1、肺癌中西醫結合治療策略肺癌中西醫結合治療策略優選肺癌中西醫結合治療策略優選肺癌中西醫結合治療策略世界肺癌全球發病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發癌癥病例的12%WHO統計每年新發患者超過120萬例，死亡110萬例世界肺癌全球發病率與死亡率居首位的惡性腫瘤中國肺癌 2012中國腫瘤登記年報調查數據，年發生肺癌53.57/10萬，中國人口標化率25.34/10萬，同期死亡率45.57/10萬我國目前每年新發肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發病率以每年11速度遞增 衛生部2010中國衛生統計年鑒1973-2005年，肺癌死亡人數占腫瘤死亡人數比例從8.5%升至22.9% 預計到2025

2、年，我國每年將有100萬新發肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國中國肺癌 2012中國腫瘤登記年報調查數據，年發生肺癌53病 因 吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史 氡 6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產生），氡衰變產生粒子對呼吸系統造成輻射損傷，誘發肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露 慢性肺部疾患、結核繼發肺部疤痕者 家族史病 因 吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關系，約3/4肺癌病人有 診 斷 診 斷臨床表現QUESTION?臨床表現QUESTION?臨床表現 因其發生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區別，主

3、要可分為以下四類： 1 支氣管-肺局部癥狀與體征 2 肺外胸內擴展癥狀與體征 3 胸腔外轉移的癥狀與體征 4 全身癥狀和副癌綜合征臨床表現 因其發生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區別， 支氣管-肺局部癥狀與體征 咳嗽：陣發性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血 喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音 肺不張、阻塞性肺炎、發熱 胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關 支氣管-肺局部癥狀與體征 咳嗽：陣發性、刺激性、干咳或咳 胸內擴展癥狀與體征 聲音嘶啞：喉返神經受腫物、淋巴結壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經，同側眼球內陷、瞳 孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜

4、合征：頭面部、上半身瘀血、水腫 頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經受侵，半邊或全部 胸內擴展癥狀與體征 胸腔外轉移的癥狀與體征5-10%的患者以遠處轉移的癥狀就診確診肺癌顱內轉移：顱內壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、 精神狀態異常、癲癇發作、偏癱等骨骼轉移：疼痛、病理性骨折腹部轉移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結皮膚軟組織轉移：骨髓轉移： 胸腔外轉移的癥狀與體征5-10%的患者以遠處轉移的癥狀就診全身癥狀和副癌綜合征 非特異性全身癥狀： 疲乏、消瘦、惡病質 副癌綜合征： 與原發腫瘤及遠處轉移無關的癥狀體征 2%的患者因此就診，最后確診肺癌 發生

5、機制： 腫瘤異位產生具有激素活性的肽類蛋白 全身癥狀和副癌綜合征 非特異性全身癥狀：副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質激素體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高 抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識模糊等 高鈣血癥:甲狀旁腺素相關蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等 副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質激素抗利尿激素綜合征神經肌肉骨關節異常：血液系統異常：血小板增多癥、類白血病反應DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病副腫瘤綜合征神經肌肉骨關節異常：副腫瘤綜合征肺癌臨床表現非常復雜10%的患者診斷時無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患

6、者比例增加出現典型癥狀體征時，往往已經是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的臨床表現特點，對一些提示性的早期表現提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷肺癌臨床表現非常復雜內科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質量難經曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺癰體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高WHO統計每年新發患者超過120萬例，死亡110萬例烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等肺癌的發生發展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質性，病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素，應結合分子生物學標記等預測指標，更好地指導臨床治療常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP

7、 、 PP（q21d）我國目前每年新發肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發病率以每年11速度遞增目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統大細胞癌PEM+CDDPOS優于GEM聯合CDDP（10.優選肺癌中西醫結合治療策略34/10萬，同期死亡率45.肺 門 增 大： 淋巴瘤、結節病標準方案：含鉑兩藥方案癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡紅，脈細弱SPECT: 選擇性咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血4大細胞癌（large cell carcinoma）卡鉑（碳

8、鉑、Carboplatin、CBP）癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡紅，脈細弱 診斷 分期內科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質量 診斷 分期影像學檢查 X線胸片： 最基本 螺旋CT： 最主要和最常用 MR成像： 選擇性 B型超聲： 選擇性 SPECT: 選擇性 PET-CT： 選擇性 分子影像學 生命顯像影像學檢查 X線胸片： 最基本實驗室檢查腫瘤標志物 癌細胞產生、分泌、釋放的或人體對于新生物反應而產生的進入體液或組織中的物質 高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預后判斷、腫瘤復發和

