1、腰椎間盤突出癥護理查房骨2科病史匯報相關(guān)知識回顧PART 1PART 4護理診斷及護理措施PART 3PART 2健康教育相關(guān)知識回顧腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰45、腰5骶1發(fā)病率最高，約占95%。概述相關(guān)知識回顧病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素2.損傷3.椎間盤自身解剖因素的弱點4.遺傳因素5

2、.腰骶先天異常6.誘發(fā)因素相關(guān)知識回顧臨床分型及病理1.膨隆型2.突出型3.脫垂游離型4.Schmorl結(jié)節(jié)相關(guān)知識回顧臨床表現(xiàn)1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。2.下肢放射痛絕大多數(shù)患者是腰45、腰5骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀

3、，臨床上少見。相關(guān)知識回顧特殊體征（1）直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到6070始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。相關(guān)知識回顧特殊體征（2）股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰23和腰34椎間盤突出的患者。

4、相關(guān)知識回顧治療方法1.非手術(shù)治療主要適用于：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。2.手術(shù)治療（1）指征 病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄者。相關(guān)知識回顧病史匯報相關(guān)知識回顧PART 1PART 4護理診斷及護理措施PART 3PART 2健康教育姓名：鄭* 出生地：安徽性別：男 民族：漢年齡：60歲 住址：六安市*縣*鄉(xiāng)職業(yè)：務(wù)農(nóng) 入院時間：20*.

5、*.*婚姻狀況：已婚 住院號：1900*學(xué)歷：初中 既往史：高血壓病 基本資料病史匯報簡要病史患者20*-02-*系“腰痛伴右下肢麻木、疼痛2年，加重6月”入院。入院生命體征：T:36.5,P:80次/分,R:19次/分，BP：150/90mmHg,疼痛評分：1分。神清，精神可，右小腿肌力級，肌張力良好，四肢末梢血運正常。二便自解。完善相關(guān)檢查，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，臥硬板床休息，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。病史匯報診斷及檢查診斷：1、腰4、5椎間盤突出癥2、高血壓病入院輔助檢査：CT示：腰4椎體小關(guān)節(jié)突增生退變明顯伴有囊性病變，腰4、5椎間盤突出伴椎管狹窄相對應(yīng)硬脊膜受壓明顯。MRI示：腰4、

6、5椎間盤突出伴椎管狹窄相對應(yīng)硬脊膜受壓明顯。病史匯報影像學(xué)檢查病史匯報手術(shù)經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，患者于20*-02-14在全麻下行腰4、5椎間盤突出癥髓核摘除+椎管減壓+椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后安返病房，患者切口敷料外觀滲血較多，積極換藥。切口旁置引流管通暢予妥善固定，保留導(dǎo)尿管通暢予定時夾放。雙下肢活動感覺正常，指導(dǎo)踝泵運動及股四頭肌功能鍛煉。20*-02-15：遵醫(yī)囑予拔出保留導(dǎo)尿管，小便自解。指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，預(yù)防深靜脈血栓。定時協(xié)助軸線翻身。20*-02-16：遵醫(yī)囑拔除切口旁置引流管，共引流出150ml血性液體。病史匯報病史匯報各項評分評估項（分）AD

7、LBradenMorse深靜脈血栓風(fēng)險評分管道滑脫評分疼痛評分2.119522254/12.1420185012932.173018251201病史匯報用藥作用藥名抗感染頭孢呋辛鈉能量、電解質(zhì)VitC止咳化痰氨溴索營養(yǎng)神經(jīng)甲鈷胺膠囊脫水甘露醇止痛丁丙諾啡透皮貼降壓苯磺酸左旋氨氯地平片病史匯報血液檢查病史匯報病史匯報相關(guān)知識回顧PART 1PART 4護理診斷及護理措施PART 3PART 2健康教育護理診斷P1 軀體移動障礙：與術(shù)后制動有關(guān)P2 生活自理能力缺陷：與術(shù)后制動及臥床有關(guān)P3 疼痛:與疾病本身及手術(shù)有關(guān)P4 有引流低效的可能：與術(shù)后放置引流管及保留導(dǎo)尿有關(guān)P5 焦慮 ：與陌生的環(huán)境

8、、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)P6 有感染的危險;切口及泌尿系感染P7 有皮膚完整性受損的可能:與長期臥床有關(guān)P8 便秘 與臥床腸蠕動減慢有關(guān)P9 潛在并發(fā)癥：肺部感染P10 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護理診斷及護理措施護理措施P1 軀體移動障礙：與術(shù)后制動有關(guān) 1協(xié)助完成日常生活護理，保持床單位清潔干燥平整，定時協(xié)助軸線翻身，保持皮膚完整性 2.指導(dǎo)進行功能鍛練 3.協(xié)助患者及家屬正確更換體位O 2月15日患者能正確更換臥位。P2 生活自理能力缺陷：與術(shù)后制動及臥床有關(guān) 2.14 ADL20分I 1.定時巡視病房，了解患者需要，及時解決問題。 2.保持床單位清潔、干燥、舒適。 3.指導(dǎo)患者家屬照顧患者的技

