1、肝癌影像診斷1 肝癌影像診斷1 一、肝癌的流行病學肝癌的發病率:南非60100/100,000亞洲35/100,000，最高達40/100,000其它流行病學特點：男女發病：38：1中青年發病率高，平均年齡43.7歲2一、肝癌的流行病學肝癌的發病率:2慢性肝病、肝硬化發病機理3慢性肝病、肝硬化發病機理3二、肝癌的發病機理4二、肝癌的發病機理4肝臟外科實用解剖肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂 正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內葉 右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎，將

2、肝臟分為8段。5肝臟外科實用解剖肝臟的分葉和分段: 566778899最常見，多伴肝硬化，常為多個結節，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝。多為單個癌結節或多個癌結節融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結節型：三、肝癌的分型及分期根據大體標本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結節癌灶，肉眼下難與結節性肝硬化區分。10最常見，多伴肝硬化，常為多個結節，大小不一，分布廣泛，有半數1.塊狀型：111.塊狀型：11塊狀型12塊狀型122.結節型：132.結節型：13結節型14結節型143.彌漫型：153.彌漫型：15彌漫型16彌漫型16三、肝癌的分型及分期根據病理細胞學：肝細胞型膽管細胞

3、型混合型17三、肝癌的分型及分期根據病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型影像學檢查方法血管造影CT檢查常規CT檢查螺旋CT檢查動脈早期，動脈晚期，門脈期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注檢查：BV、BF、MMT、PS18影像學檢查方法血管造影18影像學檢查方法MR檢查常規MR檢查動態MR增強檢查造影劑應用細胞外液非特異性造影劑：Gd-DTPA肝細胞特異性造影劑：Mn-DPDP網狀內皮細胞特異性造影劑：SPIO血池對比劑：AMI-22719影像學檢查方法MR檢查19影像學檢查方法門脈系統CTA和MRA檢查CTA 容積掃描三維重建：MIP、MPR、VRMRA2D TOF2D PC3D DCE

4、 MRA20影像學檢查方法門脈系統CTA和MRA檢查20平掃：實質均勻等密度，血管分布走行均勻， 密度略低，肝內膽管不顯示 平掃：肝脾腎 增強：肝脾、腎動態增強表現：動脈期：20s 腹主動脈及主要分支增強顯著，肝實質輕度強化，CT強化值在10-20Hu門靜脈期：60s 主動脈與腔靜脈密度趨向一致，肝實質開始強化，CT值達140-150Hu平衡期：2min 左右，肝實質密度與靜脈相當 正常CT表現21平掃：實質均勻等密度，血管分布走行均勻， 正常CT表現2正常MRI表現肝實質 T1WI均勻等信號，略高于脾臟、腎 T2WI均勻低信號，明顯低于脾臟、腎肝內血管 條狀或點狀無信號，分布均勻，走行 規則

5、 膽管 正常不顯示膽囊 T2WI呈均勻高信號；T1WI信號強度與 內部成分有關，可為低、等、高信號22正常MRI表現肝實質 T1WI均勻等信號，略幾個注意點肝左葉可跨越中線，達左側腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀葉可缺如尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不相連的假象，易誤為腫塊或腫大的淋巴結Reidel 葉：肝右葉向下擴大成球形Ivemark綜合征：對稱肝呈倒V型，合并右位心和脾臟缺如肝副葉肝動脈的變異較多23幾個注意點肝左葉可跨越中線，達左側腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀原發性肝癌（HCC）CT表現1、直接征象： 平掃：邊緣模糊的略低密度灶 增強：“快進快出”式強化，包膜征2、間接征象： 肝硬化、門

6、脈高壓、門脈主干癌栓、 肺轉移 3、代表性特點 增強后呈“快進快出” 的表現， 即動脈期強化，延時后為低密度。24原發性肝癌（HCC）CT表現1、直接征象：242525如何理解肝癌的“快進”？1、何謂“快進”？ 比肝臟強化幅度大。2、哪些疾病有“快進”特點？ HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌沒有“快進”？ 癌栓、動靜脈瘺、少血供HHC26如何理解肝癌的“快進”？1、何謂“快進”？26快進快出27快進快出2728282929典型病例分析30典型病例分析30典型病例分析31典型病例分析31HCC不典型表現形態 彌漫型、癌栓型、外生型密度 等密度、高密度、囊性強化特征 充填式、輕度強化32

7、HCC不典型表現形態32癌栓型HCC33癌栓型HCC33外生型HCC34外生型HCC34相對高密度HCC35相對高密度HCC35脂肪密度HCC36脂肪密度HCC36肝癌CT漏診原因病灶 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化技術 掃描范圍？增強？層厚？窗位？ 體位？造影劑使用？主觀 對不典型肝癌、所用機器性能認 識不足37肝癌CT漏診原因病灶 PDIT2WI39原發性肝癌-MRI診斷包膜39 T2WI信號改變等低信號占10%，高信號占90%鑲嵌征（mosaic pattern)：癌結節被薄的隔膜或壞死分隔，隔膜為纖維組織，在T2WI上為低信號，整個病灶信號不均原發性肝癌-MRI診斷40 T2WI

