1、肝細胞性結節的病理學新分型及其診斷進展楊正漢衛生部北京醫院放射科北京大學 第五臨床醫學院金華市年學術會議肝細胞性結節的病理學新分型及其診斷進展楊正漢金華市年學術會議背景在肝臟原發性實性局灶病變中，肝細胞性結節位居第一，約占所有肝臟原發實性局灶病灶的以上。 背景在肝臟原發性實性局灶病變中，肝細胞性結節位居第一，約占所背景近二十年來，肝臟疾病研究的發展非常迅速。肝病研究的發展也產生了許多專業名詞。這些名稱很多也比較混亂。背景近二十年來，肝臟疾病研究的發展非常迅速。背景為了標準化肝細胞性結節的命名，并便于國際交流，年世界胃腸病學會組織專家成立一個國際工作小組，對肝細胞性結節的命名制定了新的標準，并于

2、年頒布。背景為了標準化肝細胞性結節的命名，并便于國際交流，年世界胃腸背景該命名標準僅僅限于肝細胞源性結節或腫塊，不包括間葉組織腫瘤和肝母細胞瘤。目前國際影像學界都普遍采用了這一新的命名標準。國內在這方面還沒有引起足夠重視。背景該命名標準僅僅限于肝細胞源性結節或腫塊，不包括間葉組織腫肝細胞性結節的新命名及其舊名稱 第一部分肝細胞性結節的新命名及其舊名稱 第一部分肝細胞性結節 （年世界胃腸病學會頒布）肝細胞結節分類標準：細胞學改變結節組織學結構周圍肝臟組織的改變（有無肝細胞壞死、纖維化等）兩大類：肝細胞再生性結節肝細胞不典型增生或腫瘤性增生結節肝細胞性結節 （年世界胃腸病學會頒布）肝細胞結節分類標

3、準： 再生性病變 單腺泡再生結節 無纖維間隔的彌漫性結節增生（結節性再生性增生） 有纖維間隔或發生于肝硬化的彌漫性結節增生 多腺泡增生結節 葉性或段性增生 肝硬化結節 單腺泡肝硬化結節 多腺泡肝硬化結節 局灶性結節增生 局灶性結節增生，實質型 局灶性結節增生，毛細管擴張型表、肝細胞性結節的分類（年世界胃腸病學會頒布） 再生性病變表、肝細胞性結節的分類（年世界胃腸病學會頒布）表、肝細胞性結節的分類（年世界胃腸病學會頒布） 不典型增生性病變或腫瘤性病變 肝細胞腺瘤 不典型增生灶 不典型增生結節 不典型增生結節，低級 不典型增生結節，高級 肝細胞癌 表、肝細胞性結節的分類（年世界胃腸病學會頒布） 不

4、典型增生、再生性結節由壞死、循環改變及其他刺激引起的局部肝實質增大，邊界清楚。 多細胞增生的結果、再生性結節由壞死、循環改變及其他刺激引起的局部肝實質增大， 單腺泡再生結節定義：是指僅含有個以下門脈束的再生結節。常多發，累及肝臟大部（彌漫性結節增生，） 亞型 結節性再生性增生（）：無明顯纖維間隔 伴有纖維間隔或發生于肝硬化的 單腺泡再生結節定義：是指僅含有個以下門脈束的再生結節。舊名稱粟粒性肝細胞腺瘤病結節性轉化微結節轉化大結節轉化多發結節性增生非肝硬化結節多發肝細胞腺瘤病 單腺泡再生結節舊名稱 單腺泡再生結節 多腺泡再生結節定義：含有個或個以上門脈束的再生結節。常合并有肝硬化或門靜脈、肝靜脈