9、巧。 4.鼓勵家屬參與患者的生活護理。 5.鼓勵患者做力所能及的生活行為。O 患者臥床期間生活需要得到滿足 2月17日 ADL30分護理診斷及護理措施護理措施P3 疼痛：與疾病本身及手術(shù)有關(guān)I 1.教會患者疼痛評分的方法，及時評估患者疼痛。 2.創(chuàng)造整潔安靜的環(huán)境，光線柔和，護理操作盡量集中，動作輕柔。 3.指導(dǎo)家屬陪在身邊，分散患者注意力，如聽音樂，聊天等。 4.遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果。O 患者疼痛癥狀術(shù)后3天得到緩解，2月16日患者訴腰部疼痛及左下肢麻木疼痛基本消失P4 有引流低效的可能：與術(shù)后放置引流管及保留導(dǎo)尿有關(guān)I 1.妥善固定傷口引流管及保留尿管，防止扭曲受壓，打折，不定時的擠

10、壓引流管，防止引流管的堵塞，保持引流通暢 2.觀察并記錄引流液及尿液的顏色，性質(zhì)及量 3.更換體位時注意防止引流管及尿管牽拉滑脫等O 未發(fā)生堵塞、滑脫，2月15日拔除尿管，2月16日拔除引流管。護理診斷及護理措施P5 焦慮 ：與陌生的環(huán)境、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)I 1.耐心、細(xì)致、熱情的講解該病的常識。 2.給予心理支持，耐心傾聽病人及家屬的訴說，理解病人及家屬的感受。 3.保持病房環(huán)境安靜，提供生活上的方便，減輕患者的后顧之憂。 4.鼓勵互相交流，使其消除對手術(shù)的恐懼感與不信任感。 O 2月15日焦慮緩解，能積極面對,配合治療護理措施P6 有感染的危險：切口及泌尿系感染I 1.嚴(yán)格無菌操作。 2

11、.定時換藥，保持敷料清潔干燥。 3.使用抗生素。 4.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，適當(dāng)飲水，保持室內(nèi)空氣流通。 5.加強管道管理，觀察記錄量，性質(zhì)，顏色，每日更換引流袋，留置尿管期間每日會陰擦洗，保持局部清潔。 6.保持床單位清潔及患者個人衛(wèi)生。 7.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化。 O 2月17日未發(fā)生感染護理診斷及護理措施P7 有皮膚完整性受損的可能:與長期臥床有關(guān)I 1.指導(dǎo)家屬正確使用便盆，避免拖、拉、拽。 2.保持床單位的平整、清潔及干燥，及時清洗皮膚，處理排 泄物。 3.定時軸線翻身，加強皮膚護理，嚴(yán)格交接班。 4.加強營養(yǎng)。0 2月17日患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡護理措施P8 便秘：與臥床腸蠕動

12、減慢有關(guān)I 1.指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜、水果等高纖維食物。 2.指導(dǎo)患者臥床期間多活動多鍛煉。 3.指導(dǎo)進行腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動。 4.必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或灌腸。O 手術(shù)后至2月17日患者未排便護理診斷及護理措施P9 潛在并發(fā)癥：肺部感染與長期臥床有關(guān)I 1.保持呼吸道通暢，病房定時通風(fēng)。 2.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵咳嗽咳痰。 3.指導(dǎo)患者多飲水，定時協(xié)助軸線翻身拍背。 4.監(jiān)測體溫變化。O 2月17日未發(fā)生肺部感染護理措施P10 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長期臥床、血液循環(huán)減弱有關(guān)I 1.術(shù)后鼓勵協(xié)助患者床上主、被動進行四肢功能鍛練，軸線翻身。 2.觀察肢體皮溫、色澤、感覺及足背動脈博動

13、情況 3.指導(dǎo)多飲水，稀釋血液，降低血液粘稠度。 4.必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物O 2月17日患者未發(fā)生深靜脈血栓護理診斷及護理措施病史匯報相關(guān)知識回顧PART 1PART 4護理診斷及護理措施PART 3PART 2健康教育術(shù)后開始下肢肌力鍛煉,防止神經(jīng)根粘連下肢肌肉萎縮及深靜脈血栓的發(fā)生仰臥位直腿拾高運動及雙下肢踩單車式的蹬腿鍛煉:防止神經(jīng)根粘連，初次由30開始，保持時間由15秒開始逐漸增加， 10次/組，2-3組/天。第一階段（1-7天）健康教育踝關(guān)節(jié)背伸背屈運動:每個動作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。第二階段（7-10天開始）開始行腰背肌鍛煉,強度以患者不感覺疲勞為限。（5-

