1、持續腎臟替代治療CRRT持續腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進行的持續至少24小時的體外血液凈化治療技術。2持續腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進行的持續至少腎臟的生理功能尿的生成和排出排出多余的水分清除體內的廢物（溶質） -維持機體內環境相對穩定重要的內分泌器官腎素、前列腺素、紅細胞生成激素(EPO)、1羥化酶腎單位3持續腎臟替代治療CRRT腎臟的生理功能尿的生成和排出腎單位3持續腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球濾過液中各種晶體物質（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質含量甚微。L/24h4

2、持續腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球濾過液中各種晶體物質（如葡萄糖、氯化物、腎小管的工作量5持續腎臟替代治療CRRT腎小管的工作量5持續腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌6持續腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球幾個概念半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質透過，而不容許另一些物質透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質的物質。物質溶解于溶劑中

3、即得該物質的溶液。溶質（solute）溶解于溶劑中的物質。滲透壓（osmotic pressure）溶液中電解質及非電解質類溶質微粒對水的吸引力。分子量（molecular weight）單質或化合物以分子形式存在時的相對質量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規定1個氫原子的相對質量為1dolton。7持續腎臟替代治療CRRT幾個概念半透膜（semipermeable membrane腎小球濾過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內溶質有效半徑1.8nm的物質可被完全濾過有效半徑3.6nm的物質幾乎完全不能濾過帶正電荷的物質較易濾過基膜（-）毛細血管內皮細胞腎小囊臟層細胞腎小球濾過膜8

4、持續腎臟替代治療CRRT腎小球濾過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內溶質基膜（-濾 器9持續腎臟替代治療CRRT濾 器9持續腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophanLp10ml/（hrmmHgm2）合成膜材料結構對稱性：AN69，PMMA結構不對稱性：PS，PA膜孔徑達10-30,000 daltonsLp 30ml/（hrmmHgm2）適于對流清除溶質10持續腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜10持續腎臟替代治療半透膜清除溶質的原理彌散（diffusion）在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達

5、到相同濃度的趨勢。Kd=QddcKOA 對流（convection）在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜。11持續腎臟替代治療CRRT半透膜清除溶質的原理彌散（diffusion） 對流與彌散的比較 彌散主要清除小分子物質血漿滲透壓變化較大是血液透析時溶質的主要清除方式對流可清除中大分子物質 Km足夠大時，清除小分子物質效果與彌散相同等滲性脫水，血流動力學穩定是血液濾過時溶質清除的主要方式在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）12持續腎臟替代治療CRRT對流與彌散的比較 彌散對流在ICU中腎臟替代治療時溶質的清除 血液透析 -

6、彌散 血液濾過 -對流S 入路回路透析液 HFS 入路回路濾過液置換液HF13持續腎臟替代治療CRRT腎臟替代治療時溶質的清除 血液透析 血液濾過S 入路回路血漿內主要溶質分子的大小可由腎小球濾過分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)Ig

7、G(160000) Fibrinogen(341000)14持續腎臟替代治療CRRT血漿內主要溶質分子的大小可由腎小球濾過分子量50000500血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌15持續腎臟替代治療CRRT血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球置換液的配置根據人體血漿電解質成分配置，并結合不同的治療目標加以調節改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子

8、143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL根據需要加入10%KCl 根據實際情況調配16持續腎臟替代治療CRRT置換液的配置根據人體血漿電解質成分配置，并結合不同的治療目標置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMPQf=KmTMP 17持續腎臟替代治療CRRT置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMP前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)優點 濾器凝血減少，總超濾率大缺點 經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于 需要大量

9、超濾和高容量血液濾過時 病人紅細胞壓積大于40% 出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優點 無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高缺點 UFR有限，可增加凝血危險適用于 所有無特殊需要的CRRT治療18持續腎臟替代治療CRRT前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)后稀釋(液體的管理目標通過液體的大出大入，保證體內液體平衡及 溶質的清除，即達到水電平衡方法精確控制單位時間（每小時）內的出入量監測血流動力學改變及血生化改變19持續腎臟替代治療CRRT液體的管理目標19持續腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHHVHFV-VSCUF有透析液C

10、VVHDFCVVHD20持續腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHV-VSCUFCVVHHVHF持續靜-靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration高容量血液濾過high volume hemofiltration置換液100ml/（Kgh）入路回路濾出液置換液21持續腎臟替代治療CRRTCVVHHVHF持續靜-靜脈血液濾過入路回路濾出液置換液2V-VSCUF靜-靜脈緩慢連續性超濾venovenous slow continuous ultrafiltration入路回路濾出液22持續腎臟替代治療CRRTV-VSCUF靜-靜脈

