1、1惡性心律失常的急診處理1編輯版ppt1惡性心律失常的急診處理1編輯版ppt惡性心律失常在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。 -2007年國際長城心血管會議 2編輯版ppt惡性心律失常在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學紊亂，出現休克或心衰多形性室速，發作時伴有暈厥特發性室撲或室顫3編輯版ppt如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速3室

2、性心動過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時間0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲4編輯版ppt室性心動過速（ventricular tachycardi室性心動過速（ventricular tachycardia）圖示一例擴張型心肌病患者發作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形5編輯版ppt室性心動過速（ventricular tachycardi心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失

3、常心臟性猝死6編輯版ppt心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常惡性定 義1、心臟驟停（cardiac arrest)：心臟射血功能的突然終止。 常是心臟性猝死的直接原因。2、心臟性猝死（sudden cardiac death)：指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。 無論有無心臟病，其死亡的時間和形式均無法預料。7編輯版ppt定 義1、心臟驟停（cardiac arrest)：心臟射病 因絕大多數發生在有器質性心臟病患者。1、冠心病及其并發癥：80%； 其中75%有心肌梗死病史（預測因素：左室射血功能降低、室性心律失常）2、各種心

4、肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、長Q-T綜合征、Brugada綜合征。為冠心病易患年齡前（小于35歲）心臟性猝死的主要原因。8編輯版ppt病 因絕大多數發生在有器質性心臟病患者。8編輯版ppt病 理冠狀動脈粥樣硬化1、急性冠脈內血栓形成：發生率為15%-64%，僅20%左右為急性心肌梗死。2、陳舊性心肌梗死。3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。9編輯版ppt病 理冠狀動脈粥樣硬化9編輯版ppt病 理 生 理1、快速性心律失常：室速、室顫；2、嚴重緩慢性心律失常和心室停頓；3、非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓

5、塞等。4、無脈性電活動：有持續的電活動，但沒有有效的機械收縮，可見于急性心梗時心室破裂、大面積肺梗死時。10編輯版ppt病 理 生 理1、快速性心律失常：室速、室顫；10編輯版pp臨 床 表 現3、心臟驟停：心臟驟停腦血流急劇減少（意識喪失）， 可表現為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。4、生物學死亡：心臟驟停（4-6min）不可逆性腦損害（數分鐘）生物學死亡。 避免生物學死亡的關鍵：立即心肺復蘇、盡早除顫。 心肺復蘇之后死亡最常見的原因即為中樞神經系統損傷，其他常見原因為繼發感染、低心排血量、心律失常復發等。 “爭 分 奪 秒”11編輯版ppt臨 床 表 現3、心臟驟停：心臟驟停腦血流

6、急劇減少（意識喪時間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦心跳停止5-10秒鐘-暈厥心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 -大腦細胞不可逆損害12編輯版ppt時間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦12編輯版ppt大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。4-6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。13編輯版ppt大量實踐證明：13編輯版ppt頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發展成室撲或/和心 室顫動的趨勢。室速伴血液動力學紊亂，出現休克或左心

7、衰竭。 多形性室性心動過速，發作時伴暈厥。預激綜合征合并房顫。快速型惡性心律失常14編輯版ppt快速型惡性心律失常14編輯版ppt預激合并房顫 切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）15編輯版ppt預激合并房顫 切忌應用阻斷房室結的藥物（16編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt20編輯版ppt 緩慢型惡性心律失常嚴重的病態竇房結綜合癥高度或度房室傳導阻滯阿斯綜合癥21編輯版ppt 緩慢型惡性心律失常嚴重的病態竇房結綜合癥高度或度房室惡性室性心律失常發生機理電解質毒性物質解

8、剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機械牽拉 自主神經體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF22編輯版ppt惡性室性心律失常發生機理電解質解剖/電異常缺血 缺氧心室電風暴心室電風暴(ventricular electrical storm，VES)2004年已有人提出這個概念2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南首次對VES做出明確的定義。 24 h內自發2次的伴血流動力學不穩定的室性心動過速和/或心室顫動，間隔竇性心律，通常需要電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥候群。23編輯版ppt心室電風暴心室電風暴(ventricular electri

9、電風暴的基礎疾病n=5024編輯版ppt電風暴的基礎疾病n=5024編輯版ppt基礎疾病n=5025編輯版ppt基礎疾病n=5025編輯版ppt誘發因素n=5026編輯版ppt誘發因素n=5026編輯版ppt預警信號n=5027編輯版ppt預警信號n=5027編輯版ppt電風暴發作形式n=5028編輯版ppt電風暴發作形式n=5028編輯版ppt臨床轉歸n=5029編輯版ppt臨床轉歸n=5029編輯版ppt器質性心臟疾病 心肌細胞刺激、損傷、破壞 心肌重構 心肌細胞不應期的差別 心肌易發生缺血、纖維化和灶性壞死 電不穩定 易形成異位激動點和折返環 器質性心臟疾病與電風暴30編輯版ppt器質性

