1、急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死 是指冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。 概 念急性心肌梗死 概 念Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息時缺血表現不穩定型心絞痛急性冠脈綜合征分類有 ST 段抬高無 ST 段抬高非ST抬高急性心梗*ST抬高急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征* 血清心臟標記酶陽性Modified from Braunwald

2、Heart 冠心病的危險因素高脂血癥吸煙高血壓糖尿病早發冠心病的家族史肥胖缺乏運動冠心病的危險因素高脂血癥1.管腔內血栓形成、粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，導致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。誘 因1.管腔內血栓形成、粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，發 病 機 制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側枝循環尚未充分建立，一旦血供進一

3、步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死發 病 機 制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發病機制不穩定斑塊破裂后并發血栓形成冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發病機制不穩定斑塊破裂外膜穩定型斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂質核內皮細胞內膜平滑肌細胞 (修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)外膜穩定型斑塊纖維帽脂質核內皮細胞中層平滑肌細胞外膜lipid core脂質核不穩定型斑塊發生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚外膜lipid core脂質核不穩定型斑塊發生在破裂/侵蝕口非ST抬高急性心梗主要形成以血小板為主的白色血

4、栓，未造成管腔的完全閉塞非ST抬高急性心梗主要形成以血小板為主的白色血栓，未造成管腔ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完斑塊破裂引起急性嚴重事件不穩定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩定性心絞痛TIA 不穩定斑塊的進展過程 穩定斑塊的進展過程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩定斑塊斑塊破裂血栓形成穩定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊破裂引起急性嚴重事件不穩定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中急性心肌梗塞的臨床表現（1）胸痛：多為安靜時發生的持續劇烈

5、的悶痛，燒灼樣，撕裂樣疼痛，伴有大汗，恐懼及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解心梗時疼痛部位急性心肌梗塞的臨床表現（1）胸痛：多為安靜時發生的持續劇烈的急性心肌梗塞的臨床表現（2）胃腸道癥狀：發病早期出現惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激有關，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發生呃逆。發熱：多在心梗后24-48小時出現，程度與梗死范圍相關，體溫在38上下，由壞死物質吸收所致。伴有白細胞增高及血沉增快急性心肌梗塞的臨床表現（2）胃腸道癥狀：發病早期出現惡心，嘔急性心肌梗塞的臨床表現（3）心律失常：多發生在起病1-2周內，以前24小時內最為常見，以室性心律失常最多見，表現為頻發室早，短陣室速，室顫

6、（原發性室顫）急性心肌梗塞的臨床表現（3）心律失常：多發生在起病1-2周內急性前壁心梗合并短陣室速急性前壁心梗合并短陣室速心肌梗塞后，壞死區周圍心肌形成折返環路室速演變為室顫心肌梗塞后，壞死區周圍心肌形成折返環路室速演變為室顫急性心梗并發房顫提示左心功能較差，心房壓升高，預后不良急性心梗并發房顫提示左心功能較差，心房壓升高，預后不良緩慢心律失常竇性心動過緩，竇房阻滯，房室傳導阻滯多見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經反射，多位一過性。三束支傳導阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導致的彌漫性心肌損害。緩慢心律失常竇性心動過緩，竇房阻滯，房室傳導阻滯多見于急性下急性心肌梗塞的臨床表現（4）心力衰竭：主

7、要為急性左心衰，表現為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發紺，嚴重可出現肺水腫，雙肺滿布濕羅音急性心肌梗塞的臨床表現（4）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現急性心肌梗塞時心功能分級急性心肌梗塞時心功能分級急性心肌梗塞的臨床表現（5）低血壓和休克：出現煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致。急性心肌梗塞的臨床表現（5）低血壓和休克：出現煩躁不安，大汗(一）檢查1.ECG:（1）動態改變 正 常急 性 期(一）檢查正 常急 性 期急性心肌梗死演示文稿課件 ST段改變 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據

8、。（1）標準： 2個以上相鄰導聯上新出現ST段抬高：V2V3導聯，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導聯0.1mv （2）ST段抬高的形態：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現墓碑型和巨R波型ST段抬高。 ST段改變 A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型Q波 急性心肌梗死后614h，多數患者心電圖出現病理性Q波。新出現的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據之一。傳統觀念認為病理性Q波的出現意味著心肌已經壞死，一旦出現難以恢

9、復。目前認為出現病理性Q波的原因有兩種：組織學上的心肌壞死：一般表現為不可逆性Q波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現為可逆性Q波。Q波病理性Q波的診斷標準 傳統的病理性Q波的心電圖標準為時限40ms，振幅同導聯的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標準變為時限30ms，振幅1mv,而且需要在相鄰的兩個導聯出現。病理性Q波的診斷標準 傳統的病理性Q波的心電圖冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈前間壁心梗前間壁心梗前壁心梗前壁心梗廣泛前壁、高側壁心梗廣泛前壁、高側壁心梗下壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗下壁、右室心梗后壁心梗后壁心梗前壁

