1、PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測更有價值用于抗菌藥物管理臨床評價需要綜合分析2提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢2感染診治中難點(diǎn)及困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個體臨床思維和經(jīng)驗(yàn)局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展及臨床需要不適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后，無菌標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn),病原學(xué)診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！經(jīng)驗(yàn)性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)！衛(wèi)計委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項(xiàng)

2、整治，同時要求“科學(xué)管理”，能做到嗎 !？3感染診治中難點(diǎn)及困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物局限性血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞嚴(yán)重感染時，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。難以獲得理想的合格標(biāo)本，耗時長；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率4傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物局限性血常規(guī)白細(xì)胞嚴(yán)重感染常見感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來源敏感度特異度局限性2薈萃分析(n =1386)0.75

3、0.67-動力學(xué)變化慢、及感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，多種炎癥性疾病均可升高63隊列研究(n =327)0.820.750.86數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭議14薈萃分析(n =1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高3隊列研究(n =327)0.510.850.73非特異性炎癥標(biāo)志物5隊列研究(n =273)-0.62數(shù)據(jù)有限；對膿毒癥的診斷價值小 F, K. . 2014 1;5(1):154-60. L, . : a . 2004; 39 : 206 -17 ; Y, . a : a ? 2008; 36: 2014 -22; Y, . 1 : a . 2012 ; 16 : R

4、229; A , . . 2011 ; 15 : R63 ; 5常見感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來源敏感度特異度局限性優(yōu)點(diǎn)：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化 K, . 2006;22;503-519快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長出現(xiàn)時間合適，易于捕 捉快速衰減 半衰期約25-30 小時 ，可以快速反映治療效果6優(yōu)點(diǎn)：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化 , : ?(A ) 13 1497 . 20047, : ?(A )13 . 20047:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L) 無 病毒 細(xì)菌 寄

5、生蟲0 .2急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱值顯著低于細(xì)菌感染急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿值升高 P. , 2007, 11608:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L) 病毒感染時誘導(dǎo)產(chǎn)生,抑制降鈣素（）的表達(dá),因此,沒有產(chǎn)生,所以血液中檢測不到。9病毒感染時誘導(dǎo)產(chǎn)生,抑制降鈣素（）的表達(dá),因此,沒有產(chǎn)生,30 ，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時偏重考慮菌感染。 S, . . 2012;107(1):53-62. 菌感染最高，平均25；其次是菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。 菌釋放內(nèi)毒素，刺激機(jī)體使升高。鑒別菌或菌感染1030 ，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素

6、時偏重考慮菌感染。 S, . 輔助診斷價值11輔助診斷價值111212用于病情和預(yù)后評估13用于病情和預(yù)后評估131414 () () 2, (; 2009-2012): 94 ( : 59.8 ), 48h , (49) (45) a (): : 1 1 2 . 2013;41:2336-4315 () () 2, (; 20及陽性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)研究設(shè)計：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽性患者的水平顯著升高，且及菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。預(yù)測血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9，但該值可隨降低而升高。研究結(jié)論：可有效排除菌血癥診斷，且

7、可預(yù)測嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分層的及水平。圖中可見、真菌及多菌種感染的患者的水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的水平亦升高。 *P 0.25 , 40%. 13 , 20%, 4% .17輔助血培養(yǎng)指征選擇 939 , 816 (87%) 提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測更有價值用于抗菌藥物管理臨床評價需要綜合分析18提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢18嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后19嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的 腹

8、膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后20 腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的水平，提示比較差的預(yù)文獻(xiàn)指出:在0.5-1.0之間應(yīng)每日監(jiān)測、6對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克研究結(jié)果：鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。研究結(jié)論：0.43提示膿毒癥的臨床可能性高。1.58支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。值在0.5-

9、1.0之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測臨床生命體征及水平。 G . . 2010 ;76(10):814-2321文獻(xiàn)指出:在0.5-1.0之間應(yīng)每日監(jiān)測、6對嚴(yán)重膿毒癥我國共識建議對以下患者入院時即行監(jiān)測所有接受抗生素治療的患者需要暫停或者終止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測感染灶的患者膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險較高的患者長期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險)置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險)免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)

