1、肝癌醫(yī)學(xué)知識講座肝癌醫(yī)學(xué)知識講座 提要肝癌是預(yù)后最差的常見惡性腫瘤之一。在我國，乙肝病毒感染是導(dǎo)致肝癌的最重要原因。肝癌的診斷主要依據(jù)影像學(xué)、甲胎蛋白檢查和肝臟穿刺活檢。手術(shù)是治療肝癌效果最好的方法,對不能手術(shù)切除者,主要依靠以介入治療為主的綜合治療. 提要肝癌是預(yù)后最差 第一節(jié) 概 述 原發(fā)性肝癌預(yù)后極差，其死亡率位居我國腫瘤患者死亡率第三位。我國每年有11萬人死于肝癌,約為全世界肝癌死亡數(shù)的一半。 第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 病因病毒性肝炎黃曲霉素飲水污染 第二節(jié) 病因病毒性肝炎 第三節(jié) 病理學(xué)肝癌的大體分型 ：彌漫型 塊狀型結(jié)節(jié)性小癌型 肝癌的組織學(xué)分型 肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌混合性（肝細(xì)胞、膽

2、管細(xì)胞）癌 纖維板層型肝細(xì)胞癌 （特殊，罕見） 第三節(jié) 病理學(xué)肝癌的大體分型 ：肝肝臟的正常結(jié)構(gòu)重量：1.5kg（成人）血供：肝動脈、門靜脈肝臟的正常結(jié)構(gòu)重量： 病 理大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 病 理大體形態(tài)分型： 病 理 大體形態(tài)分型： 塊狀型：直徑5cm, 10cm稱巨塊型 病 理 大體形態(tài)分 病 理大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm 病 理大體形態(tài)分型： 病 理大體形態(tài)分型： 小癌型：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)和500g/L持續(xù)1個月，或AFP200g/L持續(xù)2個月，而無活動性肝病及生殖腺胚胎腫瘤者，應(yīng)高度懷疑肝癌，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查加以確診

3、或嚴(yán)密隨訪。 肝炎標(biāo)記物和肝功能檢查：有助于診斷 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 甲胎蛋白（-fetoprot 病理學(xué)檢查 B超或CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢 可以獲得病理學(xué)結(jié)果，是肝癌診斷中特異度最高的方法，但由于存在癌結(jié)節(jié)破裂出血和針道種植的危險性，這項(xiàng)檢查一般是用在一些常規(guī)檢查難以確診的病例。 病理學(xué)檢查 B超或CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活針吸活檢針吸活檢肝癌醫(yī)學(xué)知識講座課件 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP400ug/L，能排除妊娠生殖系胚胎源性腫瘤在、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP400ug/L，能 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP

4、400ug/L,能排除妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤,活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(異常凝血酶原、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶、-L巖藻糖苷酶及CA19-9等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP400ug/L,能排 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水，或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并 肝癌的鑒別診斷 與AFP陽性疾病的鑒別診斷：妊娠婦女胚胎源性腫瘤如睪丸、卵巢、惡性畸胎瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤或混合型絨癌消化道腫瘤急

5、慢性活動性肝炎、肝硬化 肝癌的鑒別診斷 與AFP 肝癌的鑒別診斷與AFP陰性疾病的鑒別診斷 ： 肝臟其它的一些疾病也會表現(xiàn)為肝占位性疾病 良性疾病 ： 肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫從病史及影像學(xué)上易于與肝癌鑒別。肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝炎性假瘤在影像學(xué)上有時與肝癌頗難鑒別 肝臟良性腫瘤 惡性腫瘤 ：肝轉(zhuǎn)移癌、肝肉瘤等 肝癌的鑒別診斷與AFP陰性疾病的鑒別診轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌的臨床分期我國肝癌的臨床分期主要采用1977年全國肝癌防治協(xié)作會議的方案 ：期：無明顯肝癌癥狀和體征期：超過期標(biāo)準(zhǔn)而無期證據(jù)期：有明確惡液質(zhì)、黃疸、腹水或肝外轉(zhuǎn)移之一 肝癌的臨床分期我國肝

