1、冠心病藥物治療簡介Sophie2016年3月z冠心病藥物治療簡介Sophiez疾病治療2目錄Contents冠心病簡介危險因素藥物治療疾病治療2目錄Contents冠心病簡介危險因素藥物治療31冠心病簡介冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起官腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病。簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。31冠心病簡介冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引2022/10/32022/10/25冠心病新分類冠心病簡介ABA 急性冠脈綜合征（ACS)冠心病新分類B 慢性穩(wěn)定型冠心病（CAD) (慢性冠脈缺血綜合征）急性冠脈綜合征A慢性穩(wěn)定型冠心病B ST段抬高急性心

2、梗 非ST段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 無癥狀型冠心病（隱匿型） 穩(wěn)定型心絞痛 缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心律失常5冠心病新分類冠心病簡介ABA 急性冠脈綜合征（ACS)冠6冠狀動脈與分型脈病理改變冠心病簡介慢性穩(wěn)定型冠心病 CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊VS1/3可發(fā)展為ACS急性冠脈綜合征 ACS幾乎完全/完全閉塞急性ST段升高心肌梗死（STEMI）冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定型斑塊繼發(fā)脈管內(nèi)血栓形成紅血栓白血栓非完全閉塞完全閉塞急性非ST段升高心肌梗死（NSTE-ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）6冠狀動脈與分型脈病理改變冠心病簡介慢

3、性穩(wěn)定型冠心病 CAD7冠狀動脈與分型脈病理改變7冠狀動脈與分型脈病理改變82冠心病的危險因素 冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治82冠心病的危險因素 冠心病的危險因素包括可改9冠心病的危險因素主要因素次要因素可改變因素 肥胖 減少體力活動 進食過多的動物脂 肪、膽固醇、糖和鹽 遺傳因素可改變的因素？新發(fā)現(xiàn)因素 血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增高 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 炎癥病毒、衣原體感染 及基因多態(tài)性 糖尿病和糖耐量異常 高血壓 血脂異常 吸煙和年齡性別9冠心病的危險因素主要因素次要因素可改變因素 肥胖 減少體10冠心

4、病的危險因素 0102 吸煙、緊張、飲食、 肥胖、缺乏鍛煉 血脂異常、高血壓、糖尿病 病毒可改變的 遺傳因素 性別（男性比較女性較易患冠心病） 年齡：老年人不可改變的10冠心病的危險因素 0102 吸煙、緊張、飲食、可1103疾病治療疾病治療冠心病的處理原則 冠心病的治療方法 1103疾病治療疾病治療冠心病的處理原則12冠心病的處理原則減輕癥狀血運重構(gòu)控制危險因素改善預(yù)后12冠心病的處理原則減輕血運控制危險因素改善13冠心病的治療方法治療方法藥物治療介入治療外科手術(shù)新型治療方法詳見后面內(nèi)容經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）：可快速有效開通梗死相關(guān)動脈，是STEMI急性期的首選治療。冠脈搭橋術(shù)（CABG

5、）：對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。基因治療干細(xì)胞移植治療13冠心病的治療方法治療方法藥物治療介入治療外科手術(shù)新型治療14新型治療方法疾病治療將目的基因通過相應(yīng)載體導(dǎo)入靶器官或靶細(xì)胞，并使其穩(wěn)定表達(dá)，以達(dá)到治療疾病的目的。基因治療外周血干細(xì)胞體外誘導(dǎo)可分化為心肌細(xì)胞，可通過動員的方式促進心臟血管再生和心肌修復(fù)，有廣闊的應(yīng)用前景。干細(xì)胞移植治療14新型治療方法疾病治療將目的基因通過相應(yīng)載體導(dǎo)入靶器官或靶THANK YOUSUCCESS2022/

6、10/315可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/211604藥物治療藥物治療 溶栓治療：溶栓藥物 抗血栓治療 抗凝劑、抗血小板治療 抗缺血治療 硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、 ACEI類藥物、他汀類藥物1604藥物治療藥物治療 溶栓治療：溶栓藥物17溶栓藥物溶栓治療對于急性心梗，即使在美國，緊急也只能達(dá)到，大部分患者在癥狀發(fā)生后到進入導(dǎo)管室的時間超過小時，失去治療的最佳時機。STEMI胸痛持續(xù)0.5小時，含化硝酸甘油不緩解時間少于12小時，年齡75歲無禁忌癥時間就是心肌!時間就是生命!第一代不具有纖維蛋白選擇性尿激酶（UK）、鏈激酶(SK)第二代 纖維蛋白選擇特性 重組組織

7、型纖溶酶原激活劑（r-tPA）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（r-scu-PA）即前尿激酶（pro-UK）、重組葡萄球菌激酶（r-Staph）及其衍生物等，乙酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）第三代增加了纖維蛋白親和力和延長半衰期包括tPA的變異體（rPA、TNK-rTPA、n-PA），嵌合型溶栓藥物，抗體導(dǎo)向溶栓藥物和磁導(dǎo)向溶栓藥物等17溶栓藥物溶栓治療對于急性心梗，即使在美國，緊急也只18溶栓劑溶栓治療18溶栓劑溶栓治療19抗凝劑抗血栓治療03020104達(dá)比加群酯 新型口服凝血酶直接抑制劑：明顯提高臨床治療性；腦卒中、心血管事件死亡、出血、栓塞或血栓形成發(fā)生率均有所下降；顯著

