1、臨床路徑的規范臨床路徑的規范一.臨床路徑的產生10/4/20222臨床路徑的規范一.臨床路徑的產生10/2/20222臨床路徑的規范 20世紀60年代初，美國人均醫療費用為80美元，七十年代開始，醫療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。10/4/20223臨床路徑的規范 20世紀60年代初，美國人均醫療費用為80美元，七十年代 美國政府為了遏制醫療費用不斷上漲的趨勢，提高衛生資源的有效利用率，以法律的形式，從年開始實行了以疾病診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(簡稱：DRGPPS)，對疾病費用控制發揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴重程度和病

2、人的醫療差異性，使醫院顧慮危重病人的費用超標，影響危重病人的收治。 ）10/4/20224臨床路徑的規范 美國政府為了遏制醫療費用不斷上漲的趨勢，提高衛生資源的有效 將傳統的回顧性付費(Petrospective payment)改變為前瞻性付費（定額或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病種患者在接受醫療服務時均按同一標準支付醫療費用。 如果醫院能使提供的實際服務費用低于DRGPPS的標準費用，醫院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。10/4/20225臨床路徑的規范 將傳統的回顧性付費(Petrospective payme在這種情況下，為了生存，各醫院必須

3、去探索低于DRGsPPS標準費用的服務方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院(Bostun New England Medical CenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫療護理計劃治療病人。10/4/20226臨床路徑的規范在這種情況下，為了生存，各醫院必須去探索低于DRGsPPS 該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視，并逐步得以廣泛應用。此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為臨床路徑。 （ClinicalPathways）10/4/20227臨床路

4、徑的規范 該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視，并逐步得以廣泛應二.臨床路徑的定義10/4/20228臨床路徑的規范二.臨床路徑的定義10/2/20228臨床路徑的規范是醫院里的一組人員，包括管理決策者、醫師、護理人員及其他醫療有關的人員，共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量。10/4/20229臨床路徑的規范是醫院里的一組人員，包括管理決策者、醫師、護理人員及其他醫療是針對某種疾?。ɑ蚴中g），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院

5、計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程（臨床路徑表）。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式。10/4/202210臨床路徑的規范是針對某種疾?。ɑ蚴中g），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢是一種設計好的多專業合作的標準計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務項目、服務步驟和服務時間的要求，以及要達到的預期服務結果。是一個多種專業人員合作的，以提高醫療護理服務品質與有效控制服務經費的工作方法。 10/4/202211臨床路徑的規范是一種設計好的多專業合作的標準計劃。在具體運作中，是運用圖表是

6、醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療質量的方法之一 。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫療質量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數，在一定時間內不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫師都可以接受的治療方法。 10/4/202212臨床路徑的規范是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療質量的方法之一 。10臨床路徑是個多專業協作的醫療護理標準服務計劃，它能以具體的、有預期結果的每日工作，來實現“高效率、高品質”和“減少醫療經費、合理運用資源”的目標。 吳袁劍云.臨床路經實施手冊前言10/4/202213臨床路徑的規范臨床路徑是個多專業協

7、作的醫療護理標準服務計劃，它能以具體的、臨床路徑的工作方法和內容，和“護理程序”、 “護理計劃”類似。初期的臨床路徑側重于護理的干預和技術，參加人員為臨床護理師及護理人員。近年發展到多學科間合作和整體服務質量的控制，包括醫師、護理人員及醫院有關人員的參與。10/4/202214臨床路徑的規范臨床路徑的工作方法和內容，和“護理程序”、 “護理計劃”類似近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫院中得到廣泛應用，尤其是美國，至今已有60的醫院應用了臨床路徑。 1998年，華西醫院試行，現開展6個科室，33個病種/手術。10/4/202215

8、臨床路徑的規范近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區，如英國隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內科，從一期醫療服務向二、三期醫療服務擴展。當前，臨床路徑多選擇適用于常見病和多發病的病種。10/4/202216臨床路徑的規范隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑三.推行臨床路徑的意義 10/4/202217臨床路徑的規范三.推行臨床路徑的意義 10/2/202217臨床路徑的規范界定標準住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫療成本，合理支

9、付醫療費用；根據病情需要合理安排時間和費用。規范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理照顧；培養護士的自律性，加強醫護合作；10/4/202218臨床路徑的規范界定標準住院日，縮短平均住院日；10/2/202218臨床路提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進質量持續改進；患者及家屬預知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構的支持，提高醫院社會效益和經濟效益。10/4/202219臨床路徑的規范提高工作效率，減少工作量；10/2/202219臨床路徑的規現行醫生診治和臨床路徑的差異10/4/202220臨床路徑的規范現行醫生診治和臨床路徑的差異10/2/20222

