1、急腹癥病例分析修改稿急腹癥病例分析修改稿（優選）急腹癥病例分析修改稿（優選）急腹癥病例分析修改稿【既往史】 無特殊。【個人史】 出生四川金陽，剛來寧波10 余天，其它無特殊。【過敏史】 阿奇霉素。【婚育史】 無特殊。【家族史】 無特殊。 【既往史】 無特殊。【體格檢查】 T37.4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結無腫大；右面部見約4*3cm破潰皮膚，已愈合，無觸痛，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；HR115次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹部平坦，未見腸型、蠕動

2、波，板狀腹，臍周壓痛（+），反跳痛（+），肝脾觸診不滿意，肝、脾區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分；雙下肢無水腫，關節無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。 【體格檢查】 二、【實驗室檢查或輔查】 2010-7-16 15：00血常規：WBC4.1109/L、N%85.7%、LY%9.4%、RBC5.491012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128109/L、CRP49.3mg/l；2010-7-17 13：53血常規：WBC9.5109/L、N%56.5%、LY%16.3%、RBC5.491012/L、Hb162g/l、Hct45.0、PLT

3、86109/L、CRP73.08mg/l； 生化：TBIL16.7mol/L、DBIL10.50mol/L、IBIL6.2mol/L、TP65.6 g/l、ALB35.2 g/l、ALT37 Iu/l、AST56 u/l、ADA17.5 u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L；血鉀4.5mmol/L、血鈣2.25mmol/L、血鈉130.8mmol/L、血氯90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L； 二、【實驗室檢查或輔查】 二、【實驗室檢查或輔查】尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；凝血象：凝血酶原時間15.0s、活化部分凝血活 酶

4、41.5 s、纖維蛋白原量4.82 g/L、凝 血酶時間14.7s、D-二聚體：陰性。腹腔彩超：下腹部局部腸腔蠕動減弱。腹平片：右下腹腔內可見多個液平面影，腸腔擴 張明顯，兩膈下無游離氣體生存，小腸 梗阻。 二、【實驗室檢查或輔查】2010-7-17 13：002010-7-17 13：00 三、【入院診斷】 （1）腹痛原因待查：腹膜炎？ （2）肺部感染 （3）右面部外傷 （4）膿毒血癥 （5）感染性休克 三、【入院診斷】 入院后給予頭孢哌酮針、左氧氟沙星針、胃腸減壓、肛管排氣、術前準備等治療。 2010-7-17 19:25 血常規： WBC6.4109/L、N%97.0%、LY%2.0%、

5、RBC4.291012/L、Hb128g/l、Hct34.7、PLT81109/L； 凝血象： PT19.8s、APTT39.3 s、Fbg5.47 g/L、D-二聚體：0.6mg/L。 20：00 胸腹平片： 右中下腹見多個液平征象，兩肺見散在結節樣、片狀密度增高影。 2010-7-17 2010-7-17 20:00胸部CT： 兩肺見散在團片狀、結節狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發感染性病變，其它病變不能排除；兩側少量胸腔積液，局部胸膜增厚。 腹部彩超: 肝膽胰脾未見明顯異常，腹部探查未見游離積液，右下腹探查闌尾未顯示，鄰近腸腔略擴張，蠕動活躍。 2010-7-17 20:00

6、胸部CT：神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結無腫大；1對癥處理，患者安睡，氧飽和度98%。7mol/L、DBIL10.8mmol/L、血氯90.5 ivgtt q8h抗感染治療，告病危。7、PLT66109/L；雙下肢無水腫，關節無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；【婚育史】 無特殊。肌酸激酶527 U/L，乳酸脫氫酶313 U/L；兩側少量胸腔積液，局部胸膜增厚。0mmol/L、血糖8.50mol/L、IBIL6.50mol/L、IBIL6.4mmol/L、血糖8.雙下肢無水腫，關節無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；15：00血常規：WBC4.三、【入院診斷】凝血象：

