1、肝性腦病治療新進展Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 概述 肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE），是由嚴重的肝臟功能失調或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合征。其主要臨床表現為意識障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發病機理迄今未完全明了。其中以氨中毒學說為核心的多因素學說倍受關注。 診斷新進展 一 關于命名 二 關于輕微型肝性腦病三 關于HE的分期方法第11屆世界胃腸會議工作組推薦的HE命名 HE類型 HE命名 A(Acute) 與急性肝功能衰

2、竭相關的腦病(Acute) B(Bypass) 無固有肝病與門體旁路相關的腦病(Bypass) C(Cirrhosis) 與肝硬化和門脈高壓或門體分流相關腦病(Cirrhosis) HE亞型 HE再分型 C(Cirrhosis)發作性HE 突發性HE自發性HE復發性HE持續性HE 輕度HE重度HE治療依賴性HE輕微型HE 輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經心理測試 測試HE的一個標準化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列印跡(serial-dotting)和數字-符號測試。 2.神經生理測試 腦電圖檢查 無特異性，但可用于HE的分級。誘發電位（evoked pot

3、entials）分為視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（AEP）和體表誘發電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發電位的敏感性最高。3.其他試驗 門脈系統性肝性腦病(PSE)指數。臨界閃爍光頻率（CEF）。鈣結合星形膠原關鍵蛋白S100。影像學檢查，如CT、MRI、質子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。 三 關于HE的分期方法 教科書采用的West Haven分級標準 Glasgow 昏迷評分，在HE患者中尚未被精確的評估。評分12分即為重度HE。Glasgow 昏迷分級表睜眼反應 運動反應 言語反應 自發性 4分 執行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 無定向力 4分

4、疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切題 3分無反應 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分無反應 1分 無反應 1分 治療的目的 1.提供支持性的護理；2.辨別并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負荷；4.評估長期治療的需要。出院時，要考慮三個因素：是否控制了潛在的誘因。HE復發的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出現明顯的肝性腦病預后不良，1年存活率40%。 非藥物治療 飲食管理避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步增加蛋白質至1.0-1.5g/kg/d,以達正氮平衡。適量補鋅,醋酸鋅 220mg b.i.d po.操控內臟循環 脾腎或胃腎等側支循環與自發性HE相關。對所有藥物治療

5、均無效者，可采用介入技術用線圈封閉分流的血管。 藥物治療 清潔腸道，降低腸腔內PH值 乳果糖是目前公認治療HE的一線藥物。對A型HE國外主張45ml/h po直至排便發生，以后調節到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），對C型HE以調節到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。關于酸性液灌腸問題 現認為a. 應使灌腸液到達右半結腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。促進有毒物質的代謝清除 谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢。雖然如此，仍有關于精氨酸治療肝性腦病的有效報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺有關。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內經鳥氨酸循環合成尿素，補充鳥氨酸循環的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。.影響神經傳導類藥物 氟馬西尼Gouleno博士認為對于出現肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現。氟馬西尼應用的劑量 1.0mg iv -15mg vd 。對睡眠障礙者禁用。 溴隱停 現主張用于對其它治療無反應者，30mg,bid,po