1、急危重癥患者病情危重復雜，快速、全面和準確地對患者進行評估是成功救治的前提。 急危重癥患者病情危重復雜，快速、全面和準確地常用的器械評估手段各有優缺點常用的器械評估手段各有優缺點近年來超聲在危重癥患者中的應用越來越引起大家的重視快速、方便、直觀評估內容全面適用于迫切需要回答的臨床問題國內外關于危重癥超聲的實踐近年來超聲在危重癥患者中的應用越來越引起大家的重視快速、方床邊超聲在急危重癥患者中的應用范圍呼吸系統相關問題的評估循環系統相關問題的評估創傷的FAST評估引導各種介入操作其它床邊超聲在急危重癥患者中的應用范圍呼吸系統相關問題的評估呼吸系統why?How?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變、AR

2、DS呼吸系統why?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變、ARDS在肋間隙水平放置探頭，探頭發射頻率在415MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動”。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實變。基本方法在肋間隙水平放置探頭，探頭發射頻率在415MHz。基本方法BLUE=Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE protocolBLUE=Bedside Lung Ultrasound i正常肺組織超聲影像Pleura：胸膜 Rib：肋骨正常肺組織超聲影像Pleura：胸膜 Rib：肋骨基本知識胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處

3、，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動A線：胸膜-肺表面的混響偽像，表現為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減B線：當肺組織中液體量增加氣體和水的比例變化氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）肺點：檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產生和消失的點基本知識胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運正常肺組織超聲影像白色箭頭所指：胸膜線 R：肋骨正常肺組織超聲影像白色箭頭所指：胸膜線 R：肋骨氣胸胸膜線肺點平行氣流征氣胸胸膜線肺點平行氣流征氣胸氣胸胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度右圖：水母征胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度急性肺水

4、腫（肺泡間質綜合征）由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡型細胞受損，引起肺間質和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質內：間質性肺水腫；在肺的終末氣腔內：肺泡性肺水腫；在體腔內：胸腔積液。急性肺水腫（肺泡間質綜合征）由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡型超聲表現B線間距為7mm時，由增厚的小葉間隔導致，表征間質性肺水腫(左圖）；B線間距為3mm或更小時，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區，表征肺泡性肺水腫（右圖）。超聲表現B線間距為7mm時，由增厚的小葉間隔導致，表征間質性ARDS當增加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變區的過程；同時也可觀察到實變區的縮小，實變區的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程

5、。因此，在超聲監測下可根據實變區的變化提示PEEP的設置是否適當。ARDS當增加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實左圖：肺實變。 C：肺實變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP 15cm H2O后，同一肺區出現正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細箭頭：水平A線。超聲引導下PEEP肺復張圖解1Am J Respir Crit Care Med 2011左圖：肺實變。 C：肺實變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PE左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP 15cm H2O后，同一肺區出現正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。 超聲引導下PEEP肺復張圖解2Am J Res

6、pir Crit Care Med 2011左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP 1BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點氣胸沒有肺點進一步檢查存在消失BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點氣胸沒有肺點進一步檢查循環系統除外結構的異常血流動力學的評估 a.評估心臟功能 b.評價心臟前負荷和容量反應性 循環系統除外結構的異常超聲FATE草案FATE：經胸超聲心動圖重點評估超聲FATE草案FATE：經胸超聲心動圖重點評估擴張型心肌病大量心包積液擴張型心肌病大量心包積液心功能評估左心室收縮功能 每搏量(SV)， 射血分數（EF），縮短率，室壁運動左心室舒張功能：E/A比值，E/E

7、a比值右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環位移（TAPSE），右心室面積變化分數（FAC），右室心肌做功指數（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時間心功能評估左心室收縮功能前負荷及容量反應性容量指標：心室的容積，心房的形態，房/室間隔的異常活動壓力指標：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標動態指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗指導液體治療 ：容量復蘇 前負荷及容量反應性容量指標：心室的容積，心房的形態，房/室間下腔靜脈（IVC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O） 塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：左房下腔靜脈（I

8、VC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內膜計算LVEDA，20cm2容量負荷過重當心臟向心性肥厚時不準確左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率12%可繼續補液試驗敏感性100%，特異性89%左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6舒張期收縮期基礎水平感染性休克去甲腎維持血壓后負荷相同情況下心肌收縮力減弱

9、Vieillard-Baron Annals of Inte 心源性休克感染性休克Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6經食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克 心源性休克感染性休克Vieillard-Baron An對臨床情況進行鑒別診斷心臟停搏（無脈電活動）鑒別診斷 超聲表現心臟壓塞 心包壓塞， 心臟破裂肺動脈栓塞 右心室擴張/運動減弱低血容量* 下腔靜脈塌陷/左心室動力性梗阻張力性氣胸 心臟不能顯像對臨床情況進行鑒別診斷心臟停搏（無脈電活動）創傷重點超聲評估法（FAST）. .便捷性無環境限制不需移動傷員可與急救或專科檢查同步5分鐘可完成FAST評估創傷重點超聲評估法（FAST）. .便捷性JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27JAMA, April 11, 2012Vol 307, DPL：診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準確性簡便安全性費用DPL：診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準確性簡便安全性費引導各種介入操作靜脈、動脈置管漿膜腔