1、室性期前收縮頻率在阻塞性睡眠呼吸暫停的冠心病者中的臨床意義【摘要】目的評價室性期前收縮(vp)頻率及交感活性在患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(sas)的冠心病患者中的意義。方法125例中有sas的冠心病患者，均行多導睡眠圖檢查，將患者按ahi值進展分組。睡眠階段分為清醒組、s1、s2、s34及re。并對患者心率震蕩(hrt)參數進展測量比照。結果vp頻率受睡眠階段(清醒期、s2及re，f=5.8，p0.005)及ahi(f=8.7，p0.005)影響;在嚴重sas患者，re期vp頻率較清醒期為高(p=0.011),相反，中等sas患者vp頻率較低，且沒有睡眠階段依賴性(p=0.19)。氧失飽和持

2、續間期與ahi成正相關(r2=0.71，p0.001)，且在re期較非re期為長(p0.0001)，在re期hrt參數ts與氧失飽和持續間期成負相關(r2=0.06，p=0.014)。結論re期高vp頻率可能是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者夜間高死亡率的原因之一【關鍵詞】猝死心律失常自主神經系統冠心病linialsignifianefventriularpreaturentratininpatientsithrnaryarterydiseasebinedithbstrutivesleepapneazangxin【abstrat】bjetivetinvestigatethelinialsignif

3、ianefventriularpreaturentratin(vp)frequenyandsypathetiativityinthepatientsithrnaryarterydiseasebinedithbstrutivesleepapnea.ethds125patientsereategrizedbyapnea-hyppneaindex(ahi)intderate(ahi15)rsevere(ahi15)grup.sleepstageasdividedintfivestages(ake,s1,s2,s34,andre).paraetersfheartrateturbuleneerealul

4、ated.resultsvpfrequenyasaffetedsignifiantlybysleepstage(ake,s2andre,f=5.8,p0.01)andbyahi(f=8.7,p0.01).inseveregrup,vpfrequenyashigherinrethaninake(p=0.011).inntrast,patientsinderategruphadfeervpsandexhibitedsleepstageindependene(p=0.19).xygendesaturatinduratinperapneaepisdeasrrelatedpsitivelyithahi(

5、r2=.71,p0.01),andaslngerinrethaninnn-re(p0.01).theheartrateturbuleneparaetertsasrrelatednegativelyithxygendesaturatinduratininre(r2=.06,p=0.014).nlusinhighervpfrequenyupledithhighersypathetiativityausedbylngerapneaepisdesinresleepaybenefthereasnsfrinreasednturnaldeathinapneapatients.【keyrds】suddende

6、atharrhythiaautninervussysternarydisease室性期前收縮(vp)在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(sas)的患者中較為常見，盡管vp的風險較低，但近來研究顯示其發生猝死或心血管事件的幾率較正常人高23倍1、2，復雜性vp的存在使事件及猝死的發生率更高。2022年gai等報道患有sas的患者在夜間有心源性猝死頂峰3;心率震蕩現象(hrt)是能明確預測心源性猝死的有效指標之一，其與壓力感受器反射調節親密相關，副交感神經興奮性增高，hrt增強，交感神經興奮性增高，hrt減弱4。近來筆者發現sas的患者夜間hrt值較料想值(夜間睡眠時副交感神經活性增強)為低，因此我們推測

7、這可能與睡眠期間特別是快速眼球運動時相(re)增長的交感神經活性引起的vp有關。筆者目前研究的目的就是觀察有無sas的患者在夜間vp頻率及hrt值之間的差異。1資料與方法1.1對象2002年7月2021年7月住院的200例患有sas的冠心病患者中，根據以下條件進展挑選：先前無任何其他睡眠相關疾患;20周內未行冠狀動脈搭橋術;6周內無急性心肌梗死;無起搏器依賴;左室射血分數35%。共有125例患者入眩1.2判斷及評定標準阻塞性呼吸暫停定義為睡眠時鼻和口腔氣流暫停超過10s。低通氣定義為呼吸氣流減少30%以上時間或血氧飽和度減少3%超過10s。呼吸暫停低通氣指數(ahi)指全夜睡眠期平均每小時呼吸

