1、外科出血的原因術前已知的止血缺陷術前未知的止血缺陷術中發生的止血缺陷術后發生的止血缺陷外科出血的原因術前已知的止血缺陷2I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內皮細胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集2I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibriII期止血， 血小板II期止血， 血小板術前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷 凝血因

2、子缺陷血小板數量和功能缺陷術前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷 外科原因內科原因內科+外科原因術中發生的止血缺陷外科原因術中發生的止血缺陷術后發生的止血缺陷外科原因內科原因術后發生的止血缺陷外科原因臨床表現不同程度的止血缺陷臨床表現不同程度的止血缺陷對 策檢測血小板數量及功能檢測凝血篩查凝血因子檢測血栓彈力圖對 策檢測血小板數量及功能檢測外科處理血小板數量、功能缺陷提升血小板（激素、IVIG）、單采血小板凝血因子缺陷 血友病（A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、頑固性止血缺陷DIC對 策治療外科處理對 策治療常用止血制劑血漿（新鮮冰凍）冷沉淀（五種成分）PCCAHGrFa常用

3、止血制劑血漿（新鮮冰凍）出血程度/手術類型本方案要求FVIII:C/FIX:C達到水平（）術前1d-術后第3d 術后第4d-6d 術后第7d-9d國外要求FVIII:CFIX:C達到的血水平（）天數大型手術 4050 3040 203080100 821中型手術 3040 2030 1520 6080 814小型手術 2030 1520 10154060 352523例出血病患者進行替代治療，250例實施手術治療，均獲成功節約血漿制劑1/3-1/2圍手術期血漿制品個體化治療 大型手術124例小型手術74例中型手術 52例大型手術124例中型手術 52例大型手術124例小型手術74例中型手術 5

4、2例大型手術124例中型手術 52例大型手術124例小型手術74例中型手術 52例大型手術124例出血程度/手術類型本方案要求FVIII:C/FIX:C達到水肝移植出血無肝前期 凝血因子合成減少，血液稀釋，手術本身的創傷造成的凝血因子丟失 無肝期 凝血因子不能合成，類肝素物質無法被清除新肝期 血流動力學改變，凝血因子激活 合成凝血因子功能未健全 肝素、類肝素物質 t-PA釋放，原發性纖溶； 肝竇內皮細胞脫落，竇內凝血肝移植出血無肝前期 凝血因子合成減少，血液稀釋，手術本身的結 論OLT時存在復雜的止血功能缺陷新肝期凝血活性最低新肝期纖溶活性最強結 論OLT時存在復雜的止血功能缺陷藥物應用PT、

5、APTT延長：PCC、FFP 、CRYO、rFaAPTT、TT延長，Fg正常/接近正常：魚精蛋白APTT、TT延長，Fg顯著降低：Fg制劑、CRYOFDP、DD強陽性， PT、APTT延長： 抗纖溶藥物應用PT、APTT延長：PCC、FFP 、CRYO、r手術前手術30分鐘手術2小時手術3小時無肝期30分鐘再灌注后5分鐘再灌注后30分鐘再灌注后2小時手術結束時2單位FFP10單位血小板6單位冷沉淀物10單位血小板6單位冷沉淀物肝移植手術中內科處理及監測手術前2單位FFP6單位冷沉淀物10單位血小板肝移植手術中內rFa-以細胞為基礎的凝血新模式始動期 擴增期 播散期Hoffman M et al

6、. Thromb Haemost 2001;85:958-65rFa-以細胞為基礎的凝血新模式始動期 外科出血的內科處置培訓課件rFa治療血友病形成的纖維蛋白凝塊0 g/mL4.9 g/mL9.8 g/mLrFa治療血友病形成的纖維蛋白凝塊0 g/mL4.9 rFa的最初伴有抑制物的血友病rFa的最初伴有抑制物的血友病rFa過去的應用領域用于下列患者群體的出血發作及預防在外科手術過程中或有創操作中的出血凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者預計對注射凝血因子或凝血因子，具有高記憶應答的先天性血友病患者獲得性血友病患者先天性F缺乏癥患者具有GP b-a和/或HLA抗體和既往或現在對血小板輸注