5、及血竇異常。多腺泡再生結節周圍繞以纖維間隔時，則相當于肝硬化結節。當多腺泡再生結節明顯大于周圍的大多數肝硬化結節時（直徑至少），可稱為大再生結節。 多腺泡再生結節定義：含有個或個以上門脈束的再生結節。 多腺泡再生結節舊名稱大再生結節型和型部分性結節性轉化腺瘤性增生腺瘤樣增生肝硬化性假瘤 多腺泡再生結節舊名稱 葉性或段性增生肝臟一個葉和肝葉的一部分增大；常合并其他肝葉的萎縮、壞死或纖維化；增大的肝葉或肝段的組織學往往正常或基本正常。 葉性或段性增生肝臟一個葉和肝葉的一部分增大； 肝硬化結節 定義：由肝細胞組成的再生結節大部分或整個被纖維性間隔所包繞。亞型： 單腺泡肝硬化結節（含個以下門脈束） 多

6、腺泡肝硬化結節（含個以上門脈束） 肝硬化結節 定義：由肝細胞組成的再生結節大部分或整個被纖維 肝硬化結節以往所稱的小結節及大結節仍可使用，但這主要是依據結節的大小劃分（以直徑為界）與單腺泡肝硬化結節及多腺泡肝硬化結節的亞型并不等同，后兩者是依據門脈束數目進行分類的。 肝硬化結節以往所稱的小結節及大結節仍可使用，但這主要是依據 局灶性結節增生 局灶性結節增生（）定義為良性表現的肝細胞組成的結節，周圍肝臟組織正常或基本正常，病灶由較大的動脈供血，病灶內含有較多的纖維基質，并常形成星形瘢痕。 局灶性結節增生 局灶性結節增生（）定義為良性表現的肝細胞組 局灶性結節增生組織學亞型 實質型：內部結構較為均

7、一，除纖維基質外，主要由肝細胞構成，中心區域供血動脈較粗。 毛細管擴張型：在病灶的中心有多發擴張的血竇腔，類似于海綿狀血管瘤，病灶中心的供血動脈多而細。 局灶性結節增生組織學亞型 局灶性結節增生臨床亞型孤立性，常為實質型多發性綜合癥，是指至少病灶，同時合并有下列病變中的至少一項肝臟海綿狀血管瘤動脈結構缺損中樞神經系統血管畸形腦膜瘤或星形細胞瘤多發性綜合癥的可以是實質型或毛細管擴張型，也可同一病例有兩種類型的病灶。 局灶性結節增生臨床亞型、不典型增生或腫瘤性結節結節中的肝細胞呈現克隆生長、不典型增生或腫瘤性結節結節中的肝細胞呈現克隆生長 肝細胞腺瘤發生于正常或基本正常肝臟的由肝細胞組成的良性腫瘤

8、。肝細胞腺瘤常單發，部分病例可多發甚至形成所謂的肝細胞腺瘤病。 以往的名稱如良性肝細胞瘤等不宜繼續使用 肝細胞腺瘤發生于正常或基本正常肝臟的由肝細胞組成的良性腫瘤 不典型增生灶不典型增生是指肝細胞群體表現出異常生長的組織學特性，而這種生長是由假定存在或確定存在的細胞遺傳特性改變引起的。不典型增生灶是指直徑小于的不典型增生的一簇肝細胞，這種不典型增生未達到惡性腫瘤的組織學標準。 以往的腺瘤性再生和腺瘤樣增生等名稱不再繼續使用 不典型增生灶不典型增生是指肝細胞群體表現出異常生長的組織學 不典型增生結節（ ，） 直徑大于的不典型增生的肝細胞結節，其不典型增生未達到惡性腫瘤的組織學標準。大多發生于肝硬

9、化，亞型 不典型增生結節低級 不典型增生結節高級低級的細胞和結構異形性比較輕微，而高級的細胞和結構異形性至少為中度，但不足以診斷為惡性腫瘤。 不典型增生結節（ ，） 直徑大于的不典型增生的肝細胞結節 不典型增生結節（）大再生結節增生性結節不典型大再生結節再生結節結節性增生腺瘤樣增生普通腺瘤性增生不典型腺瘤性增生腺瘤性再生正常小梁肝細胞癌肝細胞性假瘤舊名稱 不典型增生結節（）大再生結節腺瘤樣增生舊名稱 肝細胞癌由不同程度分化的肝細胞組成的惡性腫瘤直徑小于厘米的病灶定義為小肝細胞癌。早期肝細胞癌、肝細胞瘤、惡性肝細胞瘤及肝癌等名稱不再繼續使用。 肝細胞癌由不同程度分化的肝細胞組成的惡性腫瘤第二部分