10、0臨床路現行的臨床診治是每一位醫生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結果是產生不同的醫療效果。如要檢查其醫療質量，則需通過醫院的質量控制組織審核。結果一定是難以統一標準，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫療質量難能有所進步。 10/4/202221臨床路徑的規范現行的臨床診治是每一位醫生都按照自己的診治思維，提出對病人的醫生甲醫生乙醫生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫院質控組織現行診治和臨床路徑的差異10/4/202222臨床路徑的規范醫生甲醫生乙醫生丙病甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫現行診治臨床路徑是經一組人員，即通過大家的協調，訂出一個標準路徑。要求大家都依此標準路經來進行

11、診治，產生一種效果。再通過醫院的質量控制組織，按照標準路經審核效果，分析執行中所發生的異常情況，并不斷持續修正改進臨床路徑。由于標準唯一，所以大家研討有依據，共同完善標準，則醫療質量容易提升。10/4/202223臨床路徑的規范臨床路徑是經一組人員，即通過大家的協調，訂出一個標準路徑。要現行診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織10/4/202224臨床路徑的規范現行診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病臨醫10/2/2施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結果來分析及評估治療的方法，希望依據每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當的治療方法，而這種治療方法是可

12、以減少醫療費用，又可以維持或改進醫療質量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。 10/4/202225臨床路徑的規范施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結果來分析及評估治療隨著醫療保險制度和醫藥衛生體制改革的逐步深入，醫療市場的競爭日趨激烈。針對我院而言，主要是醫療質量方面和醫療價格的競爭。同時，對醫療質量和費用的監控管理也是當前醫療保險機構非常關注的一項重要工作，迫切需要能對疾病治療質量和費用實現有效的科學管理和監控的方法和手段。10/4/202226臨床路徑的規范隨著醫療保險制度和醫藥衛生體制改革的逐步深入，醫療市場的競爭因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規范醫療行為，降低醫

13、療消耗入手，建立醫療保險與定點醫療機構對醫療質量和費用的雙向科學監控管理。使醫保部門能科學化標準化的對醫療費用進行監管和控制；使定點醫療機能增強對醫療質量和費用的自我監控管理，以科學的有效的手段來規范醫療行為，控制和降低醫療費用，使參保人群受益。10/4/202227臨床路徑的規范因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規范醫療行為，降低如何進一步加強我院醫療質量管理，如何更好地為社會提供價廉質高的醫療服務，讓醫療保險，尤其是工傷醫療保險機構和患者理解滿意，讓我院獲得最佳經營效果，是當前我院急需關注的重要課題。10/4/202228臨床路徑的規范如何進一步加強我院醫療質量管理，如何更好地為社

14、會提供價廉質高為了更好地滿足“用較低廉的費用提供較優質的醫療服務”的要求，貫徹我院“經營上有好效益”方針，面對工傷醫療保險實行塵肺病種前瞻性付費政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經，進一步完善診療過程標準，規范診療行為，促進醫療環節質量的提高和成本費用的合理下降。10/4/202229臨床路徑的規范為了更好地滿足“用較低廉的費用提供較優質的醫療服務”的要求，四.推行臨床路徑的工作要求10/4/202230臨床路徑的規范四.推行臨床路徑的工作要求10/2/202230臨床路徑的規 加強溝通交流在對臨床路徑的研討、設計、執行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強醫務人員之間和醫患之

15、間的溝通，交流情況，統一認識，達到預期的結果。10/4/202231臨床路徑的規范 加強溝通交流在對臨床路徑的研討、設計、執行、填表、書寫 注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運作過程中，要注意住院天數、醫療費用額度、醫療成本項目、預期效果等出現的問題或偏差。要留心和用心，詳細記錄和分析差異情況，不斷改進路徑標準質量。10/4/202232臨床路徑的規范 注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運作過程中，要注意 明確思想認識臨床路徑不是要限制醫生的治療行為，而是要以一個平均大家可 以接受的醫療行為模式來提醒醫生減少或杜絕不必要的醫療浪費，和消耗，同時提高醫療的質量和安全性。10/4/202233

16、臨床路徑的規范 明確思想認識臨床路徑不是要限制醫生的治療行為，而是要以五.臨床路徑的其他內容10/4/202234臨床路徑的規范五.臨床路徑的其他內容10/2/202234臨床路徑的規范臨床路徑的病種選擇： 高容量、高費用、治療護理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫保已經和即將定額付費的疾病或手術。10/4/202235臨床路徑的規范臨床路徑的病種選擇：10/2/202235臨床路徑的規范塵肺選擇臨床路徑的適宜性：高容量占我院住院床位的50%以上。高費用月人均醫療費用4000元左右。治療護理有模式可循多年形成的規律。變異少疾病及合并癥相對明確。病源充足僅x礦塵肺患者達80