14、3-4原則）5點支撐法平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點支撐, 將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。3點支撐法平臥于硬板床上，用尖、雙腳3點支撐，將臀部掌起，臀部盡量抬高。保持10秒，重夏20次/組,2-3組/天。健康教育4點支撐法:即拱橋支撐法平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。飛燕點水法: 俯臥與硬板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。健康教育第三階段指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免活動時造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上

15、至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。在佩帶腰圍情況下練習(xí)下床活動, 站立練習(xí)法，即站立時雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時姿勢正確，抬頭挺胸收腹，坐位時必須端正，不要彎腰。健康教育出院指導(dǎo)1.術(shù)后不宜久坐、下床活動時應(yīng)配戴腰圍或支具1-3個月;2.不要連續(xù)使用腰圍3個月以上(3個月)，以免造成肌肉萎縮;3.出院后繼續(xù)做腰背肌的功能鍛煉;4.3-6個月以內(nèi)避免劇烈運動及提重物，盡可能避免久坐，跑，跳，避免睡軟床，從地上搬起重物時應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢提取， 建立良好的生活方式;5.出院3個月復(fù)查。健康教育謝謝聆聽骨2科腰椎間盤突出癥匯報人：TPPT目錄CONTENTS01

16、概述及解剖概要02病因及易發(fā)群體03臨床表現(xiàn)及檢查04常見壓痛點05癥狀的治療1概述及解剖概要PART 01概述及解剖概要腰椎間盤突出癥的概述：腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一。主要是因為腰椎間盤各組份（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后側(cè)方椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根和（或）脊髓等受到刺激或壓迫，產(chǎn)生腰痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。嚴(yán)重可引起下肢癱瘓。概述及解剖概要腰椎解剖概要 ：腰部椎骨概述及解剖概要腰椎解剖概要 ：腰椎椎間盤組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)

17、部髓核。作用：連結(jié)、緩和沖擊。：保持脊柱的長度；維持身高；聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體；使椎體間有一定活動度；使椎體表面承受相同的壓力；緩沖作用，起著彈性墊的作用.概述及解剖概要腰椎解剖概要 ：腰椎椎間盤髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時，髓核內(nèi)液體流向前方，屈曲時流向后方。髓核使壓力在椎體整個上下面均勻分布。椎間盤不但是椎體間主要的堅強連系與支持結(jié)構(gòu)，同時也是脊柱運動吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護和控制脊柱各種活動，平衡緩沖外力。拼多多概述及解剖概要腰椎解剖概要 ：腰部韌帶概述及解剖概要腰椎解剖概要 ：腰背部肌肉：胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的

18、周圍，在腰部筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深層。淺層位于豎脊肌的后面，向內(nèi)附于棘上韌帶，向外附于肋角，與背闊肌的腱膜緊密愈合，向下附于髂嵴。概述及解剖概要腰椎間盤突出分型病理：椎間盤根據(jù)突出程度可以分為：椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。椎間盤膨出（最輕微）椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。椎間盤突出（中等）移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。椎間盤脫出（重度）2病因及易發(fā)群體PART 02病因及易發(fā)

19、群體腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因：內(nèi)因：主是腰椎退行性改變；外因：外傷，勞損或過勞，受寒受濕等。 另外與年齡、身高、遺傳、妊娠、吸煙：糖尿病等有關(guān)。腰椎間盤突出癥的常見誘發(fā)因素：腹壓增高：如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。職業(yè)因素：如長期開車、需久坐者，易誘發(fā)椎間盤突出。受寒與潮濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮和肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂。病因及易發(fā)群體腰椎間盤突出癥好發(fā)人群：年齡

20、方面：本病多發(fā)于25-50歲的人群，占整個發(fā)病人數(shù)的75%以上。雖然這個年齡段是人的青壯年時期，但是椎間盤的退變已經(jīng)開始了。性別方面：腰椎間盤突出癥多見于男性。這是由于男性在社會工作中從事體力勞動的比例大于女性，腰椎間盤負(fù)荷亦長期大于女性，從而導(dǎo)致男性誘發(fā)椎間盤突出癥的機會也較多。職業(yè)方面：本病為常見病、多發(fā)病、廣泛地存在于各行各業(yè)中，以勞動強度較大的行業(yè)多見。此外，長期處于坐位工作的人員亦有相當(dāng)大的比例患病。環(huán)境方面：長期工作或居住于潮濕及寒冷環(huán)境中的人，比較容易發(fā)生腰椎間盤突出癥。據(jù)統(tǒng)計，常年從事礦井井下作業(yè)的人患病率的比例較高。其他方面：腰椎間盤突出癥是否與遺傳因素有關(guān)呢？目前尚沒有最后