10、肝細胞性結節的組織學鑒別要點第二部分肝細胞性結節的組織學鑒別要點表、區分大直徑肝細胞性結節的組織學標準組織學特點大再生結節DN低級DN高級高分化HCC中分化HCC主要特點有絲分裂至少中度(每10個高倍視野大于5個)細胞密度大于正常的2倍以上細胞核濃染中度以上的胞核輪廓不規則克隆樣細胞群肝細胞板寬度大于3細胞表、區分大直徑肝細胞性結節的組織學標準組織學特點大再生結節D次要特點大再生結節DN低級 DN高級 高分HCC 中分HCC 細胞密度大于正常1.3倍以上至少輕度的胞核輪廓不規則假腺體形成胞漿呈嗜堿性胞漿呈透明細胞改變網硬蛋白少于正常荷鐵抵抗?偶見有絲分裂（每10個高倍視野1-5個）基質或門脈束

11、侵犯次要特點大再生結節DN低級 DN高級 高分HCC 中分第三部分肝細胞性結節的特點及其病理學特點第三部分肝細胞性結節的特點及其病理學特點肝細胞性結節的影像學診斷臨床要點病理學特點影像學特點鑒別診斷肝細胞性結節的影像學診斷臨床要點、結節性再生性增生（ ，） 病因不清，可能與門脈分支異常有關部分病人合并門靜脈缺如、布加綜合癥、血管炎、免疫性疾病彌漫性單腺泡肝細胞再生結節發生于沒有肝硬化肝臟常誤診為肝硬化絕大多數病人結節細小，一般不需要與肝內其他實性結節鑒別，少數病人的部分結節可較大。、結節性再生性增生（ ，） 病因不清，可能與門脈分支異常有臨床特點大部分病人特別是早期病人沒有癥狀出現癥狀的平均年

12、齡為歲合并門靜脈缺如或布加綜合癥者出現癥狀較早最常出現的表現為門靜脈高壓（約）肝脾腫大靜脈曲張消化道出血可有堿性磷酸酶和升高，轉氨酶一般不高或僅有輕微升高極少發生肝功能衰竭治療一般針對門靜脈高壓并發癥臨床特點大部分病人特別是早期病人沒有癥狀肝內彌漫分布結節較小，少數可達厘米以上為單腺泡結節周圍肝組織可有萎縮肝臟沒有肝硬化表現沒有肝細胞壞死沒有明顯的纖維化病理學肝內彌漫分布病理學影像學表現大部分病變不能顯示大的病灶可以在影像學上顯示略低密度，大多增強不明顯，部分病灶有明顯的動脈血供（動脈期易顯示），在門脈期及平衡期常持續高或等密度（信號）可出現環狀強化，有時與轉移瘤鑒別困難等信號或高信號等信號或

13、略低信號有時可顯示暈征（及低，高）沒有肝硬化征象影像學表現大部分病變不能顯示影像學表現發生于肝臟血管異常（如布加綜合癥等）的與大再生結節（）難以區分也屬于一種再生結節布加綜合癥等的部分結節常含有多個門脈索，晚期可合并纖維化和肝硬化布加綜合癥等可有與大增生結節同時存在兩者影像表現相近甚至穿刺活檢也難以區分兩者目前均被認為良性結節，不屬于癌前病變影像學表現發生于肝臟血管異常（如布加綜合癥等）的與大再生結節超超布加綜合癥合并及大再生結節動脈期門脈期動脈期布加綜合癥合并及大再生結節動脈期門脈期動脈期布加綜合癥合并及大再生結節動脈期門脈期布加綜合癥合并及大再生結節動脈期門脈期先天性門靜脈缺如合并動脈期門