10、非Q波心梗前壁非Q波心梗急性心肌梗塞后心肌酶的變化心肌損傷的特異性標志物：CK,CK-MB,TNT,TNILDH及GOT也有一定提示作用，心梗時CK-MB/CK 5%TNT與LDH升高持續時間達一周以上急性心肌梗塞后心肌酶的變化心肌損傷的特異性標志物：CK,CK 心肌標記物及動態改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續時間cTnT或I312小時24小時512天CK-MB4小時1624小時34天CPK6小時24小時34天GOT612小時2448小時36天LDH810小時23天12周 心肌標記物及動態改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(二）診斷 典型的臨床表現 特征性心電圖改變 血肌鈣蛋白，

11、血清酶測定(二）診斷急性心肌梗死的診斷模式 缺血性胸痛病史；心電圖的動態變化（有ST段動態變化和Q波）；血清心肌壞死標記物的動態變化（升高與回落）。傳統的診斷標準 3：2模式 以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。急性心肌梗死的診斷模式 缺血性胸痛病史；傳統的診斷標準 第二個“1”是指下列4項中的1項：心肌缺血癥狀;新出現病理性Q波; ST-T 改變或新出現左束支傳導阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。 急性心肌梗死診斷新模式 1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增

12、高或增高后降低的動態變化為必須條件。 第二個“1”是指下列4項中的1項：心肌缺血癥狀;新出現病2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類NESTMISTEMI突出對臨床治療的指導新AMI分類1型：自發性心肌梗死2型：繼發性心肌梗死3型：心臟性猝死4a與4b型：PCI相關性心肌梗死5型：CABG相關心肌梗死突出病因的診斷2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類新AMI急性心肌梗死診斷新模式 新模式的優勢：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現實。 心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細胞的壞死均定義為心肌梗死 急性心肌梗死診斷新模式 新模式的優勢：心梗鑒

13、別診斷： -心絞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主動脈夾層 -急腹癥（1）疼痛持續多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導聯ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波（4）心臟B超可發現心包積液（1）可突發胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MR

14、I檢查可見主動脈夾層征象。鑒別診斷： -心絞痛 急性心肌梗塞的并發癥（1）乳頭肌功能失調或斷裂二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發急性左心衰，心尖區出現收縮期吹風樣雜音急性心肌梗塞的并發癥（1）乳頭肌功能失調或斷裂二尖瓣乳頭肌斷急性心肌梗塞的并發癥（2）心臟破裂多于發病一周內出現，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔急性心肌梗塞的并發癥（2）心臟破裂多于發病一周內出現，常見心急性心肌梗塞的并發癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引起腦，脾，四肢等動脈栓塞急性心肌梗塞的并發癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成急性心肌梗塞的并發癥（4）心室壁瘤形成室壁瘤時，心電圖S

15、T段持續抬高急性心肌梗塞的并發癥（4）心室壁瘤形成室壁瘤時，心電圖ST段急性心肌梗塞的并發癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數周至數月出現，表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等癥狀，機制可能為機體對壞死物質的過敏反應，也稱dressler 綜合征急性心肌梗塞的并發癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數周至數月急性心肌梗塞的治療原則分秒必爭，及時處理惡性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死增加心肌供氧，減少心肌耗氧，盡早再灌注心肌，防止梗死范圍擴大，縮小缺血范圍及時鎮痛和處理各種并發癥保護和維持心臟功能，提高病人生活質量穩定斑塊，防止再梗塞發生急性心肌梗塞的治療原則分秒必爭，及時處理惡性心律失常。

16、心力衰心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發病數小時內死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好 心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命治療一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復期處理治療一般治療一般治療-臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損10天日程表，即對血流動力學穩定義無并發癥的AMI患者一般臥床休息3天，前24小時絕對臥床，對病情不穩定及高危患者臥床時間應適當延長。46天間斷坐騎床旁活動，78天轉入普通病房，910天監護下隨意自理活動，是安全的。完全臥床休息至少1周，尤其在發病后48小時內，第二周可在床上作輕微活動。國外推薦12小時絕對臥床后根據耐受程度逐漸增加活動，盡量從開始

17、就使用床旁衛生設備，以減少長期臥床的靜脈血栓并發癥。 一般治療-臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損一般治療-吸氧 AMI患者初起即使無并發癥，也應給予鼻導管中量吸氧（24L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調所致的中度缺氧。如果出現泵衰，氧流量5L時，SaO2 93%時需面罩給氧或機械通氣。常用模式有無創通氣（NPPV）、持續氣道正壓通氣（CPAP）。 一般治療-吸氧 AMI患者初起即使無并發癥，也應給予鼻導管一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。其中復合碳水化合物供熱卡占5055

