1、水 腫（edeam）福建醫科大學附屬協和醫院林順平臨床診斷學水腫發紺1水 腫（edeam）福建醫科大學附屬協和醫院臨床診斷學指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。過多體液在體腔內聚積，稱為積水（Hydrops） 。過多液體聚積在細胞內，稱為細胞水腫（細胞水化）。 當體內液體存儲量達45kg以上時，即可出現肉眼可見的水腫。概念臨床診斷學水腫發紺2指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。過多體液分類按部位分全身性液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織間隙按程度分隱性組織間液積聚較少，體重增加10%以 下,外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加10%，指壓凹陷明

2、顯按原因分 心、肝、腎、營養不良性、淋巴性、炎性水腫。臨床診斷學水腫發紺3分類按部位分按程度分臨床診斷學水腫發紺3（一）血管內外液體交換失衡（見圖）原因：1、毛細血管流體靜壓升高 2、毛細血管壁通透性增加 3、血漿膠體滲透壓降低 4、淋巴回流受阻（二）機體內外液體交換失衡 1、腎小球濾過率下降（GFR） 2、腎小重吸收增加水腫發生機制臨床診斷學水腫發紺4（一）血管內外液體交換失衡（見圖）水腫發生機制臨床診斷學水腫動 脈 端靜 脈 端毛 細 血 管有 效 濾 過 壓（+）有 效 濾 過 壓（-）凝膠網狀物毛 細 淋 巴 管有效濾過壓=（Cap平均血壓組織間液流體靜壓）（血漿膠體滲透壓 組織間液膠

3、體滲透壓）細胞外液體積= 通透系數【（Cap平均血壓組織間液流體靜壓）（血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓）】 淋巴液流量臨床診斷學水腫發紺5動 脈 端靜 脈 端毛 細 血 管有 效 濾 過 壓（+）有（一）血管內外液體交換失平衡動 脈 端靜 脈 端毛 細 血 管有 效 濾 過 壓（+）有 效 濾 過 壓（-）毛 細 淋 巴 管有效濾過壓=（Cap平均血壓組織間液流體靜壓） （血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓） 臨床診斷學水腫發紺6（一）血管內外液體交換失平衡動 脈 端靜 脈 端毛 細 血 心源性水腫病因：右心衰竭機制： 有效循環血量減少 腎血流量減少 繼發性醛固酮增多 鈉水潴留 靜脈淤血

4、毛細血管濾過壓增高 組織液回吸收減少 水腫全身性水腫臨床診斷學水腫發紺7心源性水腫病因：右心衰竭全身性水腫臨床診斷學水腫發紺7心源性水腫的特點 最先出現在身體下垂部位，站立時，多出現于腳踝部位，臥位腰骶部。多為對稱性，凹陷性。 常伴有頸靜脈怒張，肝大等。全身性水腫臨床診斷學水腫發紺8心源性水腫的特點 最先出現在身體下垂全身性水腫腎源性水腫病因腎炎 腎病特點 部位顏面 全身時間晨起胸腹水程度輕度顯著全身性水腫臨床診斷學水腫發紺9腎源性水腫病因腎炎 腎病全身性水腫臨床診斷學水腎源性水腫機制：急性腎小球腎炎 、慢性腎小球腎炎 GFR 腎排Na、H2O 腎小管重吸收增多 Na、H2O潴留 水腫全身性水

5、腫蛋白尿血漿膠體滲透壓臨床診斷學水腫發紺10腎源性水腫機制：全身性水腫蛋白尿血漿膠體滲透壓臨床診斷學水腎源性水腫的特點疾病早期晨起顏面或眼瞼水腫，然后遍及全身。常伴有尿常規改變、高血壓、腎功能損害等。全身性水腫臨床診斷學水腫發紺11腎源性水腫的特點疾病早期晨起顏面或眼瞼水腫，然后遍及全身。全 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 從眼瞼、顏面開始而延及全身 從足部開始，向上延及全身發展快慢 發展常迅速 發展較緩慢水腫性質 軟而移動性大 比較堅實，移動性小伴隨病征 伴有其他腎臟病征，如高血壓、 伴有心功能不全病征，如心臟增 蛋白尿、血尿、管型尿、眼底 大、心雜音、肝