14、脈期先天性門靜脈缺如合并動脈期門脈期布加綜合癥合并及大再生結節布加綜合癥合并及大再生結節布加綜合癥合并大再生結節動脈期門脈期布加綜合癥合并大再生結節動脈期門脈期布加綜合癥合并大再生結節動脈期門脈期布加綜合癥合并大再生結節動脈期門脈期、局灶性結節增生（）少見肝臟良性腫瘤無癥狀偶然發現一般無需治療尸檢檢出率好發于年輕女性發病與避孕藥無關，部分病人口服避孕藥后腫塊有縮小，部分病人妊娠期間腫瘤可增大大多單發，病人可多發、局灶性結節增生（）少見肝臟良性腫瘤局灶性結節增生病理學特點大多小于邊界清楚，可有假包膜位于肝臟較表淺部位中心瘢痕和放射狀間隔（組織學）含枯否細胞并具功能內可含較粗動脈內含不成熟膽管罕有

15、脂肪變、出血和鈣化局灶性結節增生病理學特點、表現：等或略低密度：等信號（），低信號（），高信號（）：等信號或略高信號，均勻（），中心小瘢痕高信號（）增強：動脈期幾乎所有病灶較明顯強化，分隔及中心瘢痕無強化，病灶內可出現扭曲血管；中心瘢痕延時強化（分鐘左右）；門靜脈期及延時掃描腫塊動脈期強化部分常呈等信號局灶性結節增生、表現局灶性結節增生診斷要點等密度，、等信號中心瘢痕星型，高信號，延時強化中心瘢痕內出現扭曲血管（可出現在周邊）病灶內罕有出血、脂肪變、鈣化病灶攝取肝細胞特異性造影劑及網狀內皮細胞造影劑肝細胞特異性造影劑排出延時動態增強、肝細胞特異性造影劑或枯否細胞特異性造影劑增強掃描有利于中央瘢

16、痕的顯示無肝硬化背景局灶性結節增生診斷要點局灶性結節增生動脈期平衡期動脈期平衡期動脈期門脈期平衡期動脈期門脈期平衡期動脈期平衡期動脈期平衡期動脈期平衡期動脈期平衡期平掃門脈期延時分鐘動脈期平掃門脈期延時分鐘動脈期 動脈期 動脈期 動脈期平衡期動脈期平衡期延時小時大體標本延時小時大體標本延時小時動脈期延時小時動脈期肝細胞性結節的病理學新分類課件延時小時動脈期 門脈期動脈期門脈期延時小時動脈期 門脈期動脈期門脈期、肝細胞腺瘤中年女性好發，與口服避孕藥有關發病率百萬，長期口服避孕藥者發病率增加到百萬一般無癥狀，但可發生致命出血，部分病人可惡變，因而需要手術治療多發病變容易惡變和出血糖原沉積癥肝腺瘤病

17、、肝細胞腺瘤中年女性好發，與口服避孕藥有關肝細胞腺瘤病理學特點圓形類圓形，邊界清楚，幾乎都有假包膜但不完整肝細胞正常，但排列混亂，失去正常小葉結構肝動脈供血，血竇擴大內含枯否細胞，但數量減少，低或無功能有脂質沉積于細胞內或細胞間黃色外觀常有出血褐紅色肝細胞腺瘤病理學特點、診斷要點中青年女性，口服避孕藥史等或略低密度，低密度（脂肪變），高密度（出血）略低信號、等、略高信號（出血、脂肪變）等或略高信號薄層包膜容易出血動脈期明顯強化，均勻（除出血或壞死），門靜脈期平衡期等或略高或略低攝取肝細胞特異性造影劑略低或正常，但可排空延時攝取網狀內皮細胞造影劑能力較低肝細胞腺瘤、診斷要點肝細胞腺瘤動脈期平衡期