10、學(xué)雜志.2012.21(9):944-95122我國共識建議對以下患者入院時即行監(jiān)測所有接受抗生素治療的患者我國共識推薦監(jiān)測頻率6-24小時內(nèi)復(fù)查水平：0.5-2鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等每日復(fù)查水平：2-10指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（4天），應(yīng)考慮改變治療方案水平：10評價嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-95123我國共識推薦監(jiān)測頻率6-24小時內(nèi)復(fù)查中華急診醫(yī)學(xué)雜志.20 除連續(xù)監(jiān)測外，聯(lián)合檢測亦可參考24 除連續(xù)監(jiān)測外，聯(lián)合檢測亦可參考24提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測更有價

11、值用于抗菌藥物管理臨床評價需要綜合分析25提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢25根據(jù)數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南 L, . . 2010;375:463-74 26根據(jù)數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南 指導(dǎo)抗生素治療顯著減少抗生素暴露時間及用量 . . . 8(5), 575587 (2010)作者研究名稱研究目的研究環(huán)境n死亡率（n;對照組 組）總體抗生素暴露時間（對照組 組）相對抗生素減量（%）等減少急診的抗生素用量？急診、單中心2434 410.7 4.855.1等 減少急診及院內(nèi)患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220 1812.9 5.755.8 等減少加重超過6個月患者的抗生素暴露？急診、

12、單中心2089 57.0 3.747.1 等能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多中心4581 06.8 1.577.9 等減少膿毒癥患者抗生素暴露？、單中心798 89.5 636.8等指南對患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933 348.7 5.734.5 等減少患者抗生素暴露？、多中心10112 89.5 1327等1減少丹麥患者的抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心2101 26.8 5.125.0等 指導(dǎo)外科患者的抗生素治療外科、單中心11014 157.9 5.925.3等減少法國膿毒癥患者抗生素暴露？、多中心62164 6511.6 14.32327指導(dǎo)抗生

13、素治療顯著減少抗生素暴露時間及用量 . . . 監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療一項(xiàng)納入2004-2011年間14項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）國家：美國、德國、瑞士、法國、丹麥、中國方法：是否根據(jù)降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療主要療效結(jié)果：1）30天全因死亡率2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復(fù)感染或感染加重、30天時患者報告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀次要療效結(jié)果：30天總抗生素暴露率 P . 2013 .20;309(7):7

14、17-8. 28監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療一項(xiàng)納入2004-2011年間14項(xiàng)隨機(jī)試動態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療研究結(jié)果： P . . 2013 .20;309(7):717-8. 29動態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療研究結(jié)果： P . . 2013 .指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)治療合理性研究方法：法國一項(xiàng)觀察性隊列研究納入了180名患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測水平共四天（D14）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用的合理程度及患者治療效果分析動態(tài)變化。一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療不合理組合理組P值合理的一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療及D2-3的水平顯著下降相關(guān)不合理抗生素治療組的D1-2的水平有升高趨勢 . . 2009;13(2)38. 研究結(jié)論：

15、D2-3的水平顯著下降及抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用合理性相關(guān)。30指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)治療合理性研究方法：法國一項(xiàng)觀察性隊列研提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測更有價值用于抗菌藥物管理臨床評價需要綜合分析31提綱用于感染診治的比較優(yōu)勢313232PCT class1: 0.5病死率評估病死率評估病死率病死率評分結(jié)合篩選低危肺炎患者更準(zhǔn)確 D, . . . 2008;52(1):48-58. 4、5級中仍有部分 0.1 的患者病死率較低，及評分結(jié)合對篩選4、5級患者中低風(fēng)險人群更具優(yōu)勢。 “” ( )：肺炎嚴(yán)重度指數(shù) 33PCT class1: 0.1病死率評估病死率評估病死率病65分級和濃度及生存率的關(guān)系“65“ ( ):肺炎嚴(yán)重度評分n=1546CRB65