1、膽汁瘤的概念1979年Gould和Patel首次提出“膽汁瘤”的概念。膽汁瘤是指膽汁因各種原因從肝膽管腔內滲出到肝實質內、肝包膜下或腹腔小網膜囊內形成包裹性膽汁淤積,可引起發熱、腹痛、黃疸等癥狀，在超聲、CT等影像上表現為囊性腫瘤樣結構,即膽漏被包裹后形成的膽汁囊腫。 10/3/20221膽汁瘤biloma的診療和治療膽汁瘤的概念1979年Gould和Patel首次提出“膽汁瘤膽汁瘤的分類根據膽汁瘤形成的原因可將其分為：（1）外傷性；（2）醫源性；（3）自發性；根據形成部位分為：（1）肝內性；（2）肝外性。10/3/20222膽汁瘤biloma的診療和治療膽汁瘤的分類10/3/20222膽汁瘤

2、biloma的診療和治外傷性膽汁瘤外傷性膽汁瘤可能原因：肝臟外傷后分泌膽汁功能受阻，小膽管破裂不易發現致遺漏。合并的肝臟動脈損傷。10/3/20223膽汁瘤biloma的診療和治療外傷性膽汁瘤外傷性膽汁瘤可能原因：肝臟外傷后分泌膽汁功能受阻醫源性膽汁瘤見于：（1）肝膽手術中誤傷膽管或損傷/結扎肝動脈；（2）肝癌介入治療，如TACE術，較為常見，可能的機制：肝內膽管的血供全部來自相伴的肝動脈，當行肝動脈栓塞或損傷時，可能會引起相應膽管發生缺血性壞死，膽管損傷，纖維組織增生，近端膽管因膽汁淤積，漏出，膽管內壓力增高或破裂而發生擴張形成膽汁瘤。（3）ERCP取石或膽道支架術后并發膽汁瘤，機制可能是E

3、RCP術中導絲頭端損傷膽管壁，造影劑壓力過高；其次基礎疾病的存在：膽管癌、膽管結石等導致膽管水腫，易損傷，特別是有放化療史的病人，以上均可導致膽管損傷缺血壞死，甚至膽管破裂，導致膽汁淤積，形成膽汁瘤。（4）肝移植術后，肝動脈閉塞，導致膽管缺血壞死繼發膽汁瘤。10/3/20224膽汁瘤biloma的診療和治療醫源性膽汁瘤見于：（1）肝膽手術中誤傷膽管或損傷/結扎肝動脈膽管血供模式圖10/3/20225膽汁瘤biloma的診療和治療膽管血供模式圖10/3/20225膽汁瘤biloma的診療和10/3/20226膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/20226膽汁瘤biloma的診療和治療右肝動脈

4、切斷后仍有側支循環恢復可能10/3/20227膽汁瘤biloma的診療和治療右肝動脈切斷后仍有側支循環恢復可能10/3/20227膽汁瘤肝膽手術合并血管損傷的后果和出現時間動脈 幾個小時或星期后 出現假性動脈瘤致腹腔或膽道出血膽管 幾天后 膽管壞死致彌漫性腹膜炎 吻合修復后可致吻合口破裂、瘺管形成 腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎 數周數年 膽管或吻合口狹窄導致肝萎縮、肝膿腫 數月數年 如沒有合理治療導致復發性膽管炎、肝內結石和繼發膽管狹窄肝臟 幾小時 出現肝壞死 數天數周 肝壞死及膿腫形成 數月數年 肝萎縮，可無癥狀Steven M. HPB.2011,13:1-1410/3/20228膽汁瘤bilo