18、動脈期平衡期肝細胞腺瘤門脈期門脈期肝細胞腺瘤門脈期門脈期多發肝細胞腺瘤含脂肪多發肝細胞腺瘤含脂肪肝細胞腺瘤合并出血肝細胞腺瘤合并出血動脈期平衡期動脈期平衡期動脈期門脈期動脈期門脈期肝細胞腺瘤鈣化，枯否細胞功能下降動脈期肝細胞腺瘤鈣化，枯否細胞功能下降動脈期肝細胞腺瘤，肝細胞特異性造影劑攝取能力降低肝細胞腺瘤，肝細胞特異性造影劑攝取能力降低肝細胞性結節的病理學新分類課件肝細胞腺瘤病肝細胞腺瘤病、小肝細胞癌單個病灶直徑小于等于（）厘米兩個病灶，其直徑之和小于等于（）厘米年生存率可達以上、小肝細胞癌單個病灶直徑小于等于（）厘米小肝細胞癌小肝癌、表現優于平掃等或略低密度：略低信號（），等信號（），略高

19、信號（）：略高信號（），等或略低信號（）（病灶越小，低信號幾率越高）分化良好者（）易出現脂肪變性（化學位移成像）顯示假包膜增強快進快出強化（），強化不均勻動脈血供與分化程度有關，高分化的小肝癌動脈血供較少，并常有門靜脈血供。小肝細胞癌小肝癌、表現小肝細胞癌肝細胞癌高信號的原因脂肪化生荷鐵增加銅增加小肝細胞癌肝細胞癌高信號的原因小肝癌診斷要點肝硬化背景()假包膜顯示略高、等、略低信號略低、等、略高信號病灶內脂肪變性動脈期強化，快進快出，強化常不均勻不攝取或少攝取少攝取肝細胞特異性造影劑，但分化好者可有明顯攝取，并出現排空延時小肝癌診斷要點肝硬化背景()肝細胞癌脂肪化生肝細胞癌脂肪化生肝細胞性結節

20、的病理學新分類課件動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期動脈期門脈期大體標本染色染色染色小肝細胞癌不同信號特點及病理變化大體標本染色染色染色小肝細胞癌不同信號特點及病理變化肝細胞性結節的病理學新分類課件肝細胞性結節的病理學新分類課件肝細胞性結節的病理學新分類課件動脈期門脈期平衡期染色動脈期門脈期平衡期染色同一病灶內有高分化和中分化病灶的動脈血供與分化相關高分化HCC中分化HCC同一病灶內有高分化和中分化病灶的動脈血供與分化相關高分化HC平掃動脈期門脈期平掃動脈期門脈期 動脈期動脈期 動脈期動脈期右肝小肝癌增強釓增強右肝小肝癌增強釓增強肝細胞性結節的

21、病理學新分類課件、不典型增生結節與小肝癌我國是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高發地區，國人攜帶乙型肝炎病毒。肝炎肝硬化再生結節腺瘤樣增生不典型腺瘤樣增生早期肝細胞癌進展期肝細胞癌不典型增生結節（ ，）、不典型增生結節與小肝癌我國是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高發地不典型增生結節（）多發生于肝硬化病人肝硬化病人中有發生肝細胞癌的肝硬化病人中有部分灶中可有肝細胞癌亞灶經活檢證實的有在個月到年內發生癌變越來越多的證據提示特別是高級是肝細胞癌的癌前病變不典型增生結節（）多發生于肝硬化病人肝細胞性結節的病理學新分類課件不典型增生結節（）是肝硬化向肝細胞癌發展的中間階段屬癌前期病變以往名稱：大再生結節、腺瘤樣增生、

22、不典型腺瘤樣增生、肝細胞假瘤等年由國際肝病協作組統一命名為不典型增生結節不典型增生結節的檢出及隨訪檢測對于肝細胞癌的早期診斷和治療非常重要是目前最佳的無創方法不典型增生結節（）是肝硬化向肝細胞癌發展的中間階段病理學特點定義為直徑毫米以上的肝細胞異常增生結節肝細胞呈現克隆增殖具有一定細胞或結構的異形性未達到肝細胞癌的診斷標準臨床比較有意義的常在厘米以上切面上病灶突出于周圍肝組織，并呈現淡黃色，周圍沒有明顯包膜病理學特點定義為直徑毫米以上的肝細胞異常增生結節低級（）肝細胞輕度異常但無結構及細胞學的異形性內含門脈索可見非配對動脈組織病理學分級低級（）組織病理學分級高級（）結節內灶性或彌漫性結構及細胞