7、無效或不佳的血小板無力癥患者rFa過去的應用領域用于下列患者群體的出血發作及預防在外科rFa的現在危急出血管理Elad AharonrFa的現在危急出血管理Elad AharonrFa目前已廣泛應用于多種原因所致的危急出血手術肝移植/肝切除心臟外科脊柱外科神經外科婦科非手術創傷產后出血和婦科出血消化道出血顱內出血抗凝藥物誘發的出血血小板減少癥肝衰竭相關出血等rFa目前已廣泛應用于多種原因所致的危急出血手術非手術心胸外科手術患者rFa應用指南美國南卡羅萊納州醫科大學使用指征患者年齡18歲，接受心胸外科手術（包括CABG、瓣膜置換術、放置心室輔助系統、胸主動脈手術及心臟移植）出現凝血功能障礙性出血

8、或難治性出血使用前提:i. 已有凝血象檢查結果 (eg, PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)ii. FFP替代治療補充凝血因子iii. 補充冷沉淀，Fb100 mg/dLiv. 補充PLT，PLT50,000/mm3vi. 輸注pRBCvii. 糾酸，糾正低體溫給藥劑量:i. 90 g/kg ( 4190 g/kg) ，25分鐘靜脈注射ii. 如果出血持續100 mL/h，或基于主治醫生臨床判斷，2小時后重復給藥一次MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa (rFVIIa) in Cardiothorac

9、ic (CT) Surgery Patients心胸外科手術患者rFa應用指南美國南卡羅萊納州醫科大學使產后出血臨床處理指南美國婦產科醫師學會重組活化凝血因子（rFa）是一個全新的治療藥物，作為外源性凝血通路的啟動因子，現已證明rFa可以有效控制嚴重的危及生命的產后出血。靜脈注射的劑量因個體差異而有所不同，通常是在50100 g/kg之間，每隔2h一次，直至達到止血效果。起效時間大約為1040 min。*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;10

10、8:1039-1047. 產后出血臨床處理指南美國婦產科醫師學會重組活化凝血因子（重組活化凝血因子用于產后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16. 重組活化凝血因子用于產后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*重組活化凝血因子用于產后大出血

11、治療指南澳大利亞和新西蘭*Alec Welsh, et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage. Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16. 一旦針對活動性出血的外科治療和非外科治療手段已經使用，輸注濃縮紅細胞812 U，出血仍在繼續，在考慮行子宮切除術前應先用rFa rFa首次劑量為90 g/kg，35分鐘靜脈給藥如果20分鐘顯示無效，

12、在確保體溫、酸中毒、血鈣、血小板和纖維蛋白原已經優化的前提下再次給藥90 g/kg沒有條件進行動脈結扎和介入栓塞的中心，應率先考慮應用rFa ，而不是轉運到其他中心進行上述外科治療重組活化凝血因子用于產后大出血治療指南澳大利亞和新西蘭*Guidelines for Warfarin ReversalIn patients with life-threatening bleeding “hold warfarin therapy and give FFP, PCC, or rFVIIa supplemented with vitamin K (10 mg by slow IV infusion)

13、. Repeat, if necessary, depending on INR (Grade 1c).” 對因用華法令抗凝治療誘發的危及生命的大出血，給予FFP和PCC或重組活化凝血因子（10 mg，緩慢靜注）和Vit K治療，如果需要，根據INR重復使用。US - Chest 133 (Suppl 175S), 2008Guidelines for Warfarin Revers2000年，美國和以色列軍方率先將rFa用于創傷救治2000年，美國和以色列軍方率先將rFa用于創傷救治rFa用于難治性出血治療指南以色列多學科工作組使用指征任何具有搶救價值的、對外科止血及輸血無反應的難治性大出血

