1、腹膜后間隙影像解剖腹膜后間隙影像解剖腹膜后間隙影像解剖第五節 腹膜后間隙2020/11/32腹膜后間隙影像解剖腹膜后間隙影像解剖腹膜后間隙影像解剖第五節第五節 腹膜后間隙2020/11/32第五節 腹膜后間隙2020/11/32了解、熟悉和掌握的知識點一、掌握腹膜后間隙解剖及正常影像學表現二、熟悉腹膜后異常影像學表現三、掌握腹膜后纖維化和原發腹膜后腫瘤病變四、了解腹膜后淋巴瘤病變五、熟悉腹膜后轉移瘤病變2020/11/33了解、熟悉和掌握的知識點2020/11/33 腹膜后間隙位于后腹部，又稱后腹膜腔是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內解剖結構的總稱，上達隔下，下止盆隔。位于其內的器官有胰腺、

2、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。此間隙內還有腹主動脈、下腔靜脈及分屬支、神經干(交感神經、脊神經)、淋巴結、淋巴管及大量疏松結締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可成為腫瘤起源。 腹膜后間隙范圍2020/11/34 腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個解剖區： 腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結腸后融合形成的側錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。 急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。 2020/11/35腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個解剖區：2020/11/35急性胰腺炎，腎周筋膜增厚2020/11/36

3、急性胰腺炎，2020/11/36(1) 腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側止于側錐筋膜、兩側的間隙潛在相通，其內含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結腸以及供應肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。 腎旁前間隙內的任何結構的病變都可能引起腎前筋膜和側錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。腎旁前間隙2020/11/37(1) 腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側止于(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。 腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側與側錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜

4、及輸尿管周圍的結締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內側腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。 腎周間隙內器官的病變導致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。腎周間隙2020/11/38(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內含腎上腺、腎臟(3) 腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內僅含脂肪組織，內側止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側與腹側壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病變很少來源于此處。 腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間

5、隙的病變有關。腎旁后間隙2020/11/39(3) 腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內僅含(4)腹膜后間隙之間的交通： 盡管腹膜后三個間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個間隙的病變可波及另外的間隙： 1）同側的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。 2）兩側的腎旁前間隙在中線潛在相通。 3）兩側的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數人認為潛在相通。腹膜后間隙2020/11/310(4)腹膜后間隙之間的交通：腹膜后間隙2020/11/310 4）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側在前方潛在相通。 5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙，直腸

6、、乙狀結腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。 6）任何一個間隙的病變，可因為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。腹膜后間隙2020/11/311 4）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜后腹膜解剖線圖2020/11/312后腹膜解剖線圖2020/11/312后腹膜解剖彩圖2020/11/313后腹膜解剖彩圖2020/11/313正常影像學表現正常X線表現正常CT表現 CT平掃時，用較寬的窗技術，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側錐筋膜。正常MRI表現 CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法2020/11/314正常影像學

7、表現正常X線表現2020/11/314正常影像表現平掃及增強掃描顯示雙側腎臟后方線狀腎后筋膜影，劃分腎旁后間隙與腎周間隙2020/11/315正常影像表現平掃及增強掃描顯示雙側腎臟后方線狀腎后筋膜影，2正常影像表現腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號，膈腳和腰大肌為低信號，腹部大血管因流空效應呈低信號2020/11/316正常影像表現腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號，膈腳和正常影像表現2020/11/317正常影像表現2020/11/317異常影像表現腹膜后間隙腫塊的特點（與腹腔腫瘤鑒別的要點）：（1）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失

8、，但腫塊最大徑線仍在臟器之外（3）主動脈或下腔靜脈受累或包埋2020/11/318異常影像表現腹膜后間隙腫塊的特點（與腹腔腫瘤鑒別的要點）：2異常影像表現（4）腫塊使腹腔內臟器向前方或側方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；（5）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時有腎前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或抵達前腹壁，二者間仍可見窄條狀或新月形低密度影，此可與腹腔內腫瘤鑒別。2020/11/319異常影像表現2020/11/319腹膜后纖維化2020/11/320腹膜后纖維化2020/11/320腹膜后纖維化2020/11/321腹膜后纖維化2020/11/321腹膜后纖維化2020/11/322腹

9、膜后纖維化2020/11/322腹膜后纖維化2020/11/323腹膜后纖維化2020/11/323腹膜后纖維化2020/11/324腹膜后纖維化2020/11/324腹膜后腫瘤包括原發性腹膜后腫瘤和轉移瘤。原發性腹膜后腫瘤指來自腹膜后間隙內的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉移瘤：全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉移瘤。2020/11/325腹膜后腫瘤包括原發性腹膜后腫瘤和轉移瘤。2020/11/32原發腹膜后腫瘤原發：少見，種類多、85%為惡性，且以間葉組織來源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細胞肉瘤、血管肉瘤等）及惡性畸胎

10、瘤等最常見。良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細胞瘤、神經纖維瘤、神經鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現：缺乏特異性，當腫瘤增大到一定程度會出現壓迫癥狀。2020/11/326原發腹膜后腫瘤原發：少見，種類多、85%為惡性，且以間葉組織原發腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長，其中混合型者表現為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌肉瘤易發生壞死、囊變，其內有廣泛而不規則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現（較缺乏血供）；神經母細胞瘤內常有斑點狀鈣化，并易發生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。2020/11/327原發腹膜后惡

