1、小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件什么是小血管病變？小血管血管超聲冠脈造影鈣化開口部位病變長度局限彌漫非開口開口非鈣化鈣化什么是小血管病變？小血管血管超聲冠脈造影鈣化開口部位病變長度小血管病變定義小血管病變的概念來源于STRESS試驗和BENESTENT試驗，這些試驗中將通過QCA確定的參照血管直徑3mm的病變規定為小血管病變。但是也有較多研究將其定義為參照血管直徑2.7mm的病變。小血管病變定義小血管病變的概念來源于STRESS試驗和BEN小血管病變再血管化小問題小血管病變再血管化小問題小血管病變直徑的判斷臨床上常通過QCA估計參照血管以血管內超聲IVUS測定的中層-中層（media-me

2、dia）直徑更確切小血管病變直徑的判斷臨床上常通過QCA估計參照血管血管直徑與PCI結果的關系研究者 mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組球囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R3189192(Bestent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(Bestent)37270.05血管直徑與PCI結果的關

3、系研究者 mm分組再狹窄率（%）TVPCI再狹窄率高 主要冠脈事件發生率高 再狹窄率較大血管高（32% VS 20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復雜病變及長病變）的小血管病變支架術后再狹窄率高達55%PCI再狹窄率高小血管病變PCI后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，其受操作因素和真實血管直徑的影響。選用與真實血管徑相當的球囊 和支架才能保證有較大的即刻管腔面積，因此IVUS對小血管病變有較大的意義。小血管病變PCI后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再支架？球囊？支架？球囊？小血管病變支架與球囊對比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組（支架）球

4、囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R3189192(BeStent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(BeStent)37270.05小血管病變支架與球囊對比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TV RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機對比研究 結論：支架降低小血管病變6個月再狹窄率和閉塞率。IVUS指

5、導小血管病變必要性支架術研究 結論：對小血管病變IVUS指導下的必要性支架術安全可行SISA研究：小血管病變PCI 小血管病變PCI成功率高，支架組和球囊組再狹窄率相同。 主支和邊支再狹窄率相同，邊支支架可降低再狹窄率。 RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機對比研究理想的單純球囊PCI術更常用于小血管嗎？ 理想的單純球囊PCI術更常用于小血管嗎？ 支架和PTCA:持續性是關鍵 再狹窄支架和PTCA:持續性是關鍵 再狹窄小血管支架和PTCA 小血管支架和PTCA 關于小血管病變支架應用的臨床研究結論不一致的可能原因是:血管平均直徑不同支架長度和類型不同支架廠家不同支架材料不同球囊壓力不同關

6、于小血管病變支架應用的臨床研究結論不一致的可能原因是:小血管病變PCI技術操作要領小血管病變要求技術更熟練導管管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導管甚至帶側孔指引導管，保證同軸性和支撐力導絲在小血管內操作導絲難度增加，導絲前端的J形變頭應短，以適應較小的管腔，增進導絲控制能力；應采用頭端較軟導絲，最好不用中硬導絲或更硬的導絲；硬桿導絲支撐力好，有助于支架放置小血管病變PCI技術操作要領小血管病變要求技術更熟練球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力小血管病變常常較硬，需要高壓擴張，宜選用半或非順應性球囊以減少并發癥；小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴張；癥狀許可下球囊擴張

7、時間盡量長球囊擴張理想結果的標準：無明顯撕裂、殘余狹窄16atm)捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷小血管病變支架術不同支架對小血管病變結果會不同，以下特性與之QCA支架/血管直徑比1：1長病變和小血管病變往往伴隨，曾經提倡支架長度應盡量短，以能覆蓋列余狹窄30%的血管段為標準，即“點支架”（spot stenting）技術支架通過病變用力適中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deep sitting技術，但deep sitting后能過分操作指引導管QCA支架/血管直徑比1：1球囊擴張13atm以上或對遠端變細的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴張