21、結(jié)論，但可以肯定的是某些腰椎先天性發(fā)育不良的人，如脊椎側(cè)彎，先天脊柱裂患者等，同時并發(fā)腰椎間盤突出癥的機會也較多。3臨床表現(xiàn)及檢查PART 03臨床表現(xiàn)及檢查腰椎間盤突出癥有哪些臨床表現(xiàn)：腰部疼痛：多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。腰痛程度輕重不一，嚴(yán)重者可影響翻身和坐立。一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便時用力，均可使疼痛加劇。下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時出現(xiàn)。疼痛由臀部開始，逐漸放射亞大腿后側(cè)、小腿外側(cè)，有的可發(fā)展到足背外側(cè)、足跟或足掌，影響站立和行走。如果突出部在中央，則在馬尾神經(jīng)癥狀，雙側(cè)突出則放射可能為雙側(cè)性或交替性。

22、腰部活動障礙：腰部活動在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯。少數(shù)患者在前屈時明顯受限。脊柱側(cè)彎：多數(shù)患者有不同程度的腰脊柱側(cè)彎。側(cè)凸的方向可以表明突出物的位置和神經(jīng)根的關(guān)系。下肢麻木感：病程較長者，常有主觀麻木感。多局限于小腿后外側(cè)、足背、足跟或足掌。患肢溫度下降：不少患者患肢感覺發(fā)涼，客觀檢查，患肢溫度較健側(cè)降低；有的足背動脈搏動亦較弱，這是由于交感神經(jīng)受刺激所致。須與栓塞性動脈炎相鑒別。臨床表現(xiàn)及檢查腰椎間盤突出癥查體：屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)9

23、5%以上。其機制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側(cè)對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自18XX年XXX首次提出以來已為大家所公認(rèn)。本試驗對愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對比;雙側(cè)者，一般以60為正常和異常的分界線。臨床表現(xiàn)及

24、檢查腰椎間盤突出癥查體：健肢抬高試驗（又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征）：健側(cè)肢體直腿抬高時，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動。當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性。Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺

25、激、牽拉之故。直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達(dá)陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。臨床表現(xiàn)及檢查腰椎間盤突出癥查體：仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰23和腰34椎間盤突出的

26、患者。但近年來亦有人用于檢測腰45椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85%以上。影像學(xué)檢查：腰椎間盤CT影像學(xué)檢查腰椎CT影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)及檢查影像學(xué)檢查：腰椎CT影像學(xué)檢查椎間盤退行性變：椎間盤高度降低椎間盤真空變性：椎間盤見氣體密度影，形成真空征。許莫氏結(jié)節(jié)（schmorls nods）：又稱髓核壓跡纖維環(huán)鈣化椎間盤突出：中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，硬膜囊可受壓，硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。旁中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓。后外側(cè)型：椎間盤影于椎間孔方向局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓，椎間孔、側(cè)隱窩變窄。硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。遠(yuǎn)外側(cè)

27、型：椎間盤影于椎管外局限性超出椎體邊緣，多伴纖維環(huán)鈣化，骨贅形成，脊神經(jīng)、周圍肌肉、韌帶受壓移位。臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查影像學(xué)檢查：椎管狹窄，影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎骨性椎管前后徑15 mm示相對狹窄；12 mm絕對狹窄。硬膜囊前后徑7 mm。椎間盤膨出、突出，側(cè)隱窩狹窄（ 2mm），黃韌帶肥厚（5 mm），后縱韌帶骨化，椎體后緣骨質(zhì)增生等也可造成椎管有效面積狹窄。4常見壓痛點PART 04常見壓痛點腰腿痛軟組織疼痛常見壓痛點：1、 棘上或棘間韌帶勞損：壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間2、 第三腰椎橫突綜合征：壓痛點在橫突尖端3、 臀肌筋膜炎：壓痛點多在髂嵴外下方4、 臀上皮神經(jīng)炎：壓痛點在

28、髂嵴外1/3處5、 腰肌勞損：壓痛點在腰段椎旁骶棘肌中外側(cè)緣6、 腰骶韌帶勞損：腰痛點在腰骶椎與髂后上嵴之間7、 恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(腹直肌與棱錐肌);8、 髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌)9、 胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊)10、腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(臀大肌)12、骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(長短韌帶、關(guān)節(jié)囊)13、髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(臀中、小肌)14、髂前上嵴后方及股外側(cè)壓痛點(闊筋膜張肌、骼脛束)15、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(股方肌)16、坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(骶結(jié)節(jié)韌

