1、產后出血評估和液體管理產后出血評估和液體管理產后出血概述l定義：胎兒娩出后 24 小時內失血量超過500 ml，剖宮產時超過 1000 ml。血球壓積有10%的變化需經輸血治療l發生率：占分娩總數2%-3%， 實際產后出血發病率更高2產后出血評估和液體管理產后出血概述l定義：胎兒娩出后 24 小時內失血量超過500產后出血的診斷l關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機3產后出血評估和液體管理產后出血的診斷l關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估正確估計失血量總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產婦血容量至妊娠足月約增加1000ml，為體重*10%血容量共約4000-

2、5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丟失血量20%4產后出血評估和液體管理正確估計失血量總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產婦血正確估計失血量 測量+估計=失血量，一般比實際低估30-50%（包括稱重法，容積法，面積法等）5產后出血評估和液體管理正確估計失血量 測量+估計=失血量，一般比實際低估30-6產后出血評估和液體管理6產后出血評估和液體管理正確估計失血量 休克指數：脈搏/收縮壓正常0.50.5-1：失血約500-750ml（=2：失血約2500ml以上（50-70%）7產后出血評估和液體管理正確估計失血量=2：失血約2500ml以上（50-70正確估計失血量l

3、血紅蛋白：下降10g/L失血約400500mll 紅細胞數下降10109/L，則Hb至少下降了30-40g/L，即出血約1500-2000ml左右。l休克程度：輕40%l出血量=累積丟失+繼續丟失，繼續丟失需準確測量8產后出血評估和液體管理正確估計失血量l 血紅蛋白：下降10g/L失血約4009產后出血評估和液體管理9產后出血評估和液體管理通過監測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態等判斷失血量10產后出血評估和液體管理通過監測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態等判斷失血量10處理原則l 一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、產科上級醫生、麻醉醫生和血液科醫生求助，

4、通知血庫和檢驗科l 建立靜脈雙通道維持循環，積極補充血容量；l 進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；l 監測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；l 進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。11產后出血評估和液體管理處理原則l 一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向婦心12產后出血評估和液體管理婦心12產后出血評估和液體管理婦兒中心13產后出血評估和液體管理婦兒中心13產后出血評估和液體管理搶救產后出血的第一步驟液體復蘇14產后出血評估和液體管理搶救產后出血的第一步驟液體復蘇14產后出血評估和液體管理婦中心15產后出血評估和液體管理婦中心15產后出血評估和液體管

5、理液體復蘇l 雙管補液補液量：補充量=累計+繼續丟失量l 補什么：晶體+膠體l 補液的目標 ：兩個100：收縮壓100mmHg，P30ml/L，HCT30%l 限制性補液16產后出血評估和液體管理液體復蘇l 雙管補液補液量：補充量=累計+繼續丟失量l 補液液體復蘇6小時內使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動脈血氧飽和度）93%HCT（紅細胞壓積）30%17產后出血評估和液體管理液體復蘇lCVP（中心靜脈壓）8-12mmHg17產后

6、出血l晶體膠體血液18產后出血評估和液體管理l晶體膠體血液18產后出血評估和液體管理晶 體 液l包括葡萄糖液和電解質溶液 ；500ml生理鹽水擴容可達107mll5葡萄糖液500ml，其擴容效果僅36ml，且易產生高血糖和水腫，液體復蘇已很少應用葡萄糖；19產后出血評估和液體管理晶 體 液l包括葡萄糖液和電解質溶液 ；500ml生理鹽電解質溶液的發展：第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）20產后出血評估和液體管理電解質溶液的發展：第一代：生理鹽水20產后出血評估和液體管晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內先快速輸晶體液1000ml；l2.注意：1000

7、ml晶體液體只能增加血漿容量約200毫升，約80的溶液位于血管外。因此晶體量必須是預計失血量的 2-3 倍。21產后出血評估和液體管理晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內先快速輸晶體液1000m主張限制性輸液l2014年中華醫學會婦產科分會關于產后出血預防與處理指南明確提出：止血復蘇強調大量輸注紅細胞同時，早期積極輸注血漿、及血小板糾正凝血功能，而限制早期輸入過多的液體來擴容。l晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml。22產后出血評估和液體管理主張限制性輸液l2014年中華醫學會婦產科分會關于產后出血產后出血評估和液體管理培訓課件液體復蘇l輸液量應為出血量的 2-3 倍。例如，如果

