1、肝硬化后門脈高壓癥及相關護理秦雪蓮 趙海艷肝硬化后門脈高壓癥及相關護理 門脈？ 門脈？護理查房-課件門靜脈的結構特點：與一般靜脈不同,它的起始端與終未端均為毛細血管一端起始于胃、腸、胰、脾的毛細血管網，另一端終于肝小葉內的血竇而且門靜脈及其屬支均缺乏瓣膜分流現象 由于這些特點，無論是肝內或肝外門靜脈阻塞，均可引起血液逆流，導致門靜脈高壓癥門靜脈的結構特點：高壓？高壓？ 正常門脈壓為13-24 cmH2O 平均壓力為18 cmH2O 若超過此界限，則稱為門脈高壓護理查房-課件原因？原因？門脈高壓原因肝性-75%肝硬化 肝炎后、自身免疫性疾病性肝硬化肝前性-門靜脈阻塞或狹窄 門靜脈血栓、先天性門靜

2、脈畸形所致門靜 脈高壓肝后性-下腔靜脈阻塞或狹窄 布伽氏綜合癥（BCS）門脈高壓原因肝性-75%肝硬化門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂內V脾V,腸系膜上、下V睪丸（卵巢）V腰升V低位肋間后V附臍V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁淺V髂外V下腔靜脈上腔靜脈RetziusV食管V叢臍周V網直腸V叢門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂？肝細胞變性壞死、 再生結節形成 纖維結締組織增生、假小葉形成再生結節擠壓 血管床縮小、閉塞、扭曲 門靜脈 肝靜脈 肝動脈門脈高壓形成發 病 機 理假小葉形成小支關系失常 交通吻合支形成肝細胞變性壞死、 再生結節形成 再生

3、結節擠壓 門脈高壓形成發正常肝臟組織發病機理正常肝臟組織發病機理早期肝硬化早期肝硬化晚期肝硬化晚期肝硬化肝硬化導致門脈高壓癥1.假小葉、肝實質纖維化 直接壓迫門靜脈 門靜脈回流受阻 門靜脈壓2.肝A與門V形成異常吻合支 門靜脈壓肝硬化導致門脈高壓癥1.假小葉、肝實質纖維化表現？表現？臨床表現:脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生； 脾髓細胞再生，全血細胞減少交通支擴張：重要的是胃底、食管下段交通支； 腹水：肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質和醛固酮的作用；鈉水潴留門靜脈高壓性胃病肝性腦病臨床表現:脾的臟面凹陷，中央有出入脾的血管、神經等，稱脾門脾的臟面凹陷，中央有出入脾的血

4、管、神經等，稱脾門護理查房-課件門脈系統交通支門脈系統交通支 食管靜脈曲張 食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張護理查房-課件護理查房-課件護理查房-課件門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂內V脾V,腸系膜上、下V睪丸（卵巢）V腰升V低位肋間后V附臍V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁淺V髂外V下腔靜脈上腔靜脈RetziusV食管V叢臍周V網直腸V叢海蛇頭食管胃底靜脈曲張痔瘡門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂癥狀、體征 通過食管靜脈叢：門靜脈系統的胃冠狀靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈，在食管下段和賁門附近通過食管靜脈叢，與腔靜脈系統

5、奇靜脈的食管靜脈相吻合。因此，當門靜脈高壓癥時，可發生食管、胃底靜脈曲張，甚至破裂出血 通過直腸靜脈叢：門靜脈系統腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下段和肛管通過直腸靜脈叢，與腔靜脈系統骼內靜脈的直腸下靜脈、肛靜脈相吻合。門靜脈高壓癥時，直腸下段和肛管的靜脈曲張形成痔癥狀、體征癥狀、體征 通過臍周圍靜脈網：門靜脈系統的附臍靜脈，在臍周圍通過臍周靜脈網與上腔靜脈系統的腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈相吻合。同時也與下腔靜脈系統的腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合。在門靜脈高壓癥時，臍周圍的腹壁淺表靜脈曲張形成“海蛇頭” 通過Retzius靜脈：門靜脈系統的屬支脾靜脈、腸系膜上、下靜脈的部分小靜脈（如升結腸、降結腸