10、心臟疾病 心肌細胞刺激、損傷、破壞 心肌重構 心肌細胞急性心肌缺血發作ES 的首要促發因素：內膜下冠脈血流減少引起傳導速度和復極發生變化心肌缺血引起心肌細胞膜電生理性質不穩定，降低VF 閾值，容易形成折返缺血促進纖維細胞增生 心肌與纖維組織之間的關系改變 不同部位電生理特性改變 產生異位節律灶電風暴的誘發因素 31編輯版ppt急性心肌缺血發作ES 的首要促發因素：電風暴的誘發因素 3惡性心律失常的治療目標積極終止發作，從而換取預防發作的機會，不能使發作時間延長而造成血流動力學的惡化。終止發作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數病例可用快速心室刺激。治療目標終止發作預防發作32編輯版ppt

11、惡性心律失常的治療目標治療目標終止發作預防發作32編輯版pp惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價 病人血流動力學是否穩定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩定 不穩定的證據：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復33編輯版ppt惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價33編輯版ppt注意在急性期預防發作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發作的可能，但更多的意義是為后期的預防打下基礎。藥物發揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中

12、，必須采取一切可能的方法終止發作，等待其預防作用的出現。在這一過程中，要強調病因的治療，注意糾正誘發因素，要盡可能維持內環境的平衡，如糾正電解質紊亂。34編輯版ppt注意在急性期預防發作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥室顫/無脈搏室速處理程序35編輯版ppt室顫/無脈搏室速處理程序35編輯版ppt穩定的單形或多形室速處理程序36編輯版ppt穩定的單形或多形室速處理程序36編輯版ppt多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時

13、起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）37編輯版ppt多形性室速37編輯版ppt多形性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉38編輯版ppt多形性室速38編輯版ppt血流動力學穩定的單形室速可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復39編輯版ppt血流動力學穩定的單形室速39編輯版ppt血流動力學穩定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導聯心電圖、食管

14、心電圖若肯定為室速，按室速處理。肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）40編輯版ppt血流動力學穩定的寬QRS心動過速40編輯版ppt病態竇房結綜合征心電圖檢查持續而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。電生理檢查竇房結恢復時間測定。傳導時間測定。41編輯版ppt病態竇房結綜合征心電圖檢查41編輯版ppt

15、病態竇房結綜合征42編輯版ppt病態竇房結綜合征42編輯版ppt病態竇房結綜合征43編輯版ppt病態竇房結綜合征43編輯版ppt完全性房室阻滯房室無傳導，逸搏心率比房率慢阻滯發生在房室結時，逸搏頻率為4060次/分；阻滯發生在結下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點在希氏束分叉以下時為寬QRS波群44編輯版ppt完全性房室阻滯房室無傳導，逸搏心率比房率慢44編輯版ppt完全性房室阻滯45編輯版ppt完全性房室阻滯45編輯版ppt完全性房室阻滯46編輯版ppt完全性房室阻滯46編輯版ppt研究發現，SSS 和高度AVB 的患者，QT 間期延長者隨著心率減慢，Q

16、T 間期增加的量明顯大于QT 間期正常者，認為其更易發生室性心律失常和猝死心動過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 間期延長者早搏更易落于易損期而誘發惡性心律失常 心動過緩疾病：危險性認識不足！ 47編輯版ppt研究發現，SSS 和高度AVB 的患者，QT 間期延長者隨著緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入48編輯版ppt緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入48編輯版ppt關于抗心律失常藥物的評價及應用49編輯版ppt關于抗心律失常藥物的評價及應用49編輯版ppt利多卡因 傳統曾多選用利多卡因，因為： 醫生十分熟悉 應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質疑： 認為在終止心動

17、過速方面療效相對不好 而短期大量應用出現副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年-2010年CPR指南都未推薦)50編輯版ppt利多卡因 傳統曾多選用利多卡因，因為：50編輯版ppt胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。51編輯版ppt胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發作51編輯版pptN Engl J Med 2002;346ALIVE

18、試驗研究結果：52編輯版pptN Engl J Med 2002;346ALIVE試驗研究胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發作的持續室速/室顫。 胺碘酮終止持續室速發作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好 主要療效體現在增強電復律的效果和預防發作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷53編輯版ppt胺碘酮應用適應癥53編輯版ppt胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。54編輯版ppt胺碘酮胺