8、暫停和低通氣總次數，將患者根據ahi分為輕癥組(ahi5)、中等組(ahi5-15)和嚴重組(ahi15)。睡眠階段按照標準多導睡眠圖分為s1、s2、s34(s3或s4)和快速眼球運動(re)睡眠期。hrt參數震蕩斜率(ts)和震蕩初始(t)按標準方法測試5其中ts2.5s/r-r間距和t0%定義為正常6。1.3統計學處理計量資料用x-s表示，采用spss13.0統計軟件，采用方差及回歸模型分析，檢驗水準p0.05為差異有統計學意義。2結果2.1患者臨床及睡眠階段特點在入選的125例中，輕癥組37例，中等組37例，嚴重組51例。在嚴重組的51例患者中有21例ahi15。在ahi15與ahi15

9、兩組患者臨床特點的比照中，除了性別(p=0.03)及降脂藥物應用(p=0.01)略有差異外，其余均無統計學差異。詳見表1。在通過多導睡眠圖進展睡眠階段分析時，由于一些患者缺乏完好的睡眠記錄，故通過挑選，共有82例獲得各個睡眠階段的完好記錄。三組平均總睡眠時間分別為輕癥組(30212)in、中等組(27210)in、嚴重組(25510)in，總睡眠時間隨ahi的增長而減少(r2=0.109，p0.01)。s2，re及s34占總睡眠時間的百分比均約為60%、25%和10%，三組差異無顯著性。2.2vp頻率各睡眠階段出現vp的患者數目分別為：清醒期64例;s1期31例;s2期76例;s34期33例;

10、re期64例。有25例患者未出現vp：輕癥組9例，中等組7例;嚴重組9例。僅有12例患者在5個階段均有vp出現，有5例患者每小時數量超過30次，33例患者有短陣室性心動過速，回表1125例患者根本臨床資料歸分析顯示vp數量及頻率與ahi成正相關(分別為r2=0.013，p0.01和r2=0.049，p0.01)。在對各不同睡眠階段vp頻率的分析中，顯示在ahi15的患者，高vp頻率多出如今清醒期，隨之為re、s2、s34和s1;低vp頻率多出如今s1期，隨之為s34、清醒期、s2及re期。這一結果提示vp頻率與睡眠階段相關。但在ahi15患者那么不一樣，因為此時re期vp頻率占主導。由于在清醒

11、期、s2及re期均有記錄的患者有124例，在對這些患者進展分析后顯示：睡眠階段顯著影響vp頻率。vp頻率在re期較清醒期為大，ahi15的患者vp頻率較大。研究還顯示睡眠階段與ahi輕度相關，對于ahi15的患者vp頻率在各個睡眠階段相似，而ahi15的患者，vp頻率在各個睡眠階段各不一樣，提示與清醒期相比re期較大的vp頻率是在ahi15患者中出現的現象。2.3vp頻率與心率心率用vp后的r-r間距來評價。對于ahi15的患者，vp頻率與r-r間距在s2及re期存在相關性，在s1期接近相關。除了在清醒期，較高心率的患者有較高的vp頻率。ahi15的患者沒有顯示這種相關性。r-r間距對ahi無

12、依賴性。通過分析清醒期、s2及re期的r-r間距，發如今所有患者中，r-r間距有睡眠階段依賴，r-r間距在s2期較其他兩期為大，re期及清醒期的r-r間距沒有差異。2.4hrt伴有vp的100例患者中，有5例ts異常，17例t異常。回歸分析顯示ts(p=0.13)及t(p=0.71)對ahi無顯著依賴性。在線形混合模型中，ahi在15對分，睡眠階段限于re、s2和清醒期，分析顯示ts受睡眠階段影響(f=5.4，p0.01)，但與ahi無關(f=0.03，p0.05)。ts在清醒期及re期較s2期為高。t不受睡眠階段(f=1.2，p0.05)及ahi(f=1.2，p0.05)的影響。盡管ts及t

