診斷方法病歷誤診學課件_第1頁
診斷方法病歷誤診學課件_第2頁
診斷方法病歷誤診學課件_第3頁
診斷方法病歷誤診學課件_第4頁
診斷方法病歷誤診學課件_第5頁
已閱讀5頁，還剩14頁未讀， 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、病歷書寫病歷的重要性是醫務人員工作資料的總和是醫療活動的客觀、真實記錄是臨床診斷、治療和預防的科學依據是醫院管理、績效評價、醫療服務質量和業務水平的反映是臨床教學、科研和信息管理的基本資料是醫療糾紛、訴訟、保險賠償的主要依據是具有法律效力的醫療文件，保護患者也保護自己病歷書寫的基本要求內容真實，書寫及時格式規范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規范法律意識，尊重權利病歷書寫的時間要求住院病歷由實習醫師或試用期醫務人員24h內完成，由上級醫師72h內審閱、修改并簽名；入院記錄由住院醫師、床位醫師或具有醫師資格證的醫務人員24h內完成；首次病程記錄由經治醫師或值班醫師8h

2、內完成；門診、急診病歷即時完成；危重癥患者病歷搶救后6h內據實補記。(告知患者和家屬的重要事項要有所記錄)注意事項使用中文和醫學術語，使用通用的外文和縮寫患者所述病名加“”數字用阿拉伯數字，使用規范漢字寫明確切日期和時間：2005.2.12.15：20過敏藥物用紅筆注明每張記錄紙均須填寫楣欄，表格填寫完整使用籃黑墨水、碳素墨水錯字、錯句按要求更改患者胸痛、咳嗽胸悶 王杰 2013.4.25病歷書寫的種類、格式、內容住院病歷入院記錄病程記錄(包括首次病程、上級醫師查房、交接班記錄、術前小結等)會診記錄轉科記錄出(轉)院記錄死亡記錄手術記錄表格病歷再次住院病歷診斷及思維方法搜集臨床資料分析、評價、

3、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經驗醫學知識資料的要求：真實性系統性完整性臨床思維方法臨床實踐科學思維注意幾個關系：現象與本質的關系主要與次要的關系局部與整體的關系典型與不典型的關系 不典型因素：年老體弱、疾病晚期、治療的干擾、多種疾病的干擾影響、嬰幼兒、器官移位、醫生的認識水平等診斷思維的基本原則：首先考慮常見病、多發病應考慮當地流行和發生的傳染病與地方病“一元論”原則首先應考慮器質性疾病的存在首先應考慮可治性疾病的存在診斷書寫格式舉例： 風濕型心臟病 二尖瓣狹窄 心房纖顫 心功能III級 慢性扁桃體炎 腸蛔蟲癥 (簽名) */* (日期) 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 呼吸衰竭II型 肺性腦病 右側股骨頸骨折 (簽名) */* (日期) 常見診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切、不真實觀察不仔細、檢查

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論