6、癌的臨床分期 TNM分期原發(fā)腫瘤（T）T0 無原發(fā)腫瘤T1 2cm之孤立結(jié)節(jié)，無血管侵犯T2 2cm之孤立結(jié)節(jié)，血管侵犯；或多個局限于一葉2cm結(jié)節(jié)，未侵犯血管，或單個2cm結(jié)節(jié)，無血管侵犯T3 2cm孤立結(jié)節(jié)，侵犯血管；或多個2cm結(jié)節(jié)局限一葉，侵犯血管；或一葉內(nèi)多個2cm結(jié)節(jié)，有或無血管侵犯T4 多個結(jié)節(jié)，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈淋巴結(jié)（N）N0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM分期原發(fā)腫瘤（T） TNM分期a：單個腫瘤最大直徑3cm ，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。b：單個或兩個腫瘤最大直徑之

7、和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級Child B。IIIa：腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級Child A或B。IIIb：腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級Child C。 TNM分期a：單個腫瘤肝癌醫(yī)學(xué)知識講座課件 分值 1分 2分 3分 肝性腦病 無 12 34 腹水 無 輕 中度及以上 血清膽紅素（mol/L） 34.2 34.251.3 51.3 血清白蛋白(g/L) 35

8、 2834 28 凝血酶原時間(秒) 14 1517 18 分值 Child-Pugh改良分級法分三級：A級為56分；B級為79分；C級為1015分。 Child-Pugh改良分級法分三級： 肝癌的治療肝癌預(yù)后兇險，治療效果不理想，5年生存率很低。目前，還沒有一種治療方法適用于所有的肝癌患者，因此，肝癌的治療要強(qiáng)調(diào)綜合治療。 肝癌的治療肝癌預(yù)后兇險，治療 治療原則能夠手術(shù)的盡可能爭取手術(shù)切除。不能手術(shù)切除的可根據(jù)情況，分別采用肝動脈化療栓塞（TACE）、放射治療、冷凍治療、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI）、化學(xué)藥物治療等方法或幾種方法綜合運(yùn)用。部分原先無法切除的肝癌患者采用其它方法治療后如果

9、腫塊縮小有可能重新獲得切除機(jī)會，應(yīng)爭取II期切除。 治療原則能夠手術(shù)的盡可能爭 手術(shù)治療 為治療首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；肝功能代償尚好，凝血時間不低于正常50%心、肝、腎功能耐受者。 手術(shù)治療 為治療首選，早期肝癌醫(yī)學(xué)知識講座課件肝癌手術(shù)治療肝癌手術(shù)治療 肝移植優(yōu)勢：最大限度地根治性切除腫瘤，同時處理了相關(guān)的終末期肝病缺點(diǎn)：移植肝無功能、感染、供體的缺乏、長時間的供體等待、終身應(yīng)用免疫抑制劑、治療費(fèi)用較高及移植術(shù)后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 肝移植優(yōu)勢：最大限度地根肝癌醫(yī)學(xué)知識講座課件 肝

10、移植適應(yīng)癥：Milan標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑5cm，或是數(shù)量3個且每個直徑3cm，無主要血管、淋巴結(jié)和肝外侵犯和轉(zhuǎn)移。加州舊金山大學(xué)的UCSF標(biāo)準(zhǔn)及匹茲堡移植中心的改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。均存在不同程度的缺陷，且太過嚴(yán)格，至少還應(yīng)有進(jìn)一步擴(kuò)展的空間。建議作適度的改進(jìn)，主要是適當(dāng)放寬對腫瘤體積的限制。 肝移植適應(yīng)癥：Milan標(biāo)準(zhǔn)：腫 姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療、術(shù)中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機(jī)會 姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布

11、非手術(shù)治療肝動脈栓塞化療(TACE)經(jīng)皮藥物注射治療物理療法放射治療 非手術(shù)治療肝動脈栓塞化 肝動脈栓塞化療(TACE) 原理: 大多數(shù)原發(fā)性肝癌的血供來自肝動脈,而肝臟非腫瘤部分血供70% 75 %來自于門靜脈系統(tǒng), 25%來自肝動脈。肝動脈灌注化療可使化療藥物直接到達(dá)腫瘤組織并達(dá)到較高濃度,而不會損傷正常肝臟和其它器官; 動脈灌注化療的基礎(chǔ)上,使栓塞劑阻斷腫瘤的供血動脈,使腫瘤失去氧供應(yīng),導(dǎo)致缺血壞死,達(dá)到治療目的 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療(TACE)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，對于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌及肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，如無肝動脈栓塞化療的禁忌證 常用的栓塞材料有明膠海綿和碘化油