6、、肝裸區、胰和十二指腸等器官腹膜后部分的小靜脈），在腹膜后與腔靜脈系統的腰靜脈、低位肋間后靜脈、膈下靜脈及睪丸（卵巢）靜脈等相吻合，亦可成為側支循環的途徑。這些位于腹膜后連通門靜脈系與腔靜脈系的小靜脈，統稱為Retzius靜脈癥狀、體征 通過臍周圍靜脈網：門靜脈系統的附臍靜脈，在臍 治療？ 治療？手術目的預防出血解決脾功能亢進手術目的預防出血常見手術 斷流術分流術斷流+分流術常見手術 斷流手術 脾切除，同時結扎、切斷冠狀靜脈及食道賁門周圍的門奇靜脈間的異常交通支，達到止血目的注意點：賁門周圍血管可分四組，徹底切斷這些 血管可能有效阻斷門奇V間的反常血流 a.冠狀靜脈：胃支、食管支、高位食管支，

7、 有時還出現異位高位食管支 b.胃短V脾V c.胃后靜脈脾V d.左膈V單支或分支進入食管下段左側肌層斷流手術注意點：賁門周圍血管可分四組，徹底切斷這些護理查房-課件合理性： a. 斷流后門脈壓力更高，入肝的門脈血供增加，改善肝臟血供 b. 賁門周圍血管離斷術是針對胃脾區高壓的手術，止血效果明顯合理性：斷流術賁周血管離斷術（Hassab手術）： 包括脾切除、胃左動脈及冠狀靜脈結扎切斷。胃底賁門周圍及食管下段 67 cm處完全去血管化。賁周離斷胃底粘膜下血管縫扎術: 環形切開胃底漿肌層，顯露出粘膜下層血管，予一一縫扎斷流術斷流術賁周離斷食管下端部分切除術：僅限于有食管靜脈曲張而無胃底靜脈曲張者在

8、胃底前壁開口，插入 25 cm吻合器至食管下段、賁門上2cm處，行食管下段部分切除再吻合Phemister：賁周離斷食管下段及胃近端切除術 適用于食管下段及胃底同時有靜脈曲張出血者斷流術賁周離斷食管下端部分切除術：Phemister術Phemister術,即食管下段胃近端切除術. 手術切除了門脈高壓上消化道出血的常見部位(賁門上方2cm之內及胃底 )，阻斷了胃、食管壁內外的曲張靜脈，可有效治療門脈高壓上消化道出血并預防術后再出血。是一種徹底、精確、安全的斷流術式，適用于食管、胃底靜脈均曲張的門脈高壓病例Phemister術Phemister術,即食管下段胃近端切胃底和食管下端的切除范圍胃底和食

9、管下端的切除范圍 病例？ 病例？ 病 例 介 紹 一般情況： 患者杜永倉，男性，38歲，2007-3-13入院 入院原因及診治經過： 患者3個月前患“感冒”期間出現黑便，持續約20天，自行好轉。2007-1-12患者飲酒后出現嘔血， 為少量新鮮血，約100ml。當地醫院予止血、抗酸、抗感染治療后好轉。2007-1-16患者進食羊肉（質較硬）后再次出現嘔血，嘔大量新鮮血1000ml，患者意識不清，診斷“失血性休克”，輸血400ml、補液治療后好轉 病 例 介 紹 一般情況：病 例 介 紹當地醫院行胃鏡檢查，診斷： 肝硬化 門脈高壓癥 食管下段、胃底靜脈曲張 予善寧靜脈泵入、洛賽克靜點，后好轉 為