29、帶)17、股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(梨狀肌)18、股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(髂腰肌)19、恥骨上下支肌附著處壓痛點(股內(nèi)收肌群)20、內(nèi)踝下方壓痛點(脛后肌腱及腱鞘);21、外踝下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)22、跟骨棘(跖腱膜、跖長韌帶)5癥狀的治療PART 05癥狀的治療腰椎間盤突出癥治療：無創(chuàng)治療：針灸、推拿、拔罐、藥物內(nèi)服；物理治療：低頻、中頻、直流電、藥物離子導(dǎo)入、超聲、磁療、紅外線等微創(chuàng)治療：小針刀、射頻、臭氧、髓核化學(xué)溶解法及椎管內(nèi)注 射等方法。椎間盤后路鏡、椎間孔鏡。椎間盤手術(shù)治療。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：寒濕腰痛：腰部疼痛、重著，脊強拘急，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨則痛勢更劇，得溫暖則

30、痛減，或腰中冷痛，體重腹脹，小便清白，苔白膩，脈沉濡。查腰部無固定壓痛點。寒濕侵襲腰部，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢，不通則痛。寒濕為陰邪，寒性收引，濕性粘滯，靜臥則濕邪易于停滯，故靜臥疼痛加重，遇陰雨則寒濕更甚。熱能散寒勝濕，故遇熱則減。苔白膩，脈沉濡，亦為寒濕之象。治法：擬益土制水之法，溫中以祛內(nèi)寒，健脾而燥內(nèi)濕。選方：腎著湯加味。干姜，甘草茯苓白術(shù)肉桂，澤瀉杜仲金毛狗脊。下肢牽引痛減干姜，加獨活、防風(fēng)、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、牛膝。方義：此方無表藥，適用于內(nèi)存寒濕者。用干姜、肉桂之辛熱祛除寒濕，白術(shù)之苦溫以勝濕，甘草之甘味以和中補脾，茯苓、澤瀉之甘淡以滲濕。以上諸藥均屬溫脾陽化內(nèi)濕之品，是益土制水之

31、法。再輔以杜仲之味甘辛性溫、狗脊之味甘苦性溫人腎經(jīng)而溫補腎陽。這樣既健脾而又溫腎，脾腎兼治，有相得益彰之妙。腰痛常引下肢作痛者，此為肢體經(jīng)絡(luò)亦存寒濕入侵之癥，故加表藥獨活、防風(fēng)之祛風(fēng)勝濕，當(dāng)歸、芍藥之補血養(yǎng)筋，細(xì)辛溫通經(jīng)絡(luò)，牛膝引諸藥下行而舒筋活絡(luò)。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：濕熱腰痛：腰脊脹痛，痛處覺熱，或關(guān)節(jié)紅腫，手按得溫痛均不減，煩熱口渴，小便短赤，煩躁便閉，苔黃膩，脈濡數(shù)。濕熱壅滯，經(jīng)脈痹阻，且濕熱之邪極易流注關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)紅腫，腰脊作痛。熱為陽邪，故痛處有熱感。濕熱耗灼津液，使津不上承則煩熱口渴，濕熱下注，則小便短赤。苔黃膩、脈濡數(shù)亦為濕熱之象。治法：堅陰勝濕。選方：四妙丸。蒼術(shù)，黃柏，牛

32、膝，薏苡仁。方義：腰為腎府，腎欲堅，故以黃柏之苦味堅陰清熱。益脾能制腎水，故以蒼術(shù)之苦辛健脾燥濕。輔以薏苡仁之甘淡除濕清熱。牛膝活血通經(jīng)，引諸藥下行。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：瘀血腰痛：痛定不移，如針刺樣。大多有外傷史，按之愈甚，轉(zhuǎn)動痛甚，晝輕夜重，或便黑尿清。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。外傷后，瘀血阻滯經(jīng)脈，致氣血不能通暢，不通則痛，且病有定處，如針刺樣。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈澀，晝輕夜重，均為瘀血內(nèi)停征象。治法：補血養(yǎng)陰，行氣止痛。選方：四物湯加減。當(dāng)歸，川芎，生地黃，芍藥，肉桂，桃仁、紅花、延胡索。俯仰艱難，閃挫痛，加木香、茴香、甘草。方義：當(dāng)歸為血中主藥，通肝經(jīng)，能補血活血。生地黃為血中血藥

33、，通腎經(jīng)，能補血養(yǎng)陰。川芎為血中氣藥，通肝經(jīng)，能行血中之氣。赤芍為血中陰藥，通脾經(jīng)，能和血止痛。以上四物治血各有特點，合用統(tǒng)治血證百病。桃仁、紅花、延胡索行瘀活血以止腰痛。血脈凝澀，遇溫則行，故配以溫藥肉桂暖腎陽，促進氣血之運行。閃挫痛者，屬經(jīng)氣不和，氣滯血瘀，故加木香、小茴香之行氣，氣行則血活，通則不痛。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：腎虛腰痛：痛勢綿綿不休，腰腿酸軟無力，不能久立遠(yuǎn)行，痛處喜按，或伴有氣短、耳鳴、遺精、尿頻等癥，此為最常見之腎陽虛。如面頰赤紅，掌心發(fā)熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，為腎陰虛。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎之精氣虧虛，腰脊失養(yǎng)，故痿軟無力。腎虛則腰不耐勞，故久坐久勞后諸癥加重。脈

