病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、

2、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。 上消化道大量出血 消化道位置及胃鏡放大的病因可歸納列述如下： 上消化道出血專題知識宣講5病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃1胃腸道疾病（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓艾(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口

3、與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍 上消化道出血專題知識宣講61胃腸道疾病上消化道出血專題知識宣講62門靜脈高壓上消化道出血引起食管、胃底靜脈曲張破裂 （1）結節性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。（2）門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。 上消化道出血專題知識宣講72門靜脈高壓上消化道出血專題知識宣講73上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 （1）膽道出血膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺

4、疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。 上消化道出血專題知識宣講83上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上消化道出血專題知識宣講84全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張，彈性假黃瘤等。（4）結節性多動脈炎，系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）敗血癥，應激性潰瘍上消化道出血專題知識宣講94全身性疾病上消化道出血專題知識宣講9臨床表現1.嘔血和（或）黑便：是上消化道出

5、血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常 有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質亦與出血量和速度有關。嘔血呈現紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色上消化道出血專題知識宣講10臨床表現1.嘔血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表現。出咖啡渣樣，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘稠而發亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內推進快

6、，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需要與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內停留時間較長，也可表現為黑便，需與上消化道出血鑒別。 上消化道出血專題知識宣講11咖啡渣樣，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅2.出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量3050%（約15002500ml）即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小（小于3.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次/分）等，若處理

7、不當，可導致死亡; 上消化道出血專題知識宣講122.出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行3.氮質血癥;4.中度或大量出血病例，于24小時內發熱，多在385度以下，持續數日至一周不等;5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤，見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥。 上消化道出血專題知識宣講133.氮質血癥;上消化道出血專題知識宣講13診斷依據確

8、診 1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等; 2.嘔血和（或）黑便; 3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克; 4.發熱; 5.氮質血癥; 6.急診內鏡可發現出血源。 上消化道出血專題知識宣講14診斷依據確診上消化道出血專題知識宣講14出血量的判斷出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出現一般須每日出血量在50100ml。胃內儲積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別

9、是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 上消化道出血專題知識宣講15出血量的判斷出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數減少，大便由鮮紅變為暗紅或柏油樣便（或）幾日無排便血壓、脈搏穩定在正常范圍 上消化道出血專題知識宣講16出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數減少，大便繼續出血征象 反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有

10、波動，稍有穩定又再下降；紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。 上消化道出血專題知識宣講17繼續出血征象 反復嘔血，或黑糞次數增多、糞治療原則1.積極控制出血;2.治療原發病;3.必要時輸血及手術治療。 上消化道出血專題知識宣講18治療原則1.積極控制出血;上消化道出血專題知識宣講18輔助檢查一、化驗檢查：急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積上消化道出血專題知識宣講19輔助檢查一、化驗

11、檢查：上消化道出血專題知識宣講19上消化道出血專題知識宣講培訓課件 食管下段靜脈曲張出血 胃體后壁噴射狀出血 上消化道出血專題知識宣講21 食管下段靜脈曲張出血 胃體后壁噴射狀出血 上消化道出血做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點： 1胃鏡檢查的最好時機是在出血后2448h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。2處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。3事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。上消化道出血專題知識宣講22做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：上消化道出血專題知識宣講2

12、（二）選擇性動脈造影 當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時，應做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，尚可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據國外動物實驗結果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。上消化道出血專題知識宣講23（二）選擇性動脈造影 當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病（三）X

13、線鋇劑造影 盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由于某些內鏡醫師經驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。 上消化道出血專題知識宣講24（三）X線鋇劑造影 盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越（四）放射性核素

14、掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標記的紅細胞，可以監視病人消化道出血達24h。經驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。上消化道出血專題知識宣講25（四）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性上消化道出血的治療一般治療大出血宜取平臥位并將下肢抬高、頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血

15、壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。上消化道出血專題知識宣講26上消化道出血的治療一般治療上消化道出血專題知識宣講26補充血容量當血紅蛋白低于90g/L，收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血，因庫血含氨量高而易誘發肝性腦病。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監測。如血源困難可給右旋糖酐或其它血漿代用品，但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml，以免抑制網狀內皮系統，加重出血傾向。上消化道出血專題知識宣講27補充血容量上消化道出血專題知識宣講27止血措施一般

16、先采用內科保守治療，如果無效再考慮外科手術 1. 藥物治療 近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，每日40mg80mg靜注或靜滴。上述藥物用藥35日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經纖維內鏡或口服應用，口服每次用量一般為2000u20000u，16小時可重復。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予質子泵抑制劑以便使藥物得以發揮作用。上消化道出血專題知識宣講28止血措施上消化道出血專題知識宣講28 食管、胃底靜脈曲張破裂出血時垂體后葉素是首選藥物，但作用時間短，以往主張小劑量用藥，

17、垂體后葉素20u溶于5%葡萄糖200ml中，于20分內緩慢靜滴，必要時每34小時可重復應用，但每日不超過3次為宜。80年代以來有采用生長抑素，可減少內臟血流量30%40%，對上消化道出血的止血效果較好。一般用奧曲肽，可用0.1mg加入10%葡萄糖靜脈推注，繼以每小時2550g加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小時。上消化道出血專題知識宣講29 食管、胃底靜脈曲張破裂出血時垂體后葉素是首選藥物，但作2.三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發癥發生。上消化道出血專題知識宣講302.三腔氣囊管壓

18、迫止血上消化道出血專題知識宣講303.纖維內鏡直視下止血，目前常用的有： 局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液。 組織粘合劑如國產TH膠，有遇水、血液、組織液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理鹽水30ml中噴灑。 經內鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用質子泵抑制劑 ，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。 經內鏡作高頻電凝止血或激光止血，成功率可達90%以上，適用于不宜手術的高危患者。特別是血管硬化不宜止血的老年患者。上消化道出血專題知識宣講313.纖維內鏡直視下止血，目前常用的有：上消化道出血專題知識宣5.手術治療經上述處理后，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發，更宜及早手術，如并發潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者宜及時手術 上消化道出血專題知識宣講325.手術治療上消化道出血專題知識宣講32上消化道出血 - 鑒別診斷1、出血表現：嘔血和黑糞是主要癥狀；失血性周圍循環衰竭引起昏厥、休克；出現重度貧血；大量出血后常有低熱。2、是否出血或繼續出血的識別：反復嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便；心率加快、血壓下降、出冷汗，早期出現周圍循環衰竭；中心