5、ma的診療和治療肝膽手術合并血管損傷的后果和出現時間動脈 幾個小時或星期后TACE與膽汁瘤TACE治療所形成的膽汁瘤是由于TACE導致肝內膽管壞死所致。膽汁瘤是肝動脈化療栓塞術中比較少見, 但卻比較嚴重的并發癥, 發生率Chung 等報道,為3.1%( 11/ 351) ; 王翔等報道, 為0.9% ( 35/ 3948) 。在肝臟介入治療后,特別是超選介入后,由于肝動脈阻塞可引起膽管上皮的壞死, 膽汁可以外溢形成膽汁瘤。肝內膽管的血供全部來自相伴行的細小肝動脈，介入治療多次栓塞這些鄰近肝癌的動脈分支，可能引起相應膽管發生缺血性壞死、纖維組織增生，而近端膽管因膽汁淤積、漏出、膽管內壓力增高而發

6、生擴張或形成膽汁瘤。目前認為膽汁瘤更多發生于肝轉移性腫瘤、少血供腫瘤、無肝硬變者使用鉑類制劑與碘油乳化后做TACE。 10/3/20229膽汁瘤biloma的診療和治療TACE與膽汁瘤TACE治療所形成的膽汁瘤是由于TACE導致肝移植與膽汁瘤原位肝移植或肝動脈重建后：肝動脈閉塞可造成膽管樹發生嚴重的缺血性損傷，膽管壁破壞致膽汁漏出，在肝內形成局部積液，并發感染，引起的膿毒血癥進一步加重膽管樹的破壞，形成惡性循環。10/3/202210膽汁瘤biloma的診療和治療肝移植與膽汁瘤原位肝移植或肝動脈重建后：肝動脈閉塞可造成膽管臨床表現如未合并感染除上腹部脹痛外多無癥狀，隨著膽汁瘤的增大推擠周圍的臟

7、器，可使肝臟等組織受壓移位，出現右上腹疼痛、不適等癥狀。壓迫肝外膽管造成梗阻，可引起黃疸等癥狀。膽汁瘤破裂可引起急性彌漫性腹膜炎。如合并感染，則有發熱、白細胞計數及中性粒細胞增高,與肝膿腫不易區分。 10/3/202211膽汁瘤biloma的診療和治療臨床表現如未合并感染除上腹部脹痛外多無癥狀，隨著膽汁瘤的增大診斷膽汁瘤臨床上并不多見，但診斷不難，根據CT表現及臨床癥狀可作出診斷，超聲引導下穿刺抽出混有壞死組織的膽汁樣液體可確診。10/3/202212膽汁瘤biloma的診療和治療診斷膽汁瘤臨床上并不多見，但診斷不難，根據CT表現及臨床癥狀根據主要CT征象將膽汁瘤分為3種類型：囊狀改變；柱狀改

8、變；“軟藤狀”膽管擴張。 Sakamoto指出, 由于膽管的供血動脈閉塞或藥物刺激等原因造成局部膽管上皮的缺血性壞死, 在膽管系統高壓的情況下, 膽汁突破膽管的薄弱部分進入肝實質, 如果在局部形成包裹, 則稱為囊狀膽汁瘤, 如果膽汁沿著膽管系統聚集,則稱為柱狀膽汁瘤。10/3/202213膽汁瘤biloma的診療和治療根據主要CT征象將膽汁瘤分為3種類型：囊狀改變；10/3/2為便于診斷及處理，將膽汁瘤分為五型：型（閉合型），膽汁外溢被包裹呈一獨立的囊腫，膽管破損處已修復閉合，其臨床表現為距膽管較近或較遠的腹部腫塊，伴腹痛，穿刺有膽汁抽出。型（交通型），膽汁囊腫與膽管相通，膽管破損處未閉合，膽

