1、報告報告疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案報告卡1.編碼2.3.性別*4.出生日期* / /5.職業(yè)6.現(xiàn)住址7.聯(lián)系電話8.監(jiān)護人疫苗 名稱*規(guī)格（劑/支 或粒）生產(chǎn) 企業(yè)*疫苗 批號*接種 日期*接種 組織 形式*接種 劑次*接種 劑量 （ml或 粒）*接種 途徑*接種 部位*123可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）9. /口 /10.年 月 日反應(yīng)發(fā)生日期*11.發(fā)現(xiàn)/就診日期* 12.11.發(fā)現(xiàn)/就診日期* 12.就診單位13.14.主要臨床經(jīng)過*13.14.發(fā)熱（腋溫C）*1 37.1-37.52 37.6-38.5338.64無局部紅腫（直徑cm) *1 5.04無局部硬結(jié)（直徑cm

2、)*1 5.04無初步臨床診斷15.是否住院*16.病人轉(zhuǎn)歸*痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳17.初步分類*般反應(yīng)2待定18.反應(yīng)獲得方式被動監(jiān)測2主動監(jiān)測19.報告日期* 20.報告單位*21.報告人22.說明:聯(lián)系電話:*為關(guān)鍵項目。群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)編碼：縣國標碼口口 口首例發(fā)生年份口口編號口發(fā)生地區(qū)： 疫苗名稱*: 生產(chǎn)企業(yè)*: 規(guī)格（劑/支或粒）：有無批簽發(fā)合格證： 接種單位： 接種人數(shù)*: 反應(yīng)發(fā)生人數(shù)*: 報告單位*: 報告人： 聯(lián)系電話： 編 碼姓 名*性 別*出 生 日 期*疫 苗 批 號*接種日期*接種組織形式*接 種 劑 次*接種劑

3、量*接種途徑*接種部位*反應(yīng)發(fā)生日期*/發(fā)現(xiàn)就診日期*是 否 住 院*病 人 轉(zhuǎn) 歸*反應(yīng)獲得方式報告日期*調(diào) 查 日 期*發(fā)咨腋溫C廣局 部 紅（中直 徑cm）*局 部 破（吉 直 徑cm）*作出結(jié)論的組織*組織級別*反應(yīng)分類*最終臨床診斷*說明：*為關(guān)鍵項目。報告報告報告疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表、基本情況編碼*姓名*性別*出生日期* / /. 職業(yè). 現(xiàn)住址.聯(lián)系電話.監(jiān)護人、既往史1.接種前患病史如有，疾病名稱1有 2無 3不詳2.3.接種前過敏史如有，過敏物名稱家族患病史如有，疾病名稱1有 2無 3不詳1有 2無 3不詳4.既往異常反應(yīng)史如有，反應(yīng)發(fā)生日期接種疫苗名稱臨床診斷、可

4、疑疫苗情況1有 2無 3不詳年 月 日 / /（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗1疫苗2疫苗3.疫苗名稱*.規(guī)格（劑/支或粒）.生產(chǎn)企業(yè)*.疫苗批號*.有效日期.有無批簽發(fā)合格證書.疫苗外觀是否正常.保存容器.保存溫度（C）.送檢日期.檢定結(jié)果是否合格疫苗1疫苗2疫苗1疫苗2疫苗3稀釋液名稱規(guī)格（ml/支）生產(chǎn)企業(yè)4.稀釋液批號5.與效日期6.稀釋液外觀是否止常7.保存容器8.保存溫度（C）9.送檢日期10.檢定結(jié)果是否合格五、注射器情況疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名稱2.注射器類型3.規(guī)格（ml/支）4.生產(chǎn)企業(yè)5.注射器批號6.有效日期7.送檢日期8.檢定結(jié)果是否合格六、接種實施情況1231.

5、接種日期*2.接種組織形式*3.接種劑次*4.接種劑量（ml或粒）*5.接種途徑*6.接種部位*7.接種單位8.接種地點9.接種人員10.有尢塊防接種培訓(xùn)合格證11.接種實施是否止確七、,臨床情況1.反應(yīng)發(fā)生日期*年月日/ /口2.發(fā)現(xiàn)/就診日期*年月日/ /3.就診單位4.主要臨床經(jīng)過*發(fā)熱（腋溫 C） *1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 無匚局部紅腫（直徑cm）*1 5.04無匚局部硬結(jié)（直徑cm）*1 5.04無匚5.初步臨床診斷口口6.是否住院*1是 2否匚如是，醫(yī)院名稱病歷號住院日期出院日期病人轉(zhuǎn)歸*如死亡，死亡日期是否進行尸體解剖尸體解剖結(jié)論八、其他

6、有關(guān)情況.疫苗流通情況及接種組 織實施過程.同品種同批次疫苗接種 劑次數(shù)及反應(yīng)發(fā)生情況.當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況九、報告及調(diào)查情況.反應(yīng)獲得方式.報告日期*.報告單位*.報告人.聯(lián)系電話. 調(diào)查日期*. 調(diào)查單位.調(diào)查人十、結(jié)論年 /口 /年月日 /口 /1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳匚年月日 /口 /1是2否匚1被動監(jiān)測 2主動監(jiān)測年 月 日年 月 日 / / / /.做出結(jié)論的組織*組織級別*.反應(yīng)分類*如為異常反應(yīng)，機體損害程度.最終臨床診斷*.是否嚴重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)是否群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)如是，群體性疑似預(yù)防接 種異常反應(yīng)編碼1醫(yī)學(xué)會 2調(diào)查診斷專家組 3疾控機構(gòu) 4醫(yī)療機構(gòu)口5接種單位1省級