7、凝血酶原時間15.腹部腸管積氣并少量積液。2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍訴全腹疼痛，無惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺 2010-7-18 生化：TP 44g/L ALB 26g/L ALT32U/L AST 40U/L TBIL14.4mol/L、DBIL9.1mol/L、IBIL5.3mol/L、ADA8.0 u/l、BUN6.6mmol/L、Cr91.0umol/L；血鉀4.6mmol/L、血鈣1.97mmol/L、血鈉134.0mmol/L、血氯102.0mmol/L、血糖8.7

8、mmol/L、CRP150.0mg/l；肌酸激酶527 U/L，乳酸脫氫酶313 U/L； 尿液分析：尿糖（+），隱血（+-）尿蛋白0.3g/l（+），其余正常； 2010-7-18 生化：TP 44g/L ALB 2010-7-19 20：00 患者因左側胸痛較重，不能忍受，性質難以描述，既往無類似發作，初步考慮多發感染性病變，轉入內科，查體：T37.7、P97次/分、R24次/分、BP125/63mmHg、SPO2 96%，大汗，痛苦狀，板狀腹，呼吸急促， 復查胸腹部CT：兩肺見散在團片狀、結節狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發感染性病變（較前有所加重）；兩側少量胸腔積液，局部胸

9、膜增厚；腹部腸管積氣并少量積液。 2010-7-19 20：00 患者因左側胸痛較 診斷：肺部感染伴空洞形成，胸腔積液，胃腸功能紊亂，膿毒血癥？感染性休克？告病重，心電血壓監護，強痛定0.1 肌注，肛管排氣，建議轉上級醫院。血常規：WBC7.5109/L、N%87.0%、LY%7.0%、RBC4.141012/L、Hb125g/l、Hct33.7、PLT66109/L；凝血象：PT14.4s、APTT30.5 s、Fbg7.35 g/L、D-二聚體：0.1mg/L。 診斷：肺部感染伴空洞形成，胸腔積液，胃腸功能紊亂，膿2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍訴全腹疼痛，無惡

10、心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.張明顯，兩膈下無游離氣體生存，小腸1109/L、N%85.0mmol/L、血糖8.【過敏史】 阿奇霉素。（優選）急腹癥病例分析修改稿7mol/L、DBIL10.0mmol/L、血糖8.7、PLT81109/L；4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。凝血象：凝血酶原時間15.0 u/l、BUN6.6、PLT128109/L、CRP49.3、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可見約一感染灶，有波動感，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側

11、病理征陰性。25mmol/L、血鈉130.50mol/L、IBIL6.針、胃腸減壓、肛管排氣、術前準備等治療。梗阻。2mol/L、TP65.25mmol/L、血鈉130.2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍 請大家討論: 患者肺部感染進行性加重,腹痛不緩解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,診斷？為何在血象中僅有血小板減少,是血小板過渡消耗：血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內凝血;還是血小板分布的異常。 2010-7-19 22：00 患者胸痛明顯，疼痛時伴有板狀腹，壓痛反跳痛均明顯，腹脹不明顯，腸鳴音可聞及，但減弱為12次/分，結合腹部CT，

12、積氣以及查體，不能完全用胸痛引起來解釋，故請外科急會診，考慮腹內積氣，肺部感染，暫無急腹癥指征。由于患者疼痛不能耐受，給予強痛定針0.1對癥處理，患者安睡，氧飽和度98%。 2010-7-19 22：00 患者胸痛明顯，疼痛時 2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍訴全腹疼痛，無惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.3、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可見約一感染灶，有波動感，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側病理征陰性。 2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促目前考慮

13、： 嚴重sepsis、肺部感染、原發性腹膜炎、右面部膿腫 考慮其原發感染灶為右面部感染，并經血源繼發肺部、腹膜等感染，病原菌以金黃色葡萄球菌可能性最大，故予萬古霉素針0.5 ivgtt q8h抗感染治療，告病危。目前考慮：三、【入院診斷】2010-7-17 13：000mmol/L、血糖8.患者肺部感染進行性加重,腹痛不緩解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,診斷？為何在血象中僅有血小板減少,是血小板過渡消耗：血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內凝血;還是血小板分布的異常。0mmol/L、血糖8.HR115次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；針、胃腸減壓、肛管排氣、