9、汁瘤可持續增大。型（外瘺型），膽汁囊腫與腹壁穿通形成膽外瘺。型（內瘺型），膽汁瘤分別與胸腔或腹腔不同臟器穿通，而出現相應的臨床癥狀。型（腹膜炎型），膽汁瘤因病理或外力作用破潰，膽汁彌漫性進入腹腔形成膽汁性腹膜炎。10/3/202214膽汁瘤biloma的診療和治療為便于診斷及處理，將膽汁瘤分為五型：型（閉合型），膽汁外男性，24歲，腹部閉合傷，行肝左外葉大部切除、肝右葉修補術后第6、24天10/3/202215膽汁瘤biloma的診療和治療男性，24歲，腹部閉合傷，行肝左外葉大部切除、肝右葉修補術后ERCP術后并發膽汁瘤患者 女性，56歲，農民，主因“膽囊切除術后5天，腹痛4天”于2013年7

10、月15日入院，5天前因膽囊結石于外院行膽囊切除術，術后反復上腹絞痛，外院CT未見明確膽管結石。入院查體：鞏膜無黃染，上腹壓痛。腹部CT示：未見明顯異常。MRCP示: 膽總管顯示擴張，直徑約1.2CM，膽總管下端見有一大小約4MM左右充盈缺損影，考慮膽總管下端結石伴有膽總管擴張。肝臟內多枚小囊腫信號影。考慮膽總管結石，肝囊腫（圖2）。術前診斷：1.膽總管結石；2.膽囊切除術后。患者入院后第8天行ERCP+EST+取石+ENBD(圖3)，順利取出小結石1枚，留置鼻膽管引流。術后恢復可，術后一周復查血常規、淀粉酶、肝腎功能基本正常，給予出院。出院后1周再次因腹痛來診，腹部CT示肝周、膽囊床區可見多發

11、大小不等囊性低密度影。診斷膽汁瘤，經手術穿刺引流治療后腹痛緩解。隨訪4個月，恢復良好。10/3/202216膽汁瘤biloma的診療和治療ERCP術后并發膽汁瘤患者 女性，56歲，農民，主因“膽 圖1 術前CT膽囊切術后改變 圖2 MRCP膽總管下端結石伴有膽總管擴張10/3/202217膽汁瘤biloma的診療和治療 圖1 術前CT膽囊切術后改變 圖3 ERCP術中造影膽總管下端負性陰影圖4 術后肝周、膽囊床區見多發囊性低密度影10/3/202218膽汁瘤biloma的診療和治療圖3 ERCP術中造影膽總管下端負性陰影10/3/2022ERCP術后并發膽汁瘤圖1 MR提示肝右葉兩個膽汁瘤圖2

12、 ERCP置入三根內支架管后治愈10/3/202219膽汁瘤biloma的診療和治療ERCP術后并發膽汁瘤圖1 MR提示肝右葉兩個膽汁瘤10/圖3 CT提示左肝巨大低密度積液區圖4 ERCP更換兩根內支架管后治愈10/3/202220膽汁瘤biloma的診療和治療圖3 CT提示左肝巨大低密度積液區10/3/202220膽汁一例膽汁瘤的MR表現10/3/202221膽汁瘤biloma的診療和治療一例膽汁瘤的MR表現10/3/202221膽汁瘤biloma10/3/202222膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202222膽汁瘤biloma的診療和治療B超引導下穿刺置管引流出膽汁證實診斷 1

13、0/3/202223膽汁瘤biloma的診療和治療B超引導下穿刺置管引流出膽汁證實診斷 10/3/202223長金屬支架引流感染性膽汁瘤。A：CT 可見肝右葉前方一巨大膽汁瘤；B：超聲內鏡下穿刺膽汁瘤；C：透視可見長金屬支架和 6F 的鼻膽管；D：CT 下發現膽汁瘤消失。 10/3/202224膽汁瘤biloma的診療和治療長金屬支架引流感染性膽汁瘤。A：CT 可見肝右葉前方一巨大膽急性胰腺炎后并發肝內膽汁瘤膽汁瘤邊緣可見強化的門靜脈分支10/3/202225膽汁瘤biloma的診療和治療急性胰腺炎后并發肝內膽汁瘤10/3/202225膽汁瘤bil肝臟術后出現膽汁瘤左半肝切除、肝動脈切除重建術