11、性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實原發腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經節瘤、血管外皮細胞瘤中：黏液型惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數良性腫瘤2020/11/328原發腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經節瘤、血管外皮細胞瘤2020原發腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤混合型2020/11/329原發腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤2020/11/329原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/330原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/330腹膜后脂肪肉瘤（實質型）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/331腹膜后脂肪肉瘤（實質型）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/3腹膜后脂肪肉瘤原發腹膜后

12、惡性腫瘤2020/11/332腹膜后脂肪肉瘤原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/332腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/333腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/334原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/334平滑肌肉瘤（壞死）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/335平滑肌肉瘤（壞死）原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/335腹膜后惡性纖維組織細胞瘤原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/336腹膜后惡性纖維組織細胞瘤原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/3原發腹膜后惡性腫瘤神經母細胞瘤2020/11/337原發腹膜后惡性腫瘤

13、神經母細胞瘤2020/11/337惡性纖維組織細胞瘤2020/11/338惡性纖維組織細胞瘤2020/11/338后腹膜惡性神經鞘膜瘤2020/11/339后腹膜惡性神經鞘膜瘤2020/11/339神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/340神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/340神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/341神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/341神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/342神經鞘瘤(雪旺氏細胞瘤)2020/11/342腹膜后脂肪母細胞瘤M，1歲2020/11/343腹膜后脂肪母細胞瘤M，1歲2020/11/343神經源性腫瘤原發腹膜后惡性腫瘤

14、2020/11/344神經源性腫瘤原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/344原發腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結構多有明確分界。個性：脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤含有三個胚層組織結構而呈多種成分的囊實性腫塊，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區、軟組織密度區及高密度鈣化灶；神經源性良性腫瘤包括神經纖維瘤、神經鞘瘤和神經節、副神經節瘤（腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強檢查腫瘤實體部位發生強化。2020/11/345原發腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清原發腹膜

15、后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現不具特征性，但根據病變位置、臨床表現，也可做出提示性診斷，例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經源性腫瘤，若病人有嗜鉻細胞瘤的臨床表現，則可診斷為異位嗜鉻細胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤，影像學定性困難，需穿刺活檢或手術才能確診。2020/11/346原發腹膜后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現不具特征性，但根據病變位原發腹膜后良性腫瘤2020/11/347原發腹膜后良性腫瘤2020/11/347原發腹膜后良性腫瘤脂肪瘤畸胎瘤2020/11/348原發腹膜后良性腫瘤脂肪瘤畸胎瘤2020/11/348異位嗜鉻細胞瘤原發腹膜后良性腫瘤2020/11/349異位嗜鉻細胞瘤原發腹膜后良性腫瘤20

16、20/11/349原發腹膜后良性腫瘤2020/11/350原發腹膜后良性腫瘤2020/11/350原發腹膜后良性腫瘤2020/11/351原發腹膜后良性腫瘤2020/11/351原發腹膜后良性腫瘤2020/11/352原發腹膜后良性腫瘤2020/11/352原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/353原發腹膜后惡性腫瘤2020/11/353原發腹膜后良性腫瘤2020/11/354原發腹膜后良性腫瘤2020/11/354腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和淋巴結外的網狀組織的大量增生。腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨發生或為首先受累部位。臨床上多見于中年男性

17、，以無痛性、進行性淋巴結腫大最為典型，本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。前者以腫瘤組織找到Reed-Sternberg細胞為特征。2020/11/355腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細腹膜后淋巴瘤平掃時可見后腹膜軟組織密度影，盆腔內髂血管淋巴結也可腫大，其內密度較均勻。增強后腫大淋巴結略有強化，但明顯不及血管及其分支，較易區別。早期淋巴結呈局部腫大，單發或多發，呈融合表現，進一步發展可融合成團狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。以腹主動脈與下腔靜脈后方淋巴結腫大為主的病例，可見腹主動脈與下腔靜脈“漂浮”征。此外，盆腔與后腹膜淋巴結有

18、淋巴管相連，病人也多是中晚期，故CT顯示淋巴結范圍較廣泛。2020/11/356腹膜后淋巴瘤平掃時可見后腹膜軟組織密度影，盆腔內髂血管淋巴結腹膜后淋巴瘤2020/11/357腹膜后淋巴瘤2020/11/357腹膜后淋巴瘤2020/11/358腹膜后淋巴瘤2020/11/358腹膜后淋巴瘤2020/11/359腹膜后淋巴瘤2020/11/359腹膜后淋巴瘤平掃CT，脊柱前方可見多個腫大淋巴結并相互融合成分葉狀團塊，其內密度不均，腹主動脈顯示不清，呈所謂的“主動脈淹沒征”2020/11/360腹膜后淋巴瘤平掃CT，脊柱前方可見多個腫大淋巴結并相互融合成腹膜后淋巴瘤脊柱前方多個腫大淋巴結相互融合，主動脈淹沒征2020/11/361腹膜后淋巴瘤脊柱前方多個腫大淋巴結相互融合，2020/11/身體各部位的惡性腫瘤均可轉移至腹膜后間隙，但以腹膜后器官、消化系統、盆腔、泌尿和生殖系統的惡性腫瘤最為多見。影像學檢查，一般認為直徑超過1.5cm者有臨床意義。不能區分腫大淋巴結