8、有助于獲得最佳支架結果擴張之前多體位透視支架位置準確對小血管病變支架后不能有擴張不充分和支架遠端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠有狹窄，應選用與血管直徑1 :1的球囊和低壓力時間擴張球囊擴張13atm以上或對遠端變細的血管用相對較大的短球囊在STRESS-:小血管STRESS-:小血管血管大小對再狹窄的影響血管大小對再狹窄的影響對術后結果的影響對術后結果的影響小血管支架不是越大越好小血管支架不是越大越好支架體厚度對小血管再狹窄率的影響支架體厚度對小血管再狹窄率的影響藥物涂層支架的沖擊藥物涂層支架的沖擊長病變定義局限型（discrete）：病變長度20mm長病變定義局限型（discrete）：病變長

9、度10mmPCI成功率低、 并發癥率高、 再狹窄率高PCI成功率低、長病變PCI特征多見于糖尿病，老年患者遠端血管徑較小 不是CABG較好的適應證往往涉及邊支血管 回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引 起臨床后果長病變PCI特征多見于糖尿病，老年患者往往涉及成角病變 增加操作難度和并發癥長病變管徑逐漸變細 選擇球囊和支架困難 對較長的病變需選用不同的球囊和支架 往往涉及成角病變斑塊負荷重 易導致撕裂和夾層，從而相應地增加再狹窄率 增加旋磨后無血流現象的發生率鈣化 鈣化會增加操作難度和并發癥斑塊負荷重長病變應采用合理化支架術 由于長病變和長支架再狹窄率高，因此支架僅應用于受益可能較大的病變，根據

10、病變的解剖和病變特征及球囊擴張結果決定是否對長病變放置支架，即合理化支架術（provisional stenting）原則長病變應采用合理化支架術 由于長病變和長根據積極的球囊擴張后的結果決定 *對局限性回縮或夾層處放置短支架，即“點支架”（spot stenting），再狹窄率和TLR較支架完全履蓋病變的低。根據積極的球囊擴張后的結果決定病變兩端血管徑有明確差別 *分別放置不同直徑的支架，或 *根據遠端血管徑選擇長支架，而近端換用較大的球囊擴大病變兩端血管徑有明確差別多段病變間隔以正常血管段 *用短球囊或標準球囊分別擴張每段病變，用短支架分別放置于擴張處，或僅在最重要的部分放置支架多段病變間

11、隔以正常血管段新技術、新器械、新藥物的應用使長病變PCI結果改善增加指引導管支撐力增加導絲支撐力、通過病變能力增加去斑術可使鈣化等病變PCI成功率提高抗血小板治療降低血栓并發癥藥物涂層支架應用已證明可顯著降低再狹窄率生物降解支架有小樣本臨床應用報告，半年再狹窄率低新技術、新器械、新藥物的應用使長病變PCI結果改善增加指引SIRIUS-再狹窄和支架長度 支架段 支架長度再狹窄SIRIUS-再狹窄和支架長度 支架段 長病變的PTCA和支架ADVANCE試驗入組437名患者，34%患者行緊急支架術。288名患者被隨機植入NIR支架和單純球囊PCI。支架組再狹窄率低于單純PCI組（27%和42%，但9

12、個月MACE沒有明顯差異）。Serruys PW et al.ACC 2002;39:393-9.長病變的PTCA和支架ADVANCE試驗入組437名患者，3SIRIUS支架長度亞分析 支架段再狹窄SIRIUS支架長度亞分析 支架段彌漫病變的支架術：ADVANCE試驗再狹窄率彌漫病變的支架術：ADVANCE試驗再狹窄率IVUS指導下的點支架技術支架植入切割球囊IVUS指導下的點支架技術支架植入切割球囊藥物涂層支架對PCI的影響1.技術1.增加了“球囊損傷區”的意識2.完全覆蓋病變“longer is better”3.增長支架長度（平均5-10mm）和增高支架與病變比4.增加直接支架術5.明智