18、。不飽和脂肪酸供熱卡30，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到一般治療-保持大便通暢對癥治療藥物有：開塞露、果導、番瀉葉，忌用高張力灌腸。中醫辨證治療： 熱秘大腸燥熱，證見大便干結。可使用麻仁滋脾丸、復方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑； 虛秘津虧腸燥、氣血虧虛，證見大便難行。可使用益氣潤腸膏。 一般治療-保持大便通暢對癥治療藥物有：開塞露、果導、番瀉葉鎮痛方法 阿片類藥物： 1）嗎啡48mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達2530m，直至疼痛緩解。循環良好者，或緊急情況下也可以皮下注射。 注意不良反應，

19、有惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓及呼吸抑制等。尤其有意識不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！ 鎮痛方法 阿片類藥物：鎮痛劑2）罌粟堿：3060mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60mg加入GIK液靜點。也有良好止痛效果。3）杜冷丁：因有明顯低血壓副作用不首選，唯有下壁MI及心率較慢者可選用，50mg靜注。鎮痛劑2）罌粟堿：3060mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60鎮靜劑 適用于對心理安慰無效的煩躁病人，舒樂安定1mg tid和或2mg QN。一般應幫助病人緩解情緒激動，增加有關知識。包括AMI后注意事項、危險因素，應對缺血引起的不適的方法。 鎮靜劑 適用于對心理安慰無效

20、的煩躁病人，舒樂安定1mg ti硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預后的效果不肯定。2）AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制劑。從1020gmin開始，以后監測血壓、心率、臨床癥狀。可以以510gmin，達到控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動脈壓下降10，或高血壓者平均動脈壓下降30%，肺動脈舒末壓降低1030。 硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑硝酸甘油使用注意事項低血壓反應，收縮壓200gmin滴注無效，則低血壓危險極大。應考慮使用其他藥物替換。下壁心梗時常伴有右心室梗塞，病人依賴

21、右心室前負荷，維持心輸出量。若發生低血壓、心動過緩時應終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。硝酸甘油使用注意事項低血壓反應，收縮壓90mmHg，平均血受體阻滯劑 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量。凡無治療禁忌癥的病人，均應及早常規應用。尤其對高交感狀態，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。受體阻滯劑 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環血壓和減弱受體阻滯劑另外心率減慢導致的舒張期延長可以增加心肌尤其是心內膜下心肌灌注心率180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內膜炎消化性潰瘍活動期溶栓治療的相對禁忌證 最近

22、6個月內有一過性缺血發作常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發病后14h以內 2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失介入治療2）早期（72

23、小時）冠造檢查后，建議對高危患者進行血運重建治療，CABG或PCI。這類高危患者包括：肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動態改變（癥狀性或靜息性）糖尿病腎功能異常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期發生心絞痛6個月內曾行PCI以前曾行CABG危險評分較高3）不建議對低危患者常規進行介入治療介入治療2）早期（5次/分；室性早搏R-on-T現象；多源性室性早搏及成對或連續的室性早搏；一度或二度房室傳導阻滯；快速心房顫動。心電圖監測 監測中發現下列異常情況應及時報告醫生：室性早吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發病早期用鼻導管給氧24-48小時，流量3-5L/min。嚴重低氧血癥者

24、經氣管插管應用機械通氣治療，根據動脈PaO2變化調節流量。對于伴有COPD患者，應給予持續低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。吸氧緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為35mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25 50mg，肌肉注射。緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。緩解疼痛 在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質、程度、 部位、 發作頻率、 持續時間及對止痛藥的反應情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發生。緩解疼痛

25、在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：活動量安排 第1周，一般應嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。 活動量安排 第1周，一般應嚴格絕對臥床休息，可做低運動活動量安排 第2周，應逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數和活動量。活動量安排 第2周，應逐漸增加體力活動，可被動或主動活動量安排 第3周，可在床邊室內活動和自身護理。 第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。活動量安排活動量安排 1個月后可出院休養。 病后第78周，可行康復訓練， 允許病人做一般家務勞動及完全自 我護理。 再過23個月可恢

26、復工作。 活動量安排 1個月后可出院休養。活動量安排注：如心肌梗死面積較大又有并發癥，則應根據具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。 活動量安排注：如心肌梗死面積較大又有并發癥，則應根據具體情況飲食發病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進食大量脂肪。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。飲食發病初期，應少食多餐，

27、以流質為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應用屏風遮蔽，防止干擾。改善病人的營養狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量 、 高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應遵醫囑常規使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數，保證每日一次排便在床上排便者，應用屏風遮蔽，防止干擾。藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監測血壓，以防止血壓驟降，發生低血壓休克，影響重要臟器的血供。抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀察出血傾向藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監測血壓，以防藥物護理受體阻滯劑治療：應小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現傳導阻滯或心率60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應慎用或禁用此藥。藥物護理受體阻滯劑治療：應小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然藥物護理鎮靜劑：可用小劑量鎮靜類制劑以消除患者神經緊張、憂慮和恐懼等。應用嗎啡應減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。 利尿劑：應用利尿劑時應密切注意電解質（血鉀）的變化。藥物護理鎮靜劑：可用小劑量鎮靜類制劑以消除患者神經緊張、憂慮心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒 關心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持 護士心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張