9、轉移監測建議檢查以下腫標 CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153 實驗室檢查腫瘤標志物 細胞組織學病理學檢查痰、胸（腹）水細胞學檢查支氣管灌洗液細胞學檢查纖維支氣管鏡下活檢經皮穿刺活檢（肺、轉移灶）胸腔鏡、縱隔鏡活檢轉移淋巴結活檢手術標本細胞組織學病理學檢查痰、胸（腹）水細胞學檢查組織學分型（2011年2月）1癌前病變2鱗癌（squamous cell carcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大細胞癌（large cell carcinoma）5腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤樣癌（sa

10、rcomatoid carcinoma）7神經內分泌癌（類癌（carcinoid tumor）與不典型類癌、小細胞癌（small cell carcinoma）/大細胞神經內分泌癌8涎腺源性癌組織學分型（2011年2月）1癌前病變分期分期目的選擇適當的治療方法與判斷預后目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統分期分期目的 TNM分期第七版(2009) 0期原位癌A期T1a,b N0 M0B期T2a N0 M0A期T2b N0 M0T1a,b N1 M0T2a N1 M0B期T2b N1 M0T3 N0 M0A期T1a,b;T2a,b N2 M0T3 N1

11、,2 M0T4 N0,1 M0B期T4 N2 M0任何T N3 M0期任何T 任何N M190-2000年歐/美/亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料 TNM分期第七版(2009) 0期原位癌A期T1a小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫院）局限期 指僅限于一側肺且淋巴結僅位于同一側胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期 指擴散到另一側肺，或者對側胸部淋巴結，或者遠處器官，或惡性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫院）局限期 指

12、僅限于一側肺且淋鑒別診斷鑒別診斷周圍型肺癌：與結核球、炎性假瘤、孤立肺轉移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結結核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結核、肺多發轉移癌肺 門 增 大： 淋巴瘤、結節病胸 腔 積 液： 胸膜間皮瘤、結核性胸膜炎周圍型肺癌：與結核球、炎性假瘤、孤立肺轉移瘤西 醫 治 療西 醫 治 療 根據病人機體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發生部位、病理類型和異質性、基因表達及受體情況以及發展趨向，合理、有計劃地應用現有各種手段，提高治愈率和病人生活質量內科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質量綜合治療（2013年） 根據病人機體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發生部位 外科治療

13、 最適宜進行手術的肺癌，期、期、部分經過選擇的A期（如T3N1M0 ） 放射治療 局部治療手段；輔助治療手段；姑息治療手段 化學治療 新輔助化療；輔助化療；根治性化療；姑息性化療； 局部化療；增敏化療 靶向治療 外科治療4大細胞癌（large cell carcinoma）尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識模糊等發生機制：小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫院）烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等3 胸腔外轉移的癥狀與體征雜病源流犀燭云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結成形而有塊目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版

14、TNM分期系統T2b N0 M05腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%血小板增多癥、類白血病反應頸部腫脹、頸靜脈怒張克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對EML4-ALK 融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用，對于ALK 陽性肺癌患者Crizotinib 具有顯著療效癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑痰、胸（腹）水細胞學檢查57/10萬，中國人口標化率25.局限期小細胞肺癌在化療基礎上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.CELLLIFE CY

15、CLE10%的患者診斷時無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加5-10%的患者以遠處轉移的癥狀就診確診肺癌T1a,b N0 M0 化 學 治 療二十世紀八十年代開始，化療進入臨床應用有效延長了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治療方法4大細胞癌（large cell carcinoma） 烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶 類：ASP等激 素 類：TAM、Prednisone等雜 類：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化學藥物(結構分類)烷化

16、劑類：CTX、IFO、BCNU等化學藥物(結構分類)阻止DNA合成 雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM) 培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM） 順鉑（諾新、Cisplatin、CDDP ） 卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）抑制紡錘體功能 長春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓撲異構酶抑制劑 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11) 拓撲替康(和美新、Topotecan、TPT) 依托泊苷（威克、Etoposide

17、、VP-16）CELLLIFE CYCLE化學藥物(機制分類)阻止DNA合成CELLLIFE CYCLE化學藥物(機制分化療藥物不良反應 胃腸道反應 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、腎功能損害 神經毒性 泌尿生殖系統毒性 皮膚粘膜損害 局部刺激、靜脈炎 過敏及其它不良反應化療藥物不良反應 胃腸道反應非小細胞肺癌非小細胞肺癌姑息化療（晚期NSCLC）一線化療 標準方案：含鉑兩藥方案 常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d） 療效：PR15%-36%；中位PFS4-6個月；總OS 8-11月 維持治療 常用方案：DOC 、PEM 、GEM二線化療 DOC 、PEM、GEM姑息化療（

