1、腹股溝疝臨床途徑的優化與臨床質量管理的討論腹股溝疝臨床途徑的優化與臨床質量管理的討論臨論文聯盟.LL.床途徑inialPathay，P是新興的臨床診療標準化管理形式，其思想來源于工業質量管理，初衷是通過縮短患者住院日，并提供兼顧效益本錢的優質醫療管理形式，以控制日益高漲的住院費用。美國早在1985年已由英格蘭醫療中心率先施行臨床途徑，并成功降低了高漲的醫療費用1。我國對于臨床途徑的研究尚處于初級階段，關于臨床途徑的定義在表述上未能統一2-4，但其內涵根本一致：圍繞能控制和改進的醫療效勞質量，有嚴格的方案性和時間順序性，目的明確，即加快患者恢復時間，縮短住院日，減少資源浪費及進步效勞質量。202

2、2年10月衛生部頒發?臨床途徑管理指導原那么試行?5，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床途徑。我科自2022年開場逐步推行使用腹股溝疝臨床途徑，至今已作為常規管理方法。在臨床途徑施行過程中我們發現，腹股溝疝這一相對簡單的單病種仍然常常涉及多學科的結合診治，如何設計并優化臨床途徑、進步臨床效率及獲得標準化的臨床質量管理形式值得進一步研究及討論。1對象與方法1.1研究對象根據相關ID-10編碼ID-10:K40.2，K40.9，入選2022年11月2022年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者ID-9-3:53.0-53.1，排除急診嵌頓疝、合并嚴重心肺功能疾并血液病及其他手術禁忌證者。1.2研究方法

3、首先采用衛生部建議的腹股溝疝臨床途徑流程及表格開展臨床工作，獲得平均住院日、平均費用、切口感染情況及其他術后并發癥情況、藥物使用情況以及變異情況數據，根據數據調整途徑中的各環節所占住院時間及系統設定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優化的具有本地區針對性臨床途徑，采用自身前后對照的方法，比擬常規臨床途徑以下簡稱常規途徑與優化臨床途徑以下簡稱優化途徑的差異，如平均住院天數、平均費用、并發癥、變異及退出途徑率等。調查患者與臨床工作者對優化的臨床途徑承受情況。1.3統計學處理應用SPSS11.3統計學軟件的描繪性統計分析、t檢驗、2檢驗等方法，對患者的根本資料、診療過

4、程以及臨床途徑優化前后的臨床診治環節進展比擬分析。2結果2.1根本資料患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92，采用常規途徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優化途徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進入兩組途徑患者均無切口感染及血腫并發癥。2.2途徑優化前后比擬進入兩組途徑患者均無切口感染及血腫并發癥。優化途徑患者在平均住院天數、平均費用、變異人數及退出途徑人數均較常規途徑少，具有統計學意義。見表1。2.3醫患雙方對優化臨床途徑的承受程度參與執行臨床途徑的醫

5、護人員一致認同優化后的臨床途徑具有更廣泛的適應性及良好的可操作性，在確保診治平安和質量的前提下縮短了住院時間及減少了醫療費用，患者也對其表示愿意承受。3討論我們設計和執行優化的腹股溝疝臨床途徑，以更好地滿足臨床實際需要，并有效控制住院時間及住院費用，進步臨床質量管理。但在實際應用中，我們也發現了一些影響臨床質量管理的問題需要進一步討論。3.1重視對患者收治入院前的詳細問診收治患者前在門診的詳細問診及一般體查，可以預先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿并前列腺增生，是否長期口服阿司匹林等有可能導致變異的因素，充分理解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術或需待相關科室門診控制其合并癥后再行收治

6、，防止了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長住院時間，甚至導致局部患者最終退出臨床途徑。在執行優化臨床途徑時退出途徑率的減少至少局部歸功于入院前的詳細問診。3.2良好的系統設計可以明顯減少變異3.2.1界定合理的檢查檢驗。由于腹股溝疝病種在診斷及手術方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術，因此無需在規劃和優化各類臨床檢查方面作更多的調整，只需進展最根本的常規檢查，包括血、尿常規、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及論文聯盟.LL.腹部超聲檢查等，對于一些工程存在多種檢查方法和多個收費標準的問題那么有必要及時梳理，開展質控和評估。然而，為了杜絕個別報告的滯后和無效住院等待時間，應建立檢

7、查報告跟蹤制度，并可借助計算機系統進展臨床報告全程跟蹤管理。3.2.2減少不必要的住院時間和費用是優化臨床途徑的重要環節。制定了優化途徑的可選擇使用藥物，對藥物的應用和監控的合理性評價應作為臨床途徑管理的重要內容。合理界定出院標準有助于在確保醫療質量和平安的前提下進步住院效率。隨后的隨訪工程應鼓勵在門診開展，因費用不高，醫療保險政策是否支持那么影響不大。3.2.3明確臨床途徑是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作形式6，途徑設計應涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見的可能影響途徑施行疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被施行手術者中老年人比例將逐漸增加，

8、合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規途徑的規定用藥及實際操作主要是針對無合并癥的安康患者，那么在施行途徑時有可能發生非常高的變異率而不能使其形成相對固定的診療形式。Seeney等研究腹主動脈瘤開放手術、頸動脈內膜切除術和膝上血管旁路移植術臨床途徑的變異，指出雖然血管專科病房的醫護人員對臨床途徑的積極性很高，但對變異的認識和界定并不是很好，導致許多看似不相關的變異實際上是具有內在聯絡或互相關聯的變異資料的大量積累7-8。在本研究中，常規途徑在施行時因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生病癥藥物導致了大量的變異出現，而因該類藥物使用滯后又導致出院滯后及住院時間延長。與之相對，我們把上述疾病的一線用藥作為優化途徑系統中的規定可用藥物后，通常這些合并癥在術前就能及時按流程處理，不會影響到手術方案，也未出現術后尿潴留等并發癥導致出院延遲的情況，從而在統計上顯示變異率明顯降低。3.2.4臨床途徑的內容應隨著臨床證據的變化而動態變化。EersnB等9通過對精神科患者診治臨床途徑的變異研究發現，與醫務人員有關的變異是變異的一個重要組成局部，從而提出臨床途徑的內容應隨著臨床證據的變化而動態變化。這個調整變化的過程也是不斷優化途徑的過程。當然，采用電子系統實現臨床途徑管理，可隨時獲得準確的變異信息，使研究數據更及時和準確。綜上所述，本研究著