14、后1.5月，高熱10/3/202226膽汁瘤biloma的診療和治療肝臟術后出現膽汁瘤左半肝切除、肝動脈切除重建術后1.5月，高左半肝切除、肝動脈切除重建術后1.5月，高熱10/3/202227膽汁瘤biloma的診療和治療左半肝切除、肝動脈切除重建術后1.5月，高熱10/3/20210/3/202228膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202228膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202229膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202229膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202230膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202230膽汁瘤biloma的診療和治療10

15、/3/202231膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202231膽汁瘤biloma的診療和治療經皮經肝穿刺置管引流后10/3/202232膽汁瘤biloma的診療和治療經皮經肝穿刺置管引流后10/3/202232膽汁瘤bilom10/3/202233膽汁瘤biloma的診療和治療10/3/202233膽汁瘤biloma的診療和治療膽汁瘤的治療癥狀不明顯、證實為單純膽汁瘤且較小的病例，以內科的消炎、利膽、保肝治療為主，并定期觀察。藥物方面，有學者試用熊去氧膽酸可改善膽汁淤積。10/3/202234膽汁瘤biloma的診療和治療膽汁瘤的治療癥狀不明顯、證實為單純膽汁瘤且較小的病例，以內科膽汁

16、瘤的治療對引起臨床癥狀的病例：經皮穿刺引流：與膽管不相通的病例可僅通過引流治愈；經皮穿刺引流+ERCP支架內引流/ENBD/PTCD膽道引流：膽汁瘤與膽管相通者除了膽汁瘤穿刺引流外更加強調要保持膽道通暢，需要ERCP內引流或者PTCD膽道外引流 ，甚至行ERCP PTCD；抗生素持續滴入：如果膽汁瘤與膽管相通，可從膽汁瘤內24h持續滴入抗生素，并且保持膽道引流通暢；肝切除：引流無效可以考慮手術切除膽汁瘤以及其受損膽管引流的部分肝臟；肝移植治療：全肝多發性膽汁瘤、反復感染、無法行肝切除者。10/3/202235膽汁瘤biloma的診療和治療膽汁瘤的治療對引起臨床癥狀的病例：10/3/202235

17、膽汁探討復雜性肝內膽汁瘤的診治及外科處理主要臨床表現為腹痛、黃疸、反復發熱等.膽道感染很難控制,內科保守治療無效.B超和CT掃描提示肝臟有囊狀或柱狀占位性病變,囊腫穿刺可抽出膽汁樣的液體明確診斷.3例中1例行ERCP加膽汁瘤穿刺引流術,1例行PTCD管引流加膽汁瘤穿刺引流術,1例行再次肝移植術.隨訪6個月至2年,效果良好.對于內科保守治療無效的病人,可先行膽汁瘤穿刺引流術附加膽道引流,如仍無好轉可以考慮外科手術切除,部分病人可能需要肝移植。 -楊甲梅 ,第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院 中華肝膽外科雜志 2007, 13(8)10/3/202236膽汁瘤biloma的診療和治療探討復雜性肝內膽汁瘤的診治及外科處理主要臨床表現為腹痛、黃疸乏血供肝臟腫瘤經肝動脈化療栓塞后膽汁瘤形成(附11例報道)膽管癌患者5例,肝癌4例,結腸癌肝轉移2例。膽汁瘤形成于末次TACE后24周,7例穿刺引流證實膽汁瘤與膽道相通。7例同時接受PTCD者膽汁瘤愈合,3例未接受PTCD者,膽汁瘤引流管無法拔除,另1例死于引流后1月腎功能衰竭。膽汁瘤形成與TACE中碘油栓塞、淤滯有關。膽汁瘤引流非常重要,部分患者PTCD可降低膽道壓力加速膽汁瘤愈合。-龔高全等; 復旦學報(醫學版) 復旦大學附屬中山醫院放射科 200810/3/202237膽汁瘤biloma的診療和治療乏血供肝臟