17、0人。治療效果和住院日較明確效果肯定，短期住院少，長期住院多。醫保已經和即將定額付費的疾病或手術已經實行月均床位醫療費用定額。10/4/202236臨床路徑的規范塵肺選擇臨床路徑的適宜性：10/2/202236臨床路徑的規設計臨床路徑表可包括以下內容評估，包括醫療、護理、麻醉評估和會診；檢查和化驗；醫療措施；治療和護理；10/4/202237臨床路徑的規范設計臨床路徑表可包括以下內容10/2/202237臨床路徑活動；飲食；病情監測；宣教；出院計劃；治療護理結果等內容。10/4/202238臨床路徑的規范活動；10/2/202238臨床路徑的規范實施臨床路徑標準化程序包括：醫生執行醫療程序：對

18、病人進行全面體檢，開化驗檢查單，即收集資料；做出醫療診斷；開醫囑（依據臨床路徑表）；執行部分醫囑如手術、特殊治療等；醫療評價。10/4/202239臨床路徑的規范實施臨床路徑標準化程序包括：10/2/202239臨床路徑護士執行護理程序護理評估；護理診斷；制定護理計劃；實施護理計劃；護理評價。10/4/202240臨床路徑的規范護士執行護理程序10/2/202240臨床路徑的規范六.我院推行臨床路徑的實施安排10/4/202241臨床路徑的規范六.我院推行臨床路徑的實施安排10/2/202241臨床路徑實施臨床路徑一般要經歷準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監側及評價五個階段，后四個階段

19、根據PDCA的原理循環往復，不斷改進，逐步使臨床路徑的內容更全面，項目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實際。 10/4/202242臨床路徑的規范實施臨床路徑一般要經歷準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑組長：執行組長：成員: 1.成立專題工作領導組：10/4/202243臨床路徑的規范組長：1.成立專題工作領導組：10/2/202243臨床路徑第一組組長：成員：院領導參加人：2.設立四個設計和實施工作小組：10/4/202244臨床路徑的規范第一組2.設立四個設計和實施工作小組：10/2/202244在實施臨床路徑前，對各自主管科室的醫務人員進行宣傳教育。 宣傳臨床路徑對于提高醫療質量、

20、降低醫療成本費用、提高醫院經營效益、以及提高醫院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的基礎上，使本科室醫務人員均能明確各自的職責，取得目標上的一致，從而為實施臨床路徑做好思想上的準備。3.專題工作領導小組職責及工作步驟10/4/202245臨床路徑的規范在實施臨床路徑前，對各自主管科室的醫務人員進行宣傳教育。3.對塵肺病種進行客觀、全面的分析論證，進行臨床路徑設計。 各設計實施工作小組要結合所負責塵肺病種的病情、診療現狀、去年和今年發生費用額度、預計包干費用標準等具體情況加以分析檢查，明確診療環節上的處理改進目標，研討設計合理的執行實施計劃。3.專題工作領導小組職責及工作步驟10/4/2022

21、46臨床路徑的規范對塵肺病種進行客觀、全面的分析論證，進行臨床路徑設計。3.專5月2123日 對各自主管科室的醫務人員進行宣傳教育。5月2630日 分析研討設計確定塵肺病種臨床路徑。6月1日開始 進入試行臨床路徑階段。今年底至明年初 根據我院運行情況及醫療保險政策費用等變化情況，全過程進行監側、評價及改進路徑。4.時間等要求10/4/202247臨床路徑的規范5月2123日 對各自主管科室的醫務人員進行宣傳教育。七.思考和注意事項10/4/202248臨床路徑的規范七.思考和注意事項10/2/202248臨床路徑的規范在分析塵肺病診療過程和制定臨床路徑時，要充分考慮塵肺病的病例分型。10/4/

22、202249臨床路徑的規范在分析塵肺病診療過程和制定臨床路徑時，要充分考慮塵肺病的病什么是病例分型 病人一次住院的全部醫療過程形成一個病例。 每個病例可歸屬于一個病種，但同屬于一個病種的病例的病情可有很大的差別，其醫療行為，醫療費用的差別也可能很大。 于是，根據住院病人的病情和醫療行為的特征的不同，對病例分出不同的類型。10/4/202250臨床路徑的規范什么是病例分型10/2/202250臨床路徑的規范塵肺病例分型的探討 分型分析A型普通型B型急發型C型急重型病癥合并癥肺氣腫等長期緩解肺心病等反復發作心衰感染重危重搶救醫療處理一般緊急搶救平均住院長期相對短相對短醫療費用低中高10/4/202

