1、感染傷口的處理康樂保(北京)醫療用品銷售有限公司 傷口產品經理 于瑛04/10/20221Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理康樂保(北京)醫療用品銷售有限公司 02清潔傷口污染傷口感染傷口傷口的分類（以清潔度劃分）04/10/20222Coloplast Academy-Wound Management清潔傷口傷口的分類（以清潔度劃分）02/10/20222Co清潔傷口 無菌手術切口，也包括經清創處理的無明顯污染的外傷傷口，應獲一期愈合。04/10/20223Coloplast Academy-Wound Management清潔傷口 無菌手術切

2、口，也包括經清創處理的無明顯污染污染傷口 傷后8小時內，已發生異物和細菌沾染和污染的傷口， 清創術使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。04/10/20224Coloplast Academy-Wound Management污染傷口 傷后8小時內，已發生異物和細菌沾染和感染傷口 已發生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術切口和手術切口感染等。二期愈合。04/10/20225Coloplast Academy-Wound Management感染傷口 已發生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術切不同傷口的感染發生率傷口類型感染發生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%0

3、4/10/20226Coloplast Academy-Wound Management不同傷口的感染發生率傷口類型感染發生率清潔傷口24.5%清傷口中細菌的來源外源性：傷口周圍皮膚創傷過程中引起（異物）醫源性內源性：細菌寄居部位改變宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失調04/10/20227Coloplast Academy-Wound Management傷口中細菌的來源外源性：02/10/20227Colopla細菌的致病機制細菌的毒力：侵襲力毒素：外毒素/內毒素 細菌毒力的評價指標：LD50（半數致死量）；ID50（半數感染量）04/10/20228Coloplast Academy-

4、Wound Management細菌的致病機制細菌的毒力：02/10/20228Colopl細菌的致病機制細菌的數量：101102個/g組織：利于傷口愈合105108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)細菌的侵入部位：04/10/20229Coloplast Academy-Wound Management細菌的致病機制細菌的數量：02/10/20229Colopl人體的防御機制宿主抵抗力 1.免疫反應04/10/202210Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力

5、 1.免疫反應02/10/202人體的防御機制宿主抵抗力2.組織氧含量 1986年， Knighton等學者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預防感染；2000年， Greif 研究結果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，Finn Gottrup也發表文章，闡述高壓氧治療和持續的氧供可降低腸道手術的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168);2005年，F. Javier等人的隨機對照研究也得出了同樣的結論。04/10/202211Coloplast Academ

6、y-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力2.組織氧含量 02/10/20人體的防御機制宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進行了動物實驗，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。 2003年，Lars等人的隨機對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應，損害了傷口的愈合過程和中性粒細胞對病原物的抵抗力。04/10/202212Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響 02/10感染的機制 微生物數量毒力 宿主抵抗力 感染=04/10/202213Colopl

7、ast Academy-Wound Management感染的機制 微生物數量毒力 感染=02/10/2022細菌在傷口中侵襲的過程 04/10/202214Coloplast Academy-Wound Management細菌在傷口中侵襲的過程 02/10/202214Colopl細菌在傷口中侵襲的過程 Bacterial count細菌數量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase細菌數量的增加=臨床感染體征的增加04/10/202215Coloplast Academy-Wound Management細菌

8、在傷口中侵襲的過程 Bacterial countBacContamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一個傷口內存在微生物，但沒有復制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植傷口內存在著可復制的細菌黏附在創床上，但不會對宿主造成細胞性損害Contamination /

9、 colonisation污染/定植Contamination / Colonisation 污染/定植04/10/202216Coloplast Academy-Wound ManagementContamination - The presence oCritical colonisation 嚴重定植The bioburden in the wound bed is increasing 創床中的微生物對宿主的細胞損傷增加Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發局部免疫反應，但不是全身的反應Ma

10、y or may not display classic signs of infection 可有或無臨床典型的感染體征Critical colonisation / Local infection嚴重定植/局部感染04/10/202217Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴重定植ThCritical colonisation 嚴重定植Clinical signs and symptoms can be identified, including臨床表現和體征包括：Delayed healing 傷口延期愈合Odo

11、ur 異味Increased exudate 滲出增多Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/異常/無色的肉芽組織Increased pain at wound site 傷口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection嚴重定植會造成傷口延遲愈合，并導致傷口感染04/10/202218Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 嚴重定植CliInf

12、ectedInfectedClassic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 傷口內存在著復制的細菌，對宿主造成反應，引起傷口延遲愈合Infection感染Infection 感染04/10/202219Coloplast Academy-Wound ManagementInfectedInfectedClassic signs 感染傷口的診斷傳統的診斷標準局部 診斷學

13、標準 體征膿腫紅腫加重滲出 分泌物增多蜂窩組織炎 疼痛壞疽 局部溫度高全身診斷學標準白細胞計數發熱菌血癥C反應蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷傳統的診斷標準局部全身(Cutting & W感染傷口的診斷擴展的診斷標準局部 診斷學標準 體征膿腫組織塌陷滲出 紅腫加重蜂窩組織炎分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變肉芽脆弱腐肉 氣味改變疼痛全身診斷學標準白細胞計數發熱菌血癥C反應蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷擴展的診斷標準局部全身(Cutting & W特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發熱、白細胞計數