8、降低缺血性腦卒中和血管性死亡的風(fēng)險。華法林維生素K拮抗劑 胃腸外途徑：磺達(dá)肝癸鈉（間接） 口服：阿派沙班，利法沙班（直接）X因子抑制劑 （間接）肝素、低分子肝素 （直接）水蛭素、比伐盧定凝血酶抑制劑超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林36個月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR 2-3。19抗凝劑抗血栓治療03020104達(dá)比加群酯華法林維生素K20抗血小板藥物抗血栓治療環(huán)氧合酶抑制劑（阿司匹林最常見的口服藥）只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林/嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長期維持磷酸二酯酶（PDE)抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛

9、他唑 血小板膜糖蛋白GPllb/llla受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等血栓素TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉 噻吩并吡啶類：氯吡格雷、普拉格雷在首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。20抗血小板藥物抗血栓治療環(huán)氧合酶抑制劑（阿司匹林最常見21抗血小板藥物抗血栓治療替格瑞洛 在對抗病理性血栓形成的同時，不影響保護性止血過程，因此不增加出血風(fēng)險，與氯吡格雷相比，能明顯降低患者心梗、卒中或心血管死亡等首要終點事件，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥沒有增加。替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷和普拉格雷，使用人群

10、為所有ACS患者。唯一可顯著降低ACS患者死亡率的藥物21抗血小板藥物抗血栓治療替格唯一可顯著降低ACS患者死亡率22硝酸酯類藥物抗缺血治療硝酸異山梨酯硝酸甘油治療冠心病最有效的第一線藥物5-單硝酸異山梨酯（長效）22硝酸酯類藥物抗缺血治療硝酸異山梨酯硝酸甘油治療冠心病最有23受體阻滯劑的分類抗缺血治療03拉貝洛爾卡維地洛02比索洛爾美托洛爾阿替洛爾01普萘洛爾 在ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛或者非ST段抬高的急性心肌梗死患者及早使用受體阻滯劑（無禁忌癥者）為I類建議 在歐洲指南中，所有無禁忌癥的急性心肌梗死患者靜脈使用受體阻滯劑列為I類建議（A級證據(jù)）23受體阻滯劑的分類抗缺血治療03拉貝洛

11、爾02比索洛爾0124鈣拮抗劑抗缺血治療非洛地平 尼卡地平貝尼地平 依拉地平馬尼地平 莫尼地平尼索地平 尼群地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓氨氯地平左旋氨氯地平（手性拆分藥物）半衰期更長，降壓更長效、平穩(wěn)，安全性更高，不良反應(yīng)與氨氯地平相比降低60%短效血管選擇性高短效的鈣拮抗劑： 其快而強的擴張周圍動脈，可反射性引起心率加快。 單一選用短效鈣拮抗劑硝苯地平治療有可能惡化心絞痛與心肌缺血。 長效、控釋、緩釋等新一代鈣拮抗劑的副作用較輕，對心臟有更好的保護作用。 研究顯示，氨氯地平用于治療穩(wěn)定型心絞痛可取得良好效果。第四代鈣通道阻滯劑24鈣拮抗劑抗缺血治療非洛地平 尼卡地平硝苯地平氨氯地平左25調(diào)血

12、脂藥物的分類抗缺血治療降低TC和LDL降低TG和LVDL其他他汀類 膽汁酸結(jié)合樹脂類依折麥布苯氧酸類（貝特類） 煙酸類25調(diào)血脂藥物的分類抗缺血治療降低TC和LDL降低TG和LV26他汀類藥物主要降低TC和LDL的藥物他汀類他汀類1234改善血管內(nèi)皮功能抑制血管內(nèi)皮炎癥發(fā)生高TC首選3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑藥名 上市時間（年）洛伐他汀 1987辛伐他汀 1988普伐他汀 1989氟伐他汀 1994阿托伐他汀 1997西立伐他汀 2001撤市瑞舒伐他汀 2003匹伐他汀 200926他汀類藥物主要降低TC和LDL的藥物他汀類他汀類123427瑞舒伐他汀具有心血

13、管保護的多效性 抗動脈粥樣硬化調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能抗氧化特性多效性血管重建抗炎和免疫調(diào)節(jié)穩(wěn)定斑塊1、藥效學(xué) 結(jié)構(gòu)中含有一個極性的甲磺酰胺基，因此其親水性比其他他汀類強（與普伐他汀相似），易被其靶器官肝臟攝入，具有較強的肝臟特異性。2、藥代動力學(xué) 口服給藥后，血藥濃度于3-5小時達(dá)峰值 絕對生物利用度為20%、血漿蛋白結(jié)合率為88% AUC在5-80mg劑量范圍內(nèi)呈線性 少量（約10%）經(jīng)干細(xì)胞色素P4502C9和2C19代謝，幾乎不經(jīng)3A4代謝，提示它發(fā)生代謝性的相互作用的可能性比其他他汀類藥物小強效調(diào)血脂藥？27瑞舒伐他汀具有心血管保護的多效性 抗動脈粥樣硬化調(diào)28血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)抗缺血治療福辛普利：唯一含有磷酰基的新型血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)；不良反應(yīng)發(fā)生率比其他ACEI的低卡托普利：第1個ACEI 1981年美國上市依那普利：第2代ACEI 1984年德國上市賴諾普利：1987年美國和新西蘭上市福辛普利：1991年美國上市佐芬普利：2001年意大利上市28血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)抗缺血治療福辛普利：卡經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Const