1、產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%-5%定義:500mL的失血量產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因2產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%-5%2產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 產(chǎn) 前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史 產(chǎn) 中第三產(chǎn)程延長(30min)下降受阻側(cè)切撕裂: 宮頸, 陰道, 會(huì)陰助產(chǎn): 產(chǎn)鉗, 吸引器產(chǎn)程延長3產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 產(chǎn) 前 產(chǎn) 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因(4T)Tone (張力)70%Trauma (損傷)20%Tissue (組織)10%Trombin

2、 (凝血酶)1%腹腔內(nèi)出血：少見4產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因(4T)Tone (張力宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)傷失血凝血功能障礙休克死亡不補(bǔ)充失血5產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念宮縮乏力失血凝血功能障礙休克死亡不補(bǔ)充失血5產(chǎn)后出血搶救的關(guān)Tone(張力)導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟:雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素前列腺素卡貝縮宮素6產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念Tone(張力)導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因6產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵催產(chǎn)素 半衰期短（4 - 10分鐘）1L液體中加入10-40U,以 250cc/hr 輸入肌注 (10U) 或靜推無禁忌征靜推時(shí)可有低血壓7產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念催

3、產(chǎn)素7產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念前列腺素 前列腺素F2（PGF2）欣母沛 1、直接注射于子宮肌壁內(nèi)，數(shù)分鐘起效，必要時(shí) 15 - 90分鐘重復(fù)用藥 2、不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒 戰(zhàn)和發(fā)熱等 PGE1的衍生物：米索前列醇 口服或陰道/直腸給藥8產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念前列腺素 前列腺素F2（PGF2）欣母卡貝縮宮素（巧特欣） 全新合成的肽類藥物 對(duì)催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑生物利用度：90%（靜脈注射）半衰期： 40-50 分鐘快速起效： 2 分鐘效果持久： 60 120 分鐘9產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念卡貝縮宮素（巧特欣） 全新合成的肽類藥物 9產(chǎn)后出血搶救巧特欣的

4、優(yōu)勢快速起效 (2 分鐘)半衰期長 (40 分鐘) 藥效時(shí)間長相當(dāng)于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時(shí)無需長時(shí)間靜脈滴注 使用便捷（單次給藥）有利于子宮修復(fù)10產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念巧特欣的優(yōu)勢快速起效 (2 分鐘)10產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與藥物治療無效：子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮局部胎盤附著部位縫扎止血子宮直接按壓宮腔填塞 紗條-剖宮產(chǎn)氣囊11產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念藥物治療無效：子宮動(dòng)脈結(jié)扎11產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)用于子宮出血不止，有保留生育功能的要求，但要根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者情況而定生命 ? 子宮12產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念較新的止血方法(一)介

5、入治療：選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)12產(chǎn)后出較新的止血方法(二) Blynch 子宮縫合術(shù)適用于子宮收縮乏力出血子宮前后壁縫線加壓子宮，尤其在結(jié)扎子宮動(dòng)脈無效時(shí)此法使動(dòng)脈壓 血流 子宮壁間血管血竇被動(dòng)關(guān)閉 血液凝固形成血栓 止血不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死13產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念較新的止血方法(二) Blynch 子宮縫合術(shù)適用于子宮損 傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫14產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念損 傷子宮內(nèi)翻14產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念子宮破裂與子宮的病史有關(guān)手術(shù)在下列情況下要懷疑:胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快血壓 變化與可見失血量不符的休克癥狀產(chǎn)后更應(yīng)注意腹腔內(nèi)的出血1

6、5產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念子宮破裂與子宮的病史有關(guān)15產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤部分殘留胎盤植入16產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念組織胎盤殘留16產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素17產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念手取胎盤停止子宮按摩17產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念手術(shù)：1、胎盤植入 面積小：局部切除縫合 面積大：子宮切除2、前置胎盤的下段剝離面出血 18產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念手術(shù)：1、胎盤植入18產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念 剖宮產(chǎn)術(shù)中間斷環(huán)形縫合控制 前置胎盤粘連引起的出血 19產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與

7、新理念 剖宮產(chǎn)術(shù)中間斷環(huán)形縫合控制 前置胎盤粘連引起的出 保留子宮:子宮A結(jié)扎、髂內(nèi)A結(jié)扎 作者：1989年6月-1991年7月 漢城婦產(chǎn)醫(yī)院 49例前置胎盤剖宮產(chǎn)，其中8例胎盤粘連、出血， 一般縫扎不能控制，采用了間斷環(huán)形縫合法保留子宮。 20產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念 20產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念方法：0號(hào)無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的范圍，可環(huán)形或半環(huán)形。 每針長2-3cm間隔1cm，深度達(dá)子宮內(nèi)膜出血多在下段，故縫合的下界在切口下緣膀胱腹膜連接處上方，上界在出血處上方。縫合的范圍：子宮的出血區(qū)及側(cè)方的子宮肌層及子宮動(dòng)脈。出血來自頸管，要下推膀胱再縫合。21產(chǎn)后出血