12、肝動脈栓塞化療(TACE)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，適應(yīng)癥：(1)由于各種原因無法手術(shù)切除或患者不接受手術(shù)治療者；(2)術(shù)前治療，目的在于使肝瘤縮小以進(jìn)行二期手術(shù)，并減少術(shù)中出血及擴(kuò)散，同時DSA造影、碘油CT可發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，便于術(shù)中一并處理，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)；(3)HCC朮后復(fù)發(fā)； 適應(yīng)癥：(1)由于各種原因無法手術(shù)切除或患者不接受手術(shù)治療者(4)控制腫瘤出血、疼痛以及較大的肝內(nèi)動-門短路； (5) HCC占據(jù)肝臟的70%以下，門靜脈主干無完全阻塞；(6)各種轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。(4)控制腫瘤出血、疼痛以及較大的肝內(nèi)動-門短路； 禁忌癥（1）嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸；（2）大量腹水，尤其是伴少尿的患者；（3）肝硬化明顯

13、，肝功能嚴(yán)重受損；（4）肝瘤病變已超過整個肝臟的4/5；禁忌癥（1）嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸；（5）全身廣泛轉(zhuǎn)移(若用介入治療以緩解癥狀，則屬例外)；（6）終末期患者；（7）門靜脈主干完全性瘤栓阻塞。（5）全身廣泛轉(zhuǎn)移(若用介入治療以緩解癥狀，則屬例外)； 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療 肝動脈栓塞化療肝癌醫(yī)學(xué)知識講座課件局部消融治療局部消融治療的原理：借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位, 局部采用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織。局部消融治療的特點(diǎn):1.是直接作用于腫瘤, 具有高效快速的優(yōu)勢;2. 二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織,對機(jī)體影響小, 可以反復(fù)應(yīng)用

14、。局部消融治療局部消融治療的原理：分類化學(xué)消融治療物理消融治療分類化學(xué)消融治療化學(xué)消融化學(xué)消融是指用化學(xué)的方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì), 如無水酒精、乙酸等)使局部組織細(xì)胞脫水、壞死和崩解, 從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的目的。目前應(yīng)用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無水酒精注射(PE I)、瘤內(nèi)無水乙酸注射(PA I)化學(xué)消融化學(xué)消融是指用化學(xué)的方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì), 物理消融物理消融則是通過物理方法, 加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法, 主要有射頻消融術(shù)(RFA )、微波固化術(shù)(MCT )、冷凍治療、聚焦超聲消融( H IFU)以及激光消融治療等。物理消融物理消融則是通過物理方法,

15、加熱局部組織或冷凍局部組Instillation chemotherapy灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融Alcohol injection無水酒精注射Instillation chemotherapyInter 經(jīng)皮藥物注射治療瘤內(nèi)局部藥物注射是利用藥物的毒性作用,直接作用于腫瘤細(xì)胞,使腫瘤細(xì)胞變性壞死。常用的藥物有無水乙醇、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射性核素及某些中藥等。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)( PEI)已普遍開展,治療效果已基本肯定。 經(jīng)皮藥物注射治療瘤內(nèi)局部藥物

16、注射是利 無水酒精既有蛋白凝固作用,又具有栓塞功能。瘤灶內(nèi)阻力低于周圍肝組織,無水酒精可以選擇性地在瘤灶內(nèi)擴(kuò)散,更好地起到治療作用。缺點(diǎn)是對于有分隔的組織區(qū)域彌散較差。 無水酒精注射適應(yīng)證:直徑5cm 的單發(fā)腫瘤, 或最大直徑 3cm 的多發(fā)腫瘤, 局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分。適應(yīng)癥( 1) 通常適用于單發(fā)腫瘤, 最大直徑 5cm; 禁忌癥 (1) 腫瘤巨大或者彌漫型肝癌; (2)伴有脈管癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; (3) 肝功能分級為Ch ild-Pugh C, 經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者; (4) 治療前1 個月內(nèi)有食管(胃底) 靜脈曲張破裂出血;禁忌癥 (1) 腫瘤巨大或者彌漫