34、尺部不足亦為腎虛之象。治法：補血養(yǎng)陰，行氣止痛。選方：四物湯加減。當(dāng)歸，川芎，生地黃，芍藥，肉桂，桃仁、紅花、延胡索。俯仰艱難，閃挫痛，加木香、茴香、甘草。方義：當(dāng)歸為血中主藥，通肝經(jīng)，能補血活血。生地黃為血中血藥，通腎經(jīng)，能補血養(yǎng)陰。川芎為血中氣藥，通肝經(jīng)，能行血中之氣。赤芍為血中陰藥，通脾經(jīng)，能和血止痛。以上四物治血各有特點，合用統(tǒng)治血證百病。桃仁、紅花、延胡索行瘀活血以止腰痛。血脈凝澀，遇溫則行，故配以溫藥肉桂暖腎陽，促進氣血之運行。閃挫痛者，屬經(jīng)氣不和，氣滯血瘀，故加木香、小茴香之行氣，氣行則血活，通則不痛。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：風(fēng)寒腰痛：卒然起病，腰痛拘急，痛引及項背，甚則尻、胭、

35、周身關(guān)節(jié)均痛，腰間畏寒，得溫則腰痛減輕，苔薄白，脈弦緊。足太陽膀胱經(jīng)脈“起于目內(nèi)眥，上額，交巔人絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，夾脊，抵腰中，人循膂，絡(luò)腎，屬膀胱，其支者入胭中以下貫脯內(nèi)”。足太陽經(jīng)脈為風(fēng)寒邪氣所阻，輕則腰脊強痛，項背強幾幾，重則項如拔，脊痛，腰似折，胭如結(jié)，脯如裂，寒性收引，則腰痛拘急。朔風(fēng)、寒流侵襲腰部，故腰間畏寒。寒邪得溫則散，故腰痛得溫則減。苔薄白、脈弦緊亦為風(fēng)寒之象。治法：祛風(fēng)散寒。選方：獨活寄生湯。（葛根湯加減）獨活桑寄生，秦艽防風(fēng)，細(xì)辛當(dāng)歸芍藥川芎，地黃，杜仲，牛膝，人參，茯苓，甘草，桂心。方義：獨活散寒祛濕，專入下肢，與秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕，止痹痛；方中四物湯養(yǎng)血調(diào)血，

36、通經(jīng)止痛；細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，且能止痛；杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，助陽散寒止痛；桂心溫通血脈，散寒祛濕。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：痰濕腰痛：腰部有形作痛（如條狀、菱形、三角形等結(jié)節(jié)，多位于腰骶部），疼痛綿綿不已，肢體倦怠，面色萎黃，苔膩，脈滑。痰濕素盛之體，復(fù)感外濕，兩濕相合，粘結(jié)為痰核，故腰骶部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。濕性粘滯，故疼痛綿綿不已。濕邪困脾，化源衰少，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅失于滋養(yǎng)，故四肢倦怠，面色萎黃。苔膩，脈滑亦為痰濕之象。治法：燥濕化痰。選方：二陳湯加味。（桂枝苓術(shù)附湯加減）茯苓，陳皮，半夏，甘草，獨活，蒼術(shù)，牡蠣。方義：二陳湯為治痰濕之基本方。半夏辛溫而燥，功擅燥濕化痰；陳皮理氣燥濕，

37、使氣順而痰濕化；茯苓健脾滲濕；炙甘草調(diào)和諸藥。治療腰痛，必加用獨活引藥下行，散風(fēng)化濕；蒼術(shù)健脾燥濕；牡蠣咸寒入腎經(jīng)，以軟堅散結(jié)，壯骨益腎。諸藥合用，使痰化濕利，經(jīng)脈通暢，通則不痛。癥狀的治療中藥內(nèi)服治療：勞損腰痛：腰疼痛，固定于脊柱兩側(cè)，靜臥疼痛不減，晨起疼痛明顯，輕度活動后疼痛減輕。勞作時腰部長期固定一種姿勢，使腰部某處肌肉長期負(fù)擔(dān)過重，氣血供給不足而致病。動則氣行，血亦隨之而行，故輕度活動后受累肌肉氣血供給略有改善而疼痛減輕。閃氣腰痛：有明顯外傷閃挫病史，腰部無明顯腫脹壓痛，當(dāng)體位變動或深呼吸、咳嗽、噴嚏時感到劇烈刺痛。外傷閃挫后，致絡(luò)脈氣滯血阻，活動后，外周絡(luò)脈空虛則疼痛加重。癥狀的治療