13、與ahi不相關，但與呼吸暫停持續間期有關。還發現氧失飽和持續間期與ahi成正相關，其在re期更長，隨著re期氧失飽和持續間期的延長，hrt參數ts減小(p=0.014)。但ts及t與非re期氧失飽和持續間期沒有關聯。vp頻率與re期氧失飽和持續間期相關。3討論vp頻率與ahi成正相關，ahi15的患者在re睡眠期間vp較清醒期為高，呼吸暫停導致的氧失飽和持續間期與ahi成正相關，其在re期更長。hrt參數ts與re期氧失飽和持續間期成負相關，兩個參數與相對失飽和持續間期相關。先前有關于睡眠階段、vp頻率及睡眠呼吸暫停持續間期關系的研究。本研究在比照清醒與各睡眠階段間vp頻率方面是獨特的。關于呼

14、吸暫停持續間期，先前研究發現re睡眠與非re睡眠在呼吸暫停持續間期方面存在重要關系，但這一研究樣本較小且并不僅限于sas患者。re期較長的呼吸暫停持續間期或許是由于該期較大的氣道可塌陷性所致。發現呼吸暫停頻率與呼吸暫停持續間期間存在相關性，這一結果提示呼吸暫停發作越頻繁，呼吸暫停持續間期時間就越長。re后s2期間vp后心率最慢，其次是清醒時。但re期與清醒時沒有統計學差異。就心率而言，睡眠階段與ahi間沒有互相作用。因此相對于清醒期來講，re期vp的心率依賴性并沒有引起高vp頻率。眾所周知vp頻率有心率依賴性時夜間睡眠時vp頻率會減少，vp頻率沒有心率依賴性時夜間睡眠時vp頻率不會受到影響。先

15、前關于sas患者hrt的研究發現ahi與ts間存在負相關5。但發現ahi與ts間沒有相關性。相反，發現ts對氧失飽和持續間期的依賴與睡眠呼吸暫停的病理生理相一致。shepard等發如今呼吸暫停期間氧飽和度低于60%的亞組患者中氧飽和度與vp頻率間存在負相關。他們還發現vp多出如今血氧飽和度到達低谷至上升的階段，因為此時迷走神經活性減弱，交感神經活性增強已非常明顯。這一時期vp測出的hrt參數數值應該較小，因為hrt現象在低迷走高交感活性時被減弱。這些結果支持夜間hrt參數較小的假設，因為盡管夜間迷走神經活動占主導，但vp的出現可引起高交感神經活性。眾所周知sas患者交感神經活動增強，特別是在夜

16、間。在呼吸暫停期間，胸腔傳出在進一步增加交感神經活動起了一定的作用。與其他研究相似，本研究發現無可疑睡眠疾患的冠狀動脈疾病患者有41%ahi15。這更加強調了筆者對于所有冠狀動脈疾病患者考慮共存這一可治療疾病的重要性。本研究的首要動機就是討論為什么sas患者夜間有猝死頂峰。筆者發現ahi15的患者re期vp的頻率較清醒時為高。還發現所有患者re期的氧失飽和持續間期較非re期更長。在延長的呼吸暫停階段交感神經活動占優勢，這可能導致產生心律失常惡化的自主神經背景，從而使外表看似良性的vp引發復雜心律失常。因此sas患者的及時診斷及適當治療對預防心源性猝死是有益的。治療包括抑制交感神經活性，減少室性

17、移位，室性心動過速7。在嚴重sas患者，減少致命和非致命性心血管事件的發生8。然而需強調的是相對于無可疑sas疾患的冠狀動脈疾病患者，sas患者的呼吸暫停并不增加室性心律失常的發生率9。【參考文獻】1suraizb,knilanstk.huseletrardigraphyinlinialpratie;5theditin.philadelphia:.b.saunderspany,2001，4004012sajadieha,nielsen,rasussenv,etal.ventriulararrhythiasandriskfdeathandauteyardialinfartininapparentlyhealthysubjetsfager=55years.ajardil2022，97(4)：135113573gaias,hardd