6、大、靜脈壓升高 改變等 等臨床診斷學水腫發紺12 心源性水腫與腎源性肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：腹水全身性水腫臨床診斷學水腫發紺13肝源性水腫病因：肝硬化失代償期全身性水腫臨床診斷學水腫發紺1營養不良性水腫病因：營養不良-長期低蛋白飲食特點：水腫發生前常有 消瘦、體重減輕 等。 下垂部位全身全身性水腫臨床診斷學水腫發紺14營養不良性水腫病因：營養不良-長期低蛋白飲食全身性水腫臨床診粘液性水腫病因：甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯全身性水腫臨床診斷學水腫發紺15粘液性水腫病因：甲狀腺功能低下全身性水腫臨床診斷學水腫發紺1其他原因的水腫經前期緊張綜合癥特發性水腫藥物

7、性水腫其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血管神經性水腫等全身性水腫臨床診斷學水腫發紺16其他原因的水腫經前期緊張綜合癥全身性水腫臨床診斷學水腫發紺1局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。臨床診斷學水腫發紺17局部性水腫炎癥性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫 臨床診斷學水腫發紺18臨床診斷學水腫發紺18伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、營養不良性，同時有頸靜脈怒張者為心源性伴重度蛋白尿：腎源性伴呼吸困難與發紺：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征與月經周期有關：經前期緊張綜合征伴消瘦、體重減輕：營養不良臨床診斷學水腫發紺

8、19伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、營養不良性，同時有頸靜脈怒張問診要點水腫發生的時間、急緩、部位、全身性或局部性、對稱性、凹陷性、與體位及活動的關系。有無心、肝、腎、內分泌及過敏性疾病史及相關癥狀。與藥物、飲食、月經及妊娠的關系。臨床診斷學水腫發紺20問診要點水腫發生的時間、急緩、部位、全身性或局部性、對稱性、發 紺 (cyanosis)福建醫科大學附屬協和醫院林順平臨床診斷學水腫發紺21發 紺 (cyanosis)福建醫科大學附屬發紺 指血液中還原血紅蛋白增多 皮膚與粘膜呈現青紫 也稱紫紺廣義的發紺 包括由于異常血紅蛋白衍生物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現象概念好發部位：

9、發紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的口唇、鼻尖、頰部、耳垂及距離心臟較遠的手足末梢等部位較易觀察到。臨床診斷學水腫發紺22發紺 指血液中還原血紅蛋白增多 發紺（cyanosis）臨床診斷學水腫發紺23發紺（cyanosis）臨床診斷學水腫發紺23發生機制發紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。 當毛細血管血液的還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可出現發紺。 在紅細胞增多癥時，SaO2雖大于85%，亦會有發紺出現；重度貧血（Hb60g/L）患者，即使SaO2有明顯降低，也常不能顯示發紺。血液中存在異常血紅蛋白衍化物 如：高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。臨床診斷學水腫發紺24

10、發生機制發紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。臨床診斷還原血紅蛋白 50g/L 引起發紺 嚴重貧血 30g/L 引起發紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對量病因與臨床表現（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物臨床診斷學水腫發紺33:由于血紅蛋白結構異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。 高鐵血紅病因與臨床表現 原因藥物或化學藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現紫紺呈驟然出現病情嚴重靜脈注射亞甲藍溶液或大量維生素C可使紫紺消退高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物臨床診斷學水腫發紺34病因與臨床表現 原因藥物或化學藥品中毒所致臨床表現

11、紫紺呈驟病因與臨床表現 原因臨床表現自幼即有發紺有家族史無心肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因一般健康狀況好先天性高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物先天因素臨床診斷學水腫發紺35病因與臨床表現 原因臨床表現自幼即有發紺先天性高鐵血紅蛋白病因與臨床表現 原因藥物或化學藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但須有便秘或服用硫化物，在腸內形成大量硫化氫為先決條件臨床表現 持續時間長，可達幾個月或更長 血液成藍褐色（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物硫化血紅蛋白血癥臨床診斷學水腫發紺36病因與臨床表現 原因藥物或化學藥品中毒所致臨床表現 持續時伴隨癥狀 伴呼吸困難常見于重

12、癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。伴意識障礙和衰竭狀態常見于某些藥物或化學藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。臨床診斷學水腫發紺37伴隨癥狀 伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣 杵狀指臨床診斷學水腫發紺38 杵狀指臨床診斷學水腫發紺38 下肢靜脈曲張臨床診斷學水腫發紺39 下肢靜脈曲張臨床診斷學水腫發紺39 左側氣胸臨床診斷學水腫發紺40 左側氣胸臨床診斷學水腫發紺40 左心衰伴肺淤血臨床診斷學水腫發紺41 左心衰伴肺淤血臨床診斷學水腫發紺41發病年齡與性別發紺部位及特點 (1)若系中心性發紺，則當詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