38、腰椎間盤突出癥治療（牽引治療）：根據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.52.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運動的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。腰椎間盤突出癥治療（椎間盤突出射頻消融術(shù)）：椎間盤突出射頻（radiofrequency RF）治療技術(shù)是通過特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或使椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤

39、突出的技術(shù)，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融。射頻治療。治療過程是在C型臂引導(dǎo)下精確定位，在數(shù)字減影下進行時時檢測，直接作用在病變的椎間盤上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，全程操作可視，不會傷及周圍正常的組織器官及神經(jīng)，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，不感染，不存在熱損傷 。穿刺針僅有0.7毫米（和輸液針頭一樣細(xì)），不開刀，無出血，術(shù)后不影響脊柱的穩(wěn)定性，危險小，恢復(fù)快。癥狀的治療腰椎間盤突出癥治療（臭氧治療）：治療椎間盤突出癥作用機制主要有：強氧化作用，具有瞬間強氧化性，隨后還原成02，變成穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被

40、氧化后體積縮小、固縮，隨時間的延長髓核對神經(jīng)根的壓迫消失，而對纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)無任何損傷。抗炎作用，對突出髓核引起的神經(jīng)根化學(xué)性炎癥及免疫性炎癥，具有消炎作用。鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可對患者的神經(jīng)根性疼痛得到立刻緩解。臭氧消融術(shù)治療椎間盤突出癥具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床實踐中如果能夠做到診斷準(zhǔn)確，病例選擇適宜，就可以獲得優(yōu)良的療效。深受醫(yī)患雙方的歡迎和接受，顯示出微創(chuàng)手術(shù)良好的發(fā)展前景。優(yōu)點：該治療技術(shù)不傷髓核周圍的神經(jīng)和組織、多余臭氧分子30分鐘后變成氧氣被身體吸收。不傷身體、無體內(nèi)殘留，是綠色療法，消融后的髓核組織被身

41、體吸收不再復(fù)發(fā)。是目前最安全、效果最好，對人體損傷最小，治療最徹底的技術(shù)。癥狀的治療腰椎間盤突出癥治療（椎間盤鏡）：椎間盤鏡(MicroEndo Disc System)是目前國際上較先進的其中一種脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)方式。該系統(tǒng)將先進的科技和臨床完美結(jié)合，為患者提供了一種損傷低、療程短、安全可靠的治療方法。可除去突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而獲得根治的療效。本系統(tǒng)具有高度清晰的觀察性能、靈活穩(wěn)定的固定裝置和精心設(shè)計的手術(shù)器械，便于醫(yī)生順利、高效地開展治療。現(xiàn)在，不僅可以治療腰椎間盤突出癥，還可以治療側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄等腰椎管狹。腰椎間盤突出癥治療（椎間孔鏡

42、技術(shù)）：椎間孔鏡技術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用內(nèi)窺鏡在患者局部麻醉、意識清醒的狀態(tài)下，通過微小的組織創(chuàng)傷，側(cè)路經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)利用環(huán)踞打磨小關(guān)節(jié)突，突破纖維環(huán)進入椎間盤建立一個摘取髓核的工作通道，然后利用細(xì)小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極在可視下進行盤內(nèi)及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型、旁中央型突出，須通過后路咬除椎板和黃韌帶通過椎板間隙進入椎間盤摘取髓核）從而達(dá)到治療椎間盤突出的目的，這一技術(shù)的出現(xiàn)使得椎間盤突出癥的實質(zhì)性治療進入了微創(chuàng)時代。癥狀的治療預(yù)防及自我鍛煉：腰椎間盤突出癥腰突癥的基本病因是腰椎間盤退變，腰部外傷和積累勞損。因此通過鍛煉，骨骼和腰背肌就會堅強有力，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)就會敏捷，于是在從

43、事各種活動中，動作才會準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)，腰椎才不易發(fā)生損傷；同時運動有利于減輕腰椎負(fù)荷，延緩腰椎間盤的退行性變，從而防止腰突癥的發(fā)生。鍛煉的方式可因人而異，因地制宜，如做廣播操、健美操、打太極拳等各種體育活動均可。癥狀的治療預(yù)防及自我鍛煉：俯臥沉腰法 ：病人俯臥在胸前三個枕頭與大腿部三個枕頭上，腰部不加任何壓力自然下沉十至十五分鐘，這種姿勢可以使腰椎后緣間隙變小，把突出的骨髓核推入椎間盤間隙內(nèi)。 仰臥沉腰法：病人仰臥在高枕上，臀尾骨部墊一個枕頭，雙腿屈在胸前，雙手抱住，腰部自然下沉十五分鐘以上。這種姿勢可以使腰椎后緣間隙增大，利用韌帶的動力，把突出的骸核推入椎間盤間隙內(nèi)。上述兩種姿勢作為主要鍛煉方法