13、的IVUS的使用6.減少2b/3a受體拮抗劑的應用7.提高介入醫生的技術水平藥物涂層支架對PCI的影響1.技術1.增加了“球囊損傷區”小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件藥物涂層支架對PCI的影響2.策略1.對再狹窄的恐懼消失了2.升高了公眾對PCI是可靠手術的認識3.對復雜病人、病變采取更積極的治療（曾行CABG）,包括糖尿病、彌漫長病變、分叉病變、CTO病變、開口病變、靜脈橋血管病變和左主干病變。4.對臨界病變、中度病變采取更積極的治療。藥物涂層支架對PCI的影響2.策略1.對再狹窄的恐懼消失了小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件 藥物涂層支架在2004被證實是安全和有效的 藥物涂層支架在

14、2004被證實是安全和有效的Sirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗Sirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗 TAXUS試驗 TAXUS試驗TAXUS 4:對小血管和長病變的影響TAXUS 4:對小血管和長病變的影響藥物涂層支架用于長、彌漫病變 從“點支架” （裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架） 再狹窄率(藥物涂層支架用于長、彌漫病變 從“點支架” （裸支架）到完研究 研究設計非ST段抬高心梗慢性穩定性心絞痛無癥狀心肌缺血新生冠脈病變RVD2.75mm病變狹窄50-99%被33mm支架完全覆蓋Sirolimus藥物支架非覆膜支架 參考血管直徑研究 研究設計非ST段抬高心梗S

15、irolimus藥物支架非 SES-SMART 支架段再狹窄 SES-SMART 支架段再狹窄 韓國多中心試驗彌漫病變6個月 造影和臨床隨訪 韓國多中心試驗彌漫病變6個月藥物涂層支架對于小血管長病變已經顯示出對于長彌漫病變藥物涂層支架是安全、有效的藥物涂層支架對于小血管長病變已經顯示出對于長彌漫病變藥物涂層“長藥物涂層支架”在長冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻性注冊研究“長藥物涂層支架”在長冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻入選標準新生病變冠脈造影 病變長度24mm 參考直徑2.5mm 管徑狹窄70% 治療的支架長度28mm入選標準新生病變排除標準抗血小板治療的禁忌癥左主干狹窄橋血管

16、病變支架內再狹窄慢性閉塞病變48小時之內的急性心梗左室功能減低無能力遵守協議排除標準抗血小板治療的禁忌癥三 項相關研究三 項相關研究基線概況基線概況病變位置病變位置使用支架總長度使用支架總長度住院期間觀察結果住院期間觀察結果支架直徑支架直徑小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件再狹窄率再狹窄率七個月觀察結果七個月觀察結果小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件結論結論這項多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cypher，Taxus），對冠狀動脈長病變的治療是安全有效的，未發現死亡、支架內血栓及Q波型心梗。無論病變的長短，藥物洗脫支架在防止支架內再狹窄及減少血運重建等方面均優于裸支架。結論結論

17、這項多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cy小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件研究設計研究設計入選標準入選標準八個月QCA八個月QCA八個月晚期丟失率八個月晚期丟失率小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件結論 SIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規置 入靶病變血運重建率為0% 病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯 著降低（從11.降至.） SIRIUS 研究中，藥物洗脫支架組 MACE 和 TLR 的綜合發生率顯著低于對照組 目前研究結果與以往的藥物洗脫支架研究 結果一致結論 SIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規置病例病例男性，65歲，急性下壁心梗病史一月，不穩定心絞痛。無高血壓

18、、糖尿病史。吸煙史20年。ECG:UCG:LV 60.2/55.2 EF 26%(2D)彌漫性室壁運動減低，左室廣泛前、下、后、心尖運動消失，室壁瘤形成。男性，65歲，急性下壁心梗病史一月，不穩定心絞痛。2005-1-12行PCI操作器械 6FXB3.5指引導管， WHISPER 導絲， CROSS-IT 200 球囊， Cypher 2.75x28 mm stentLAD 開口 Cypher 2.75x28 mm stentLAD 近端 6FAL1 指引導管 Cypher 3.0 x28 mm stentRCA 近端 Firebird 3.0 x18 mm stentRCA遠端 2005-1-12行PCI小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技巧和器械選擇培訓課件小血管病變介入技