8、出血 2000 ml，原則上應補液 4000-6000ml。l輸注過程遵守先快后慢的原則，先快速輸入 2000 ml，然后根據情況輸血，病情控制住以后將剩余的 3000-4000 ml晶體再緩慢輸入。l晶體：膠體比例：3：124產后出血評估和液體管理液體復蘇l輸液量應為出血量的 2-3 倍。例如，如果l輸注過優點：在血管內保留24小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體無明確優點；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優點：符合生理需要,在血管中可起作用達12h.缺點：昂貴,比晶體無明顯優勢羥基淀粉:萬汶優點：在血管中起作用達1224h.缺點：可致凝血功能障礙膠體液的種類明膠類:佳樂施25產后出血評估和液體管理

9、優點：在血管內保留24小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體膠體液l膠質液體不會改善存活率，與類晶液體相比，使用膠質液體與死亡率增加4有關。且價格昂貴,繼續使用這類液體應受到質疑。 使用膠質液體，24小時內輸注容量不應超過10001500ml 大于1500ml可能對凝血功能產生不利影響.26產后出血評估和液體管理膠體液l膠質液體不會改善存活率，與類晶液體相比，使用膠質液常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物27產后出血評估和液體管理常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物27紅細胞懸液指征：Hb7080g/L或血細胞比容0.24 注意事項：入6單位 的無血漿紅細

10、胞后，極有可能造成凝血平衡破壞，這時需要補充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份。 每輸注2U紅細胞懸液可以使Hb升高10g/L，應維持于Hb大于80g/L28產后出血評估和液體管理紅細胞懸液指征：Hb7080g/L或血細胞比容0.24纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，一次可以輸注4-6克。即可以提升纖維蛋白原1.01.5gl搶救過程中纖維蛋白原必須要維持1.0g/L以上29產后出血評估和液體管理纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.2530產后出血評估和液體管理30產后出血評估和液體管理l一般尿量大于 50 ml/h 可認

11、為患者血容量已經補足（實際操作中我們可以把尿管打開，下面接尿杯，數尿的滴速，一般 1 滴 /10秒就說明血容量已補足）。31產后出血評估和液體管理l一般尿量大于 50 ml/h 可認為患者血容量已經補足（實目標6小時內使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動脈血氧飽和度）93%HCT（紅細胞壓積）30%32產后出血評估和液體管理目標lCVP（中心靜脈壓）8-12mmHg32產后出血評估病例l 產婦，28歲，中央型前置胎盤產前：血色素：

12、HB102g/L，纖維蛋白原4.2g/產時失血3000ml。方案：輸液：紅細胞：血漿：血小板：33產后出血評估和液體管理病例l 產婦，28歲，中央型前置胎盤產前：血色素：HB102輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以1500晶體+500膠體34產后出血評估和液體管理輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左紅細胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l 降低60-80g/L血色素l 術前102g，失血后即為22-42g/L，l 目標：搶救過程中維持80以上血色素，但實際

13、中需要維持90-100g/L左右才能面對產后大出血的創傷l 大部分失血都比估計要少l 每2U升高10g/L，維持80g/L以上需要8-10U紅細胞， 90-100g/L左右，需要10-14U左右35產后出血評估和液體管理紅細胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10l簡單算，如果要升回原來的血色素，即出多少補回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例預算升高至90g/L。輸入紅細胞12u36產后出血評估和液體管理l簡單算，如果要升回原來的血色素，即出多少補回多少，3000其他l血漿與紅細胞比例1：1l12U紅細胞，1200ml血漿l第一輪 3g纖維蛋白原l進入第二輪的10U紅細胞，加入10U冷沉淀37產后出血評估和液體管理其他l血漿與紅細胞比例1：1l進入第二輪的10U紅細胞，加入病例l 產婦，25歲，中央型前置胎盤產前：血色素：HB122g/L，纖維蛋白原4.6g/產時失血1000m