17、型肝癌; (5) 不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常, 具有明顯出血傾向者; (6) 頑固性大量腹水,惡液質(zhì); (7) 合并活動性感染, 尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等; (8) 肝腎、心肺、腦等主要臟器功能衰竭; (9) 意識障礙或不能配合治療的患者。 (5) 不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常, 具有明顯相對禁忌證（1）第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對禁忌證; （2）腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證; （3）伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為絕對禁忌, 仍然可考慮采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。相對禁忌證（1）第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對禁忌證; 大肝癌的射頻消融目前, 應(yīng)用射頻消

18、融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3 5cm, 所以對于 5cm的腫瘤, 單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道有采用多面體幾何模型多針、多點(diǎn)治療大肝癌的布針方案, 進(jìn)行反復(fù)多次的消融, 可以使消融范圍達(dá)到7cm以上。大肝癌的射頻消融目前, 應(yīng)用射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的射頻聯(lián)合其他治療方法射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)( TACE )或瘤內(nèi)無水酒精注射( PE I)等, 可以提高療效; 特別對于腫瘤 3cm或者多個腫瘤, 聯(lián)合治療是較為合理的選擇。射頻聯(lián)合其他治療方法射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)( TACE 冷凍治療 冷凍治療 放射治療放射治療對肝癌相對不敏感,隨著腫瘤放射物理學(xué)和

19、生物學(xué)的發(fā)展,放射治療設(shè)備、方法和技術(shù)的改進(jìn),目前放射治療已成為肝癌綜合治療的常用方法之一,對于全身情況較好,肝功能基本正常的局限性肝癌(主要位于肝右葉) ,部分病例可獲根治 放射治療放射治療對肝癌相對不敏感,隨著 內(nèi)科治療化學(xué)治療生物治療內(nèi)分泌治療分子靶向治療 內(nèi)科治療化學(xué)治療 化療藥物常用者為順鉑、草酸鉑、阿霉素或表阿霉素、絲裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，抗癌活性最強(qiáng)的是順鉑和阿霉素。在晚期HCC全身治療中,多柔比星是最常應(yīng)用的藥物 化療藥物常用者Folfox方案已作為目前的標(biāo)準(zhǔn)方案，可以提高近期及遠(yuǎn)期效果（草酸鉑+5-氟脲嘧啶+四氫葉酸鈣）Folfox方案已作為目前的

20、標(biāo)準(zhǔn)方案，可以提高近期及遠(yuǎn)期效果化療前后對比，腫瘤明顯縮小化療前后對比，腫瘤明顯縮小 生物治療目前常用者為干擾素、白介素2、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等，但其療效仍有待更多的實(shí)踐。生物治療適用于消滅少量的殘癌，故對防治復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有意義，綜合應(yīng)用不同的生物治療劑可能是一個方向。 生物治療目前常用者為干擾素 內(nèi)分泌治療肝癌細(xì)胞表達(dá)雌激素受體，因此很多研究嘗試用阻斷雌激素的方法來治療肝癌，其中應(yīng)用最多的是三苯氧氨。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，和安慰劑相比，三苯氧氨既不能使腫瘤縮小，也不能延長患者的生存。其他的激素制劑，如孕激素和抗雄激素的治療截止目前還沒有得到陽性的結(jié)果。 內(nèi)分泌治療肝癌細(xì)胞表達(dá)雌激素

21、受體，因 分子靶向治療 Raf激酶在HCC中被激活并過度表達(dá)，RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路在HCC生成中起重要作用。HCC可分泌大量促血管生成因子,包括血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)、血小板衍生生長因子 (PDGF)、胎盤生長因子 (PlGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF)等等。 分子靶向治療 Raf激酶在HCC中被激活并甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名：多吉美）為多激酶抑制劑 一方面直接抑制腫瘤生長，另一方面 阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長 索拉非尼可以顯著改善患者的OS、PFS和TTP 分子靶向治療 甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名索拉非尼可延長中位生存率及無病生存期推薦劑量：推薦服用索拉非尼為每次0.4 g（2x0.2g），每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用。索拉非尼可延長中位生存率及無病生存期 輔助治療對于根治切除術(shù)或肝移植的患者，在術(shù)后予以各種形式輔助治療以消滅殘存的腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。這些輔助治療的方法包括術(shù)后肝動脈灌注化療栓塞、射頻、全身化療、免疫治療及分子靶向治療。 輔助治療對于根治切除術(shù)或肝移植的患者 新輔助治療近年來，隨著肝