11、緩慢連續性超濾入路回路濾出液22持續腎CVVHD持續靜-靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？S 入路回路濾過液+透析液透析液 HF23持續腎臟替代治療CRRTCVVHD持續靜-靜脈血液透析S 入路回路濾過液+透析液透析CVVHDF持續靜-靜脈血液透析濾過S 入路回路濾過液透析液 置換液HF24持續腎臟替代治療CRRTCVVHDF持續靜-靜脈血液S 入路回路濾過液透析液 置換液CRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質血癥、內環境穩定為主要目的ARF患者BUN控制在10-15mm

12、ol/L（28-37.5mg/dl）為宜所需Qf量與患者尿素產生速率及治療持續時間有關若CRRT連續24小時進行， Qf保持2L/h即可25持續腎臟替代治療CRRTCRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求CRRT的幾個數據以控制急性腎衰患者氮質血癥為例，24小時連續行CRRT濾器血液流量200ml/min60 24=288L/d濾過液量2000ml/h 24=48L/d置換液量接近48L/d95018026持續腎臟替代治療CRRTCRRT的幾個數據以控制急性腎衰患者氮質血癥為例，95018CRRT的抗凝為何抗凝 血液與體外循環管路和透析膜接觸導致凝血系統激活抗凝目標維持濾器

13、及管路的有效性，同時盡量減少對全身凝血系統的影響 影響凝血的因素 抗凝對策 血流速度 加快流速 經過濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統活性 肝素抗凝 及時檢查管路 27持續腎臟替代治療CRRTCRRT的抗凝為何抗凝 27持續腎臟替代治療CRRTCRRT時影響藥物清除的因素藥物本身因素經腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結合率藥物電荷藥物分子量（大多1500）與透析膜結合Qf的大小28持續腎臟替代治療CRRTCRRT時影響藥物清除的因素藥物本身因素28持續腎臟替代治療持續腎臟替代治療CRRT培訓課件CRRT對營養支持的影響葡萄糖（180）丟失量取決于超濾

14、液量血液凈化與營養支持分開一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時僅需增加氨基酸0.2g/（kgd）多肽、蛋白質CRRT時的清除與其分子量有關脂肪在體內多與脂蛋白結合，CRRT時的丟失量可以忽略微量營養素可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結合，血液凈化對其無顯著影響CRRT時每日補充1mg葉酸，500mgVit.C30持續腎臟替代治療CRRTCRRT對營養支持的影響葡萄糖（180）30持續腎臟替代治療CRRT的適應征容量負荷過多清除溶質酸堿和電解質紊亂非腎臟疾病31持續腎臟

15、替代治療CRRTCRRT的適應征容量負荷過多31持續腎臟替代治療CRRT容量負荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫、血流動力學不穩定急性腎功能衰竭急性肺水腫、血流動力學不穩定、腦水腫心力衰竭對利尿劑無反應、應用正性肌力藥物后仍無尿少尿患者需大量補液慢性液體潴留腹水、腎性水腫32持續腎臟替代治療CRRT容量負荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路32持續腎臟替代清除溶質急性腎衰有合并癥33持續腎臟替代治療CRRT清除溶質急性腎衰有合并癥33持續腎臟替代治療CRRT酸堿和電解質紊亂嚴重代謝性酸中毒嚴重代謝性堿中毒嚴重低鈉血癥嚴重高鈉血癥嚴重高鉀血癥34持續腎臟替代治療CRRT酸堿和電解

16、質紊亂嚴重代謝性酸中毒34持續腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOFARDS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎高熱藥物或毒物中毒35持續腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOF35持續腎臟替代治療CRCRRT的并發癥技術性并發癥血管通路不暢血流下降和體外循環凝血管道連接不良氣栓水、電解質平衡障礙濾器功能喪失臨床并發癥出血生物相容性不良和過敏反應血栓感染和敗血癥低體溫營養丟失血液凈化不充分36持續腎臟替代治療CRRTCRRT的并發癥技術性并發癥臨床并發癥36持續腎臟替代治療CCRRT的工作程序確認CRRT目標建立血管通路 治療方式 濾器選擇 抗凝方法 置換液配方 治療劑量開始CRRT液體管理療效監測調 整是否達到治療目標結束CRRT