23、251臨床路徑的規范塵肺病例分型的探討分型A型B型C型病癥肺氣腫等肺心病等心衰感病例分型改變了對病種粗放的分析，實現了按病情因素分型，能科學的對費用消耗是否合理及醫療質量的水平評價。 由于病情的不同，對醫療行為的要求不同，產生的費用差距也很大。若不對病例的病情具體分型，就不能實現病種費用的科學化標準化管理。 10/4/202252臨床路徑的規范病例分型改變了對病種粗放的分析，實現了按病情因素分型，能科學臨床路徑的規范培訓課件在制定臨床路徑時，要考慮到病情、包干費用標準、藥品及非藥品比例、合理氧氣治療時間等。如：病情費用標準藥品檢查治療氧氣其它治療期4500元/月2000元500元1200元80

24、0元緩解期2100元/月500 元300元500元800元10/4/202254臨床路徑的規范在制定臨床路徑時，要考慮到病情、包干費用標準、藥品及非藥品在制定和實施臨床路徑時，要考慮到病情、住院期限、預期費用支出總額度、藥品、氧氣、檢查治療等所占金額等因素。病情住院期限預期總費用藥品氧氣檢查其它治療期重3-7天280元/天100元 100元30元50元緩解期輕23-27天110元/天30元40元10元30元10/4/202255臨床路徑的規范在制定和實施臨床路徑時，要考慮到病情、住院期限、預期費用支在實施臨床路徑時，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數、人次與住院費用、病情與預期費用等因素。月

25、均人次住院天數月均住院費用病情重費用病情輕費用1302900元超.少適中2151450元超.多不夠10/4/202256臨床路徑的規范在實施臨床路徑時，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數、人在設計和實施臨床路徑時，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用藥、合理成本等關系。達到既保證醫療，又保證合理成本目標。10/4/202257臨床路徑的規范10/2/202257臨床路徑的規范醫療和成本的合理性普通A型藥品氧氣檢查床位月均醫療費用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利潤100元450元210元720元1480元10/4/202

26、258臨床路徑的規范醫療和成本的合理性普通藥品氧氣檢查床位月均醫療費用500元5病例與床位比例的合理性普通A型占床率（100張）月均床位毛利潤1480元（總毛利 14.8萬元）評價90張 90%月總毛利潤 13.32萬元80張 80%月總毛利潤 11.84萬元60張 60%月總毛利潤 8.88萬元10/4/202259臨床路徑的規范病例與床位比例的合理性普通A型月均床位毛利潤評價90張 9在設計和實施臨床路徑時，要針對塵肺病例分型和我院情況，按照既保證醫療，又保證合理成本的原則，設計和運用好“塵肺臨床路徑表”（醫囑表）、 “塵肺臨床路徑差異表”。10/4/202260臨床路徑的規范在設計和實施

27、臨床路徑時，要針對塵肺病例分型和我院情況，按照臨床路徑表是為塵肺的病情監測、治療、用藥等設計的醫療護理指導書，也是依據我院塵肺病例不同類型制定的基本的、必要的、常規的醫囑，以便于醫生護理的執行和登記。從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導病人的檢查及治療措施，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。10/4/202261臨床路徑的規范臨床路徑表是為塵肺的病情監測、治療、用藥等設計的醫療護理指導病情監測肺功能肺功能即刻 天 周 復查 病情評估 心功能心電監測即刻 天 周 復查 心電圖/心功能即刻 天 周 復查正常 異常正常 異常感染血常規即刻 天 周 復查正常 異常正常 異常胸片即刻 天 周 復

28、查正常 異常正常 異常痰液即刻 天 周 復查正常 異常正常 異常xx醫院塵肺路徑要點表（B、C型）10/4/202262臨床路徑的規范肺肺功能即刻 心心電監測即刻 臨床路徑要點表是為塵肺的病情監測、治療、用藥等設計的醫療護理指導要點。如果在病情監測、治療、用藥程序上忽視或延誤，就會影響治療效果，延長住院天數，加大醫療成本。因此要特別強調醫生的警覺性，重視路徑要點的責任意識。10/4/202263臨床路徑的規范臨床路徑要點表是為塵肺的病情監測、治療、用藥等設計的醫療護理xx醫院塵肺路徑差異表檢查結果延遲藥品斷檔人為操作醫囑延誤執行醫囑延遲病人自身拒絕治療用藥拒絕出院不可預料病情發展變化轉院X線機故障改進措施姓名住院日期病區床位醫保編碼住院編碼主管醫師主管護士預計住院總日期10/4/202264臨床路徑的規范xx醫院塵肺路徑差異表檢