10、行進一步治療于2007年3月13日收入我科 病 例 介 紹當地醫院行胃鏡檢查，診斷：病 例 介 紹既往： 于當地住院期間檢查發現“乙型肝炎” 2005年診斷“過敏性紫癜” 病 例 介 紹既往：輔 助 檢 查腹部B超上消化道造影腹部CT平掃+增強+門V 下腔V血管重建 輔 助 檢 查護理查房-課件異 常 化 驗WBC ：2.11x109/L 脾功能亢進PLT： 35x109/L 異 常 化 驗病 例 介 紹術前診斷： 乙型肝炎后肝硬化 門脈高壓癥 脾大，脾亢 食管靜脈曲張破裂出血 病 例 介 紹術前診斷：定于 2007年3月25日在全麻下行 Phemister脾切除術 定于 2007年3月25日

11、在全麻下行術前護理保肝治療充分休息嚴格記錄出入量飲食：三高飲食、限鹽、軟食少渣出血問題腹水問題術前護理保肝治療腹水的處理及護理體位：舒適、經常更換體位皮膚：預防破潰嚴格監測尿量：術前7天尿量大于1800ml/d補蛋白：術前5天應用白蛋白2040g/d利尿：術前7天應用速尿1020mg甚至80mg，持續用至術后兩周腹水的處理及護理體位：舒適、經常更換體位手 術 方 式手 術 方 式護理查房-課件護理查房-課件護理查房-課件護理查房-課件荷包鉗離斷食道荷包鉗離斷食道切割閉合器離斷胃近端切割閉合器離斷胃近端食道近端放入吻合器釘頭食道近端放入吻合器釘頭用吻合器行胃食道吻合用吻合器行胃食道吻合護理查房-

12、課件護理查房-課件護理查房-課件Phemister術后3年3個月Phemister術后3年3個月術后治療原則補液抗炎抑酸補蛋白利尿增加凝血功能保肝術后治療原則補液Phemister術后護理要點出血吻合口瘺腹水返流性食管炎Phemister術后護理要點出血Phemister術后護理要點 出血:（1）應用促凝藥：A: 康舒寧 4種凝血因子（100PE、300PEQD或BID) B: 法布萊氏：纖維蛋白原12g/d (2) 輸注新鮮血漿等 Phemister術后護理要點Phemister術后護理要點 吻合口瘺:觀察引流液顏色,性質,量,患者有無疼痛,體溫升高、血象升高等表現 繼發感染的觀察：腹水可增

13、加吻合口瘺發生的機率。吻合口瘺后會可出現腹水顏色混濁，繼發腹腔感染 Phemister術后護理要點 吻合口瘺:觀察引流Phemister術后護理要點腹水:監測出入量,維持尿量1800ml/d,應用利尿劑,輸注白蛋白等. Phemister術后護理要點術后護理要點返流性食管炎：常于術后恢復正常飲食后出現。病人進食較快，一次進食較多等為此并發癥的常見誘因 特征表現：患者進食有梗噎感 術后護理要點返流性食管炎：常于術后恢復正常飲食后出現。病人進脾切除術目的: 降低門靜脈流量，治療脾亢脾切除是一個中小創傷的手術，文獻報道手術死亡率為0.1（血液病脾切除）2.8%（各種原因的脾切除，包括肝硬化門脈高壓脾

14、亢） 脾切除術目的: 降低門靜脈流量，治療脾亢術后護理要點（一）: 嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口滲出情況，防止術后腹腔內出血及切口出血 保持引流管通暢,觀察引流液顏色,性質,量等 術后護理要點（一）:術后護理要點（二）: 觀察血小板的變化， 遵醫囑予監測血常規，一般術后7d血小板達最高峰，注意觀察患者有無頭痛、腹痛、肢體腫脹，防止血栓形成，引起栓塞。 (70%脾切除術后會發生脾靜脈等血栓形成) 術后護理要點（二）:術后護理要點（三） 感染性并發癥包括:肺部感染、切口感染、切口裂開、膈下膿腫腹水及吻合口漏鑒別腸梗阻與門脈血栓形成術后護理要點（三） 術后飲食指導術后7天飲水術后10天進清流食術后14天進流食術后一個月進普食術后飲食指導術后7天飲水提問與解答環節Q