18、晚期NSCLC）一線化療 化學治療進展：注重組織學類型2008年Scagliotti等報告了JMDB研究（第一項顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性期臨床研究（一線治療）亞組分析： 腺癌PEM+CDDP OS優于GEM聯合CDDP (12.6個月vs10.9個月）； 大細胞癌PEM+CDDPOS優于GEM聯合CDDP（10.4個月vs6.7個月）； 鱗癌相反GEM聯合CDDPOS優于PEM+CDDP （10.8個月vs9.4個月） 化學治療進展：注重組織學類型2008年Scagliot化學治療進展：聯合靶向治療ECOG-4599研究首次證實病理亞型在選擇化療聯合靶向治療中的重要性Be

19、vacizumab（靶向VEGF單抗）聯合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.212.5個月化學治療進展：聯合靶向治療ECOG-4599研究首次證實病 現有循證醫學證據提示，僅僅根據是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠遠不夠的，需要根據病理亞型來確定治療策略 肺癌的發生發展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質性，病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素，應結合分子生物學標記等預測指標，更好地指導臨床治療 現有循證醫學證據提示，僅僅根據是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳靶 向 治 療以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征治療靶點明確，毒副反應較低靶 向 治 療以阻斷異常信號通路和代謝過程

20、為特征新生血管藥物： Bevacizumab Endostar表皮生長因子藥物：表皮生長因子受體（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib新生血管廣泛期 指擴散到另一側肺，或者對側胸部淋巴結，或者遠處器官，或惡性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右藥物：表皮生長因子受體（EGFR） C2255腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%激 素 類：TAM、Prednisone等4大細胞癌（large cell carcinoma）癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，

21、或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點等，舌苔薄，脈細澀或弦細癥候：咳嗽氣急，動則喘促，胸悶，腰酸耳鳴，惡寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，舌淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細10%的患者診斷時無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加肺癌的發生發展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質性，病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素，應結合分子生物學標記等預測指標，更好地指導臨床治療EML4-ALK融合基因吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史4大細胞癌（large cell carcinoma）選擇適當的治療方法與判斷預后癥候：咳嗽痰少

22、，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡紅，脈細弱任何T N3 M0PET-CT： 選擇性 分子影像學 生命顯像約占全世界每年新發癌癥病例的12%2009年IPASS研究顯示：IPASS研究 2009年IPASS研究顯示： 在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險,EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%; EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5% 廣泛期 指擴散到另一側肺，或者對側胸部淋巴結，或者遠處器官， 日本學者2007年在腺癌患者中發現人類棘皮動物微管

23、相關蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出現頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會與EGFR突變/KRAS突變同時存在，EML4-ALK陽性患者對EGFR-TKI治療不敏感，表現對EGFR-TKI的原發耐藥EML4-ALK融合基因 日本學者2007年在腺癌患者中發現人類棘皮動物微Crizotinib 克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對EML4-ALK 融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用，對于ALK 陽性肺癌患者Crizotinib 具有顯著療效 2011年8月美國FDA批

24、準克唑替尼用于局部晚期或轉移性ALK陽性NSCLC的一線治療 2013年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉移性ALK陽性NSCLC的一線治療 費用昂貴Crizotinib 克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET小細胞肺癌小細胞肺癌I期小細胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結清掃及術后輔助化療，其療效優于化放療其它期別的局限期小細胞肺癌手術結果不優于化放療局限期小細胞肺癌在化療基礎上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率 化療與放療結合是小細胞肺癌的標準治療I期小細胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結清掃及小細胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個月，

25、廣泛期2個月SCLC治療無重要進展，總生存15年無明顯改善一線方案：有效率80-90，CR10-50EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）小細胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個月，廣泛期2個月 局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14月，5年存活率達10-20 廣泛期患者CR率為20-30，中位生存期7-11個月，5年存活率達0-5 局限期患者CR率為40-60，中位生存期10-14 中 醫 治 療 中 醫 治 療源流述要 肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發熱、氣促，喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲減退等，在中醫肺積、痰飲、 咳嗽、發熱、胸痛、息賁

26、等病證中對本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細數等，又可屬中醫肺痿范疇難經曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺癰雜病源流犀燭云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結成形而有塊源流述要 肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發晚期肺癌 綜合治療 穩定腫瘤病灶改善臨床癥狀提高生活質量延長生存時間中醫干預治療具有明顯優勢讓患者真正從臨床獲得受益晚期肺癌 綜合治療 穩定腫改善臨提高生延長生中醫干預治療肺主氣、司呼吸 主宣發、肅降 主通調水道 朝百脈、主治節 肺為嬌臟，位居華蓋，