44、，一天至少兩次，每次做一至二勢。患者經(jīng)過自我治療，腰腿痛基本消失后，再加做加強腰背肌功能的兩種姿勢。感謝您的觀看講解人：腰椎間盤突出癥 診斷與治療概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝概 況一、概念 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。2、發(fā)病率診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。 多發(fā)于青壯

45、年體力勞動者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高， 發(fā)病年齡 2040歲，男性多于女 性，約68：1。在我國腰腿痛門概 況3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認(rèn)識 椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛癥”、“痹癥”、“痿證”的范疇。素問逆調(diào)論曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用。”肝腎不足，氣血兩虛，邪氣深伏，治當(dāng)搜風(fēng)祛濕，以止痹痛；益肝腎，補氣血，扶正祛邪。概 況巢元方諸病源候論對此病的論述比較全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰臂腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛。”“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵

46、，血氣擊搏，故腰痛也。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛不能俯仰。”這些論述較全面地概括了腰腿痛的病因病機，具體論述了腎臟功能和外邪侵入，勞損外傷在腰腿痛發(fā)病中的關(guān)系，以及腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵入，反復(fù)過勞或跌仆損傷。概 況概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝解剖結(jié)構(gòu)腰椎解剖結(jié)構(gòu)1、腰椎的結(jié)構(gòu)（1）椎體肥厚;棘突呈方板狀，水平向后伸。L1L3L5從上而下為卵圓形-三角形-三葉形（2）腰段椎管的形狀解剖結(jié)構(gòu)（3）腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)纖維環(huán)解剖結(jié)構(gòu)3、韌帶a.前縱韌帶：

47、限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈d.棘間韌帶e.棘上韌帶f.橫突間韌帶解剖結(jié)構(gòu)4、腰部肌肉5、椎間盤與神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝病因病機1、病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風(fēng)寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。2、病機機械性刺激 化學(xué)性無菌性炎癥 （壓迫、牽張） 自家免疫反應(yīng) ( 髓核突出） 神經(jīng)根內(nèi)損傷 （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘） 神經(jīng)功能改變 神經(jīng)功能減低 神經(jīng)根痛敏疼痛 (肌肉無力、感覺障礙） （異位沖

48、動）負(fù)重時 間盤受力不均 纖維環(huán)破裂 扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀急性損傷：病因病機久坐、缺少運動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀慢性勞損：病因病機病因病機概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出4、向后方突出；多見5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型2、雙側(cè)型3、中央型臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型 突出物位于神經(jīng)

49、根外上方。2、腋下型 突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3、肩前型 突出物位于神經(jīng)根的正前方。臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。2、突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。 3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要

50、微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4、游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 臨床分型5、根據(jù)突出間隙的多少分型單發(fā)型 僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個神經(jīng)根。多發(fā)型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。臨床分型概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。2、

51、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。4、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓

52、等。6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形 由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。臨床表現(xiàn)2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，4050度為中等陽性，60度以上為弱陽性。臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性 若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突

53、出，肩上型突出常呈陽性。6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征。患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。膝反射跟腱反射臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神

54、經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根） 第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變 大腿前部改變 運動踝趾屈力減弱 踝背伸力及拇趾背伸力減弱伸膝力量減弱 反射踝反射減弱或消失 膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失 根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位臨床表現(xiàn)概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝診斷及鑒別診斷一、輔助檢查1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎

55、生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊椎間盤突出（中央型） 診斷及鑒別診斷椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌

56、可出現(xiàn)異常電位。診斷及鑒別診斷二、診斷要點1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學(xué)檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相

57、對邊緣有骨質(zhì)破壞。3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。診斷及鑒別診斷概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及

58、鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g治 療2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細(xì)辛3g 防風(fēng)9g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 熟地18g

59、黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g治 療3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當(dāng)歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當(dāng)歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g 杜仲12g 懷牛膝12g治 療4、肝腎虧虛 腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，面色恍白，少氣懶言，痛處喜按，得溫則舒，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治則：益肝補腎，除痹止痛方藥：右歸丸加減組方：熟地24g 山藥12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝9

60、g 鹿角膠12g 當(dāng)歸9g 川芎9g 狗脊12g 川斷12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟絲子9g 甘草6g治 療5、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治則：滋陰補腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 人參6g 白術(shù)9g 茯苓9g 當(dāng)歸9g 杜仲12g 虎脛骨3g(研末沖服) 龜板12g治 療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。每日2次，1次3040分鐘。 藥物常用熱敷散：劉寄奴15克，獨活20克