14、術前準備等治療。肌酸激酶527 U/L，乳酸脫氫酶313 U/L；二、【實驗室檢查或輔查】19:25 血常規：凝血象：凝血酶原時間15.7mol/L、DBIL10.0 u/l、BUN6.0、PLT86109/L、CRP73.2010-7-19 20：00 患者因左側胸痛較重，不能忍受，性質難以描述，既往無類似發作，初步考慮多發感染性病變，轉入內科，查體：T37.47 g/L、D-二聚體：0.0mmol/L、血糖8.兩肺見散在團片狀、結節狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發感染性病變，其它病變不能排除；【家族史】 無特殊。雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。47 g/L、D-二聚體：0.0

15、mmol/L、血糖8.肝膽胰脾未見明顯異常，腹部探查未見游離積液，右下腹探查闌尾未顯示，鄰近腸腔略擴張，蠕動活躍。張明顯，兩膈下無游離氣體生存，小腸15：00血常規：WBC4.2mol/L、TP65.凝血象：凝血酶原時間15.神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結無腫大；（5）感染性休克兩肺見散在團片狀、結節狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發感染性病變，其它病變不能排除；2010-7-19 22：00 患者胸痛明顯，疼痛時伴有板狀腹，壓痛反跳痛均明顯，腹脹不明顯，腸鳴音可聞及，但減弱為12次/分，結合腹部CT，積氣以及查體，不能完全用胸痛引起來解釋，故請

16、外科急會診，考慮腹內積氣，肺部感染，暫無急腹癥指征。5 ivgtt q8h抗感染治療，告病危。491012/L、Hb165g/l、Hct45.0mmol/L、血糖8.1mol/L、IBIL5.2010-7-17 13：003g/l（+），其余正常；0mmol/L、血糖8.50mol/L、IBIL6.7mol/L、DBIL10.491012/L、Hb162g/l、Hct45.0mmol/L、血糖8.7mol/L、DBIL10.【既往史】 無特殊。3g/l（+），其余正常；兩肺見散在團片狀、結節狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發感染性病變，其它病變不能排除；7mol/L、DBIL10.5

17、0mol/L、IBIL6.患者肺部感染進行性加重,腹痛不緩解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,診斷？為何在血象中僅有血小板減少,是血小板過渡消耗：血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內凝血;還是血小板分布的異常。4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。兩側少量胸腔積液，局部胸膜增厚。4mol/L、DBIL9.神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結無腫大；7s、D-二聚體：陰性。47 g/L、D-二聚體：0.5 ivgtt q8h抗感染治療，告病危。5109/L、N%87.0mmol/L、血糖8.13：5

18、3血常規：WBC9.0mmol/L、血糖8.0 u/l、BUN6.雙下肢無水腫，關節無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；雙下肢無水腫，關節無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；腹腔彩超：下腹部局部腸腔蠕動減弱。梗阻。腹部平坦，未見腸型、蠕動波，板狀腹，臍周壓痛（+），反跳痛（+），肝脾觸診不滿意，肝、脾區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分；二、【實驗室檢查或輔查】1 肌注，肛管排氣，建議轉上級醫院。神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結無腫大；50mol/L、IBIL6.（5）感染性休克2010-7-17 13：00【家族史】 無特殊。0mmol/L、血糖8.右面部見約4*3cm破潰皮膚，已愈合，無觸痛，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；1109/L、N%85.2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍訴全腹疼痛，無惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.2010-7-20 9：00 患者精神軟，呼吸急促，發熱，仍訴全腹疼痛，無惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.13：53血常規：WBC9.2mol/L、TP65.97mmol/L、血鈉134.腹部腸管積氣并少量積液。7s、D-二聚體：陰性。腹部腸管積氣并少量積液。0mmol/L、血糖8.0 u/l、BUN6.HR115次/分，心律