14、患者使用時機傳統療法止血失敗后，盡早注射rFa推薦用法首劑100140 g/kg，如果仍存在大出血且持續超過1520分鐘考慮再次應用100 g/kg的額外劑量如果注射總劑量超過200 g/kg后效果仍不理想，重新評價rFa給藥前提，且在應用第三次劑量前必須予以糾正Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.rFa用于難治性出血治療指南以色列多學科工作組使用指征JrFa用于難治性出血治療指南以色列多學科工作組rFa給藥前提：纖維蛋白原水平50 mg/dL（最好100 mg/dL）血小板水平50,000 109/L（最好100,000109/L）糾

15、正pH7.2盡可能將體溫恢復至生理水平禁忌癥絕對：無搶救價值的相對：近6個月有血栓栓塞病史Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 640-7.rFa用于難治性出血治療指南以色列多學科工作組rFa給嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）對創傷性凝血病，應該避免過度輸入晶體，適當補充羥乙基淀粉等代血漿，可使用 1:1:1 成分治療（component therapy， Cells: Plasma: Platelets）。當PT/APTT超過正常值1.5倍時，給予FFP 10-15 mL/kg (Grade 1C)，纖維蛋白原34 g或冷沉淀50 mg/kg，

16、氨甲環酸，凝血酶原復合物 (Grade 1C)，rFa (Grade 2C)。保持PLT50109/L (Grade 1C)，TBI患者應保持PLT50109/L（grade 2C）。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）對創傷性凝血病，應該避嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）我們建議在標準治療和成分輸血無效的情況下，對鈍性創傷持續出血患者使用rFa。初始劑量200

17、 g/kg，注射后第1和第3小時分別追加100 g/kg。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spa嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 200

18、7;11:R17嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）Donat R Spa嚴重創傷出血處理指南歐洲（2010，更新版）Rolf Rossaint, et al. Management of bleeding following major trauma: an update European guideline. Critical Care2010, 14: R52我們建議在常規治療和成分輸血無效的情況下，對鈍性創傷持續出血患者使用rFa。嚴重創傷出血處理指南歐洲（2010，更新版）Rolf Ro嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）推薦25：根據凝血酶原復合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建

19、議只有在需要緊急糾正維生素K依賴性口服抗凝藥物的作用時使用PCC（證據1C級）。盡管現在PCC應用非常普遍，但實際上關于非血友病患者應用PCC臨床療效的證據非常有限，同時也未見隨機臨床研究說明創傷患者嚴重出血時應用PCC治療能夠改善預后。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R17嚴重創傷出血處理指南歐洲（2007）推薦25：Donat 創傷性凝血功能障礙治療共識澳大利亞利物浦醫院明確外科出血情況并給予治療（

20、如手術、血管栓塞）預防及糾正酸中毒和低體溫血制品輸注保持血小板50109/L輸注FFP糾正PT及APTT異常輸注冷沉淀保持纖維蛋白原1 g/L止血藥物應用應用rFa 90 g/kg，如果效果欠佳，2小時后重復給藥一次用相應制劑糾正抗凝藥物的抗凝作用考慮應用抗纖溶制劑如氨甲環酸創傷性凝血功能障礙治療共識澳大利亞利物浦醫院明確外科出血情鈍傷患者急診開顱術前應用rFa糾正凝血病rFVIIa provides a cost-efficient option to effectively correct coagulopathy in patients with traumatic brain inju

21、ry undergoing emergent craniotomy. In addition, the use of rFVIIa is associated with decreased transfusion of PRBC and plasma and decreased transfusion-related hospital costs in this population.重組活化凝血因子對于有效糾正創傷性腦損傷行急診開顱手術患者的凝血病是一個具有成本效益優勢的選擇。而且，可以減少此類患者的濃縮紅細胞和血漿的輸注量，減少輸血相關的醫療費用。Carlos V., et al. Recombinant Factor VIIa for the Correction of Coagulopathy Before Emergent Craniotomy in Blunt Trauma Patients. The Journal of Tr