14、升高、C-反應蛋白升高）可能是不典型的 ！ 04/10/202222Coloplast Academy-Wound Management特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征感染傷口的微生物學特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍的細菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa

15、銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)04/10/202223Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學特征Bacteria in Leg Ulc感染傷口的微生物學特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足潰瘍細菌譜 Staph. Aureus

16、 金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)04/10/202224Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學特征Bacteria in Diabeti細菌培養 細菌培養的分類和目的 細菌培養的時機 細菌培養的

17、方法 04/10/202225Coloplast Academy-Wound Management細菌培養 細菌培養的分類和目的02/10/202225Co定性培養 目的：確認何種細菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時進行藥物敏感試驗。定量培養 目的： 確定多少細菌感染 ( 105)細菌培養的分類和目的04/10/202226Coloplast Academy-Wound Management定性培養細菌培養的分類和目的02/10/202226Colo細菌培養的時機出現全身感染征象（發熱，白細胞計數升高等），需要進行全身性抗菌治療時；應用抗生素的同時，仍出現感染的臨床體征時； 注意事項：很少

18、在僅有局部治療時進行細菌培養；沒有常規的細菌培養!04/10/202227Coloplast Academy-Wound Management細菌培養的時機出現全身感染征象（發熱，白細胞計數升高等），需細菌培養的方法棉簽擦拭活檢切片針吸活檢刮除法剝脫法棉球接觸法濾紙洗濯法04/10/202228Coloplast Academy-Wound Management細菌培養的方法02/10/202228Coloplast A定性培養擦拭法注意事項:使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養；因為細菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果

19、使用培養拭子擦涂法，拭子要不停轉動，并以一定壓力擦拭創面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細菌的數量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)04/10/202229Coloplast Academy-Wound Management定性培養擦拭法注意事項:取自傷口中心和傷口邊緣的細菌的數10 mm 無菌濾紙片；覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透傷口滲出液；將濾紙片取下放在2 cc 水中轉移。針吸法：濾紙法：定量培養04/10/202230Coloplast Academy-Wound Management1

20、0 mm 無菌濾紙片；針吸法：濾紙法：定量培養02/10/感染傷口的處理原則 減壓和固定 清創 外科手術 局部/全身治療感染傷口的處理原則 減壓和固定感染傷口的處理目標將創面/傷口微生物負荷控制在宿主（患者）控制的范圍內（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復細胞營造良好的工作環境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）04/10/202232Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理目標將創面/傷口微生物負荷控制在宿主（患者）控減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進血運；壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續受壓；

21、下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流；如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢。04/10/202233Coloplast Academy-Wound Management減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷清創物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機械清創外科清創超聲刀清創化學清創自溶性清創生物清創目標： 徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創面。04/10/202234Coloplast Academy-Wound Management清創物理方式：目標：02/10/202234Coloplas局部治療傷口沖洗：清潔的生理鹽水

22、肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑敷料04/10/202235Coloplast Academy-Wound Management局部治療傷口沖洗：02/10/202235Coloplast局部抗菌劑抗菌劑化學合成物質消毒劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細菌, 霉菌及病毒生長的物質；殺菌劑是一種化學合成物質，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；04/10/202236Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌劑抗菌劑化學合成物質

23、消毒劑（非特異性）天然存在的物質傷口局部使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產生磺胺嘧啶銀只能短時間內使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統：可用于嚴重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為12周。04/10/202237Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用抗生素？不推薦使用02/10/202237Col傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應） 氯已定 （不良反應較少） 雙氧水含碘溶液04/10/202238Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應）02傷口局

24、部使用殺菌敷料含銀敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect. Silver is active against bacteria, fungi and virus.銀是一種殺菌劑，能有效對抗細菌、霉菌和病毒。04/10/202239Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用殺菌敷料含銀敷料Silver is an a銀離子的殺菌機理與細菌的DNA結合，抑制細菌的分裂= 阻止克隆形成(1)(2)銀離子與細胞壁結合， = 細胞壁和細胞膜破裂，細胞滲漏(3)與細菌細胞內的酶或者其他重要活性蛋白質結合影響

25、呼吸系統和傳遞物質系統= 細菌缺乏營養(4) 無耐藥性！參考文獻： （1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isom

26、erases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903. （3）袁鵬，何宏平。銀系無機抗菌劑的研究進展。IM&P化工礦物與加工，2002,10:5-9,28. （4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.04/10/202240Coloplast Academy-Wound Management銀離子的殺菌機理

27、與細菌的DNA結合，抑制細菌的分裂= 阻止局部治療敷料非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含藥敷料抑菌：磺胺嘧啶銀敷料殺菌：銀離子敷料、含碘敷料04/10/202241Coloplast Academy-Wound Management局部治療敷料非含藥敷料：02/10/202241Colo全身治療只有在出現臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變 治療前必須進行細菌培養！以下情況必須進行全身抗感染治療：溶血性鏈球菌感染多種細菌協同感染骨骼/肌腱暴露的感染傷口：建議預防性地進行全身抗感染治療04/10/202242Coloplast Academy-Wound Management全身治療只有在出現臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療：傷口傷口感染的轉歸感染雖被控制，但創面加深或創口擴大，修復過程被延緩，修復效果較差全身性感染、創面膿毒癥導致慢性炎癥，甚至癌變04/10/202243Coloplast Academy-Wound Management傷口感染的轉歸感染雖被控制，但創面加深或創口擴大，