23、異形性核漿比例增加核濃染可有假腺體形成肝細胞板厚度大于個細胞荷鐵抵抗內含門脈索可見非配對動脈組織病理學分級高級（）組織病理學分級的血供特點的以門靜脈供血為主僅有的低級可有較明顯的動脈血供的高級出現動脈血供 以上肝細胞癌比周圍組織動脈血供豐富從肝硬化再生結節向、肝細胞癌發展的過程中正常的門脈及動脈血供逐漸減少，異常動脈血供增加異常動脈血供的增加在組織學上表現為血竇的毛細血管化，以及非配對動脈的增加的血供特點的以門靜脈供血為主從肝硬化向、肝細胞癌發展的過程中正常門脈及動脈血供逐漸減少，異常動脈血供增加從肝硬化向、肝細胞癌發展的過程中肝硬化結節癌變過程中的血供變化規律正常動脈及門脈血供逐漸減少，異常

24、動脈血供增加肝硬化結節癌變過程中的血供變化規律正常動脈及門脈血供逐漸減少肝細胞結節的免疫組化染色，。低級高級肝細胞癌肝細胞結節的免疫組化染色，。低級高級肝細胞癌肝細胞結節的肌動蛋白免疫組化染色（非配對動脈）高級肝細胞癌肝細胞結節的肌動蛋白免疫組化染色（非配對動脈）高級肝細胞癌的影像學檢查和診斷檢出并監控肝硬化結節，以及在肝硬化背景中檢出小肝癌優于螺旋動態增強掃描可以在一定程度上反映病灶的血供變化。、（、）可更好地反映病灶的血供變化。肝細胞或枯否細胞特異性造影劑的應用可提供更多的信息的目前影像學檢出率的影像學檢查和診斷檢出并監控肝硬化結節，以及在肝硬化背景中檢與小肝癌的表現差別項目低級高級小肝癌

25、平掃略低,等,高略低、等略低、等動脈期略低或等略低或等，少數高多數高門脈期等或略低等或略低等、略低或略高延時期等或略低等或略低等、略低低低，少數高多數高等或略高等或略低多數低假包膜無無常有與小肝癌的表現差別項目低級高級小肝癌平掃略低,等,高略低、等與小肝癌的信號特點信號差別低級結節高信號（等）低信號（等）高鐵結節低信號低信號高級結節高信號（等）低信號（等）小肝癌：略低信號（），等信號（），略高信號（）：略高信號（），等或略低信號（）病灶越小，高信號，低信號比例越高在不表現為高信號與小肝癌的信號特點信號差別低級結節小肝癌在不表現為高信號富鐵低級不典型增生結節大體標本普魯士染色富鐵低級不典型增生結

26、節大體標本普魯士染色高級不典型增生結節伴有肝細胞癌亞灶大體標本染色高級不典型增生結節伴有肝細胞癌亞灶大體標本染色肝細胞性結節的病理學新分類課件手術病理：不典型增生結節（低級）手術病理：不典型增生結節（低級）手術病理：不典型增生結節（低級）手術病理：不典型增生結節（低級）手術病理：（高級）手術病理：（高級）手術病理：中分化合并高級手術病理：中分化合并高級（高級）動脈期門脈期超（高級）動脈期門脈期超（高級）動脈期門脈期平衡期（高級）動脈期門脈期平衡期動脈期門脈期平衡期平掃超（高級）動脈期門脈期平衡期平掃超（高級）信號降低信號升高低信號病灶內出現略高信號小結節（結節中結節）結節內出現脂肪化生血供由門靜脈供血為主轉變為肝動脈供血為主病灶內出現動脈期強化結節枯否細胞數目和功能減低，攝取能力下降結節直徑大于厘米出現假包膜病灶進行性增大 癌變危險信息檢出并監控肝硬化結節，以及在肝硬化背景中檢出小肝癌優于螺旋信號降低癌變危險信息檢出并監控肝硬化結節，以及在肝硬化背景中高級癌變動脈期門脈期高級癌變