8、搶救的關(guān)鍵與新理念方法：0號(hào)無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的術(shù)中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮 產(chǎn)史者更應(yīng)注意）觀察子宮顏色。2、不能充分止血者，可在縫合處向外 2cm交替縫合。3、術(shù)中注意病人血壓、脈搏、輸血、 輸液。22產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念術(shù)中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮22產(chǎn)后出血搶救術(shù)后注意：常規(guī)抗生素我院：共80例采用此法，均保留子宮，恢 復(fù)良好。體會(huì)：出血多、快、將子宮提于切口外，出血處壓迫止血，先將下段切口兩角縫合，再縫出血處，后壁出血先縫合后壁，前壁出血先縫前壁，縫到子宮兩側(cè)及子宮動(dòng)脈，盡快止血。23產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念術(shù)后注

9、意：常規(guī)抗生素23產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，不易損傷其他 臟器。保留子宮不是唯一的方法，要根據(jù)當(dāng)時(shí)情況：血源、患者的生命體征決定。24產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，不易損傷其他24產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念25產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念25產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念26產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念26產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念凝血酶-凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),遺傳性假性血友病(von Willebrand病）產(chǎn)科有關(guān)的問題高血壓性疾病，HELLP綜合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物（如阿司匹林，肝素）27產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念凝

10、血酶-凝血性疾病此前存在的情況27產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-雙聚體28產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板28產(chǎn)后出血搶救處理原則幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個(gè)大的靜脈通道考慮輸血實(shí)驗(yàn)室:血型,配血,HgB,凝血功能29產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念處理原則幫助29產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念處理原則急救處理：補(bǔ)充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克血管活性藥的應(yīng)用利尿劑，抗感染徹底止血30產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念處理原則急救處理：補(bǔ)充血容量，初

11、步止血，去除病因30產(chǎn)后出血處理原則治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT30%31產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念處理原則治療存在的疾病31產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念培訓(xùn)課件出血量的估計(jì) 無法精確估計(jì)時(shí)： 注意心率、血壓、脈搏、 癥狀、體征等33產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念出血量的估計(jì) 無法精確估計(jì)時(shí)：33產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念初步估計(jì)法 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常2：失血約2500ml以上（總血量的5070%）34產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念初步估計(jì)法 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓34產(chǎn)后

12、出血搶救的關(guān)鍵與新實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷 動(dòng)態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、闊韌帶及腹膜外血腫等）Hb 下降1g，相當(dāng)于失血300400ml（全血）HCT 下降34%，相當(dāng)于失血300400ml哦35產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷 動(dòng)態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、產(chǎn)后出血搶救注意事項(xiàng)適宜的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量輸血： 新鮮血（三天內(nèi)）：陳舊血=1：3 也可輸成份血，補(bǔ)充凝血因子給氧： 注意改善心功能 保護(hù)腦，腎，肺功能 妊高征，心衰，腎功能異常慎重 36產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念產(chǎn)后出血搶救注意事項(xiàng)適宜的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量36產(chǎn)后出血搶救的適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量 先快速輸晶體，

13、最初20分鐘輸入1000ml，第1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml止血同時(shí)根據(jù)情況補(bǔ)血補(bǔ)液嚴(yán)密觀察出血量，并在中心靜脈壓（CVP）的指導(dǎo)下正常612cm水柱15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全37產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念適宜的補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量 先快速輸晶體，最初20分鐘輸入100近年來對(duì)休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn) 出血 液體復(fù)蘇應(yīng)早、足量 充分恢復(fù)血容量 血壓正常 保證組織灌注缺陷 血壓 血流變快 沖刷破壞已形成的止血血栓 繼發(fā)出血 加速血液丟失 38產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念近年來對(duì)休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點(diǎn)38產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵大量晶體 血流稀釋 血粘度 纖維蛋白原 組織供氧

14、稀釋性凝血 功能障礙 代謝紊亂和酸中毒 缺血再灌注損傷39產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念大量晶體 血流稀釋 血粘度 補(bǔ)充血容量的速度 要適宜，不宜過快 關(guān)于“限制性液體復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)蘇”的概念機(jī)制：創(chuàng)傷性休克時(shí)限制液體速度，使機(jī)體血壓維持較低水平，目的是尋找一個(gè)既可通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織器官灌注，又不過多擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境平衡。產(chǎn)科出血性休克：目前尚無明確定論。40產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念補(bǔ)充血容量的速度 要適宜，不宜近期研究表明休克 血壓 血流慢 難以沖刷掉已形成的凝血塊 在某種程度上減少進(jìn)一步出血（保護(hù)狀態(tài)） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明休克的早期搶救應(yīng)適量補(bǔ)液 許多國家已應(yīng)用于外科創(chuàng)傷性失血性休克的院前搶救即尚不能實(shí)現(xiàn)徹底止血之時(shí)，均取得了良好的效果41產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念近期研究表明41產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念補(bǔ)液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品傳統(tǒng)輸血指征：Hb10g，HCT30%最新美國麻醉協(xié)會(huì)輸血指南：Hb6g時(shí)輸血我院Hb100mmHg心率30ml/H