8、原發性肝癌-MRI診斷40 肝癌MRI診斷要點小結結合T1WI、T2WI信號特點巨塊合并衛星灶假包膜征鑲嵌征病灶內脂肪變性血管受侵合并肝硬化AFP持續增高原發性肝癌-MRI診斷41 肝癌MRI診斷要點小結原發性肝癌-MRI診斷41肝右葉結節型肝癌（平掃）42肝右葉結節型肝癌（平掃）42肝右葉結節型肝癌（增強）43肝右葉結節型肝癌（增強）43巨塊型肝癌44巨塊型肝癌44巨塊型肝癌45巨塊型肝癌45巨塊型肝癌 （增強）46巨塊型肝癌 （增強）46小肝癌47小肝癌47特殊類型肝癌-纖維板層樣肝癌年輕，15-35歲無肝硬化，AFP多正常左葉多見膨脹性生長，纖維包膜完整中心低密度纖維灶無強化周圍有小衛星

9、灶動靜脈瘺和癌栓少見48特殊類型肝癌-纖維板層樣肝癌年輕，15-35歲48纖維板層樣肝癌49纖維板層樣肝癌49膽管細胞癌多無肝炎肝硬化，AFP陰性好發于左葉延遲強化侵犯血管、癌栓形成相對少見。50膽管細胞癌多無肝炎肝硬化，AFP陰性50515152525353鑒別診斷54 鑒別診斷54 肝血管瘤1、直接征象： 平掃：邊緣銳利的略低密度灶。 增強：“快進慢出 / 慢進慢出” 的“充填”式強化。2、間接征象：占位征相對較輕。55肝血管瘤1、直接征象：55肝血管瘤CT診斷-典型表現Freeny標準： 早期邊緣高密度強化 (3+2) 強化范圍進行性擴大 54% 延遲等密度充填 平掃低密度病變 79%

10、3分鐘以后才出現等密度充填補 充 經 驗： a.平掃邊緣清楚 b.增強“外不清內清” c.“慢進慢出”、“快進慢出”56肝血管瘤CT診斷-典型表現Freeny標準： 早期邊緣57575858肝血管瘤不典型CT表現形態不典型粟粒狀、片狀、收縮型、不規則形強化不典型（多為小病灶）：a.早期高密度強化b.中央性或一致性強化c.早期強化不顯著，延遲等密度d.始終不強化59肝血管瘤不典型CT表現形態不典型59慢進慢出60慢進慢出60局灶性結節增生 單發多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清AFP陰性，無肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信號61局灶性結節增生 單發多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清61局灶性結

11、節增生增強早期明顯強化，呈“中心開花”即從中心向四周強化；中心瘢痕無強化或延遲強化少數病灶中心或周圍見增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer細胞，99mTc濃聚有中心疤痕的病變：FNH，纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號，無延時強化，與纖維化和血栓機化有關62局灶性結節增生增強早期明顯強化，呈“中心開花”即從中心向四C-動脈期門脈期63C-動脈期門脈期636464腺瘤年輕女性，與口服避孕藥有關右葉，單發，邊界清，無肝硬化中心出血常見增強早期明顯強化，中晚期呈等信號或略低信號有包膜，出現率95%以上，CT的顯示率較MR低65腺瘤年輕女性，與口服避孕藥有關65腺瘤大腺瘤與HC

12、C鑒別：前者除出血外，強化均勻與小血管瘤鑒別：兩者強化方式可一致，但延遲時，血管瘤仍為高信號而腺瘤多為等信號，且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征，腺瘤無與FNH鑒別：核素掃描有助之。腺瘤內無匯管和成熟的膽管，而FNH富于膽管66腺瘤大腺瘤與HCC鑒別：前者除出血外，強化均勻666767肝囊腫邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號增強掃描病灶無強化囊腫內蛋白高或伴有出血時，在T1WI上呈高信號合并感染時，與膿腫相似68肝囊腫邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號6肝囊腫與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號，血管瘤為高信號；T1WI上，囊腫信號更低；在T2WI上，囊腫比血

13、管瘤信號均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號；TE大于300ms的重T2WI上，囊腫仍呈高信號，而血管瘤信號下降多發性常合并多囊腎，但需與囊性轉移瘤、包蟲病和Carolis病鑒別69肝囊腫與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號，血管瘤為高信號7070 單純性肝囊腫71 單純性肝囊腫71多囊肝、多囊腎72多囊肝、多囊腎72肝膿腫細菌性、阿米巴性和霉菌性感染途徑：膽道、門靜脈、肝動脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延平掃：邊界模糊，密度不均動脈期：壁見強化，強化程度不如肝癌門脈期和延時期：仍見強化，分隔亦見強化73肝膿腫細菌性、阿米巴性和霉菌性73肝膿腫環征。單環：膿腫壁；雙環：膿

14、腫壁和周圍水腫帶；三環：除了水腫外，膿腫壁分兩層，內層為肉芽組織，外層為膠原增生多房膿腫：分隔強化，呈蜂窩狀周圍實質因充血呈高灌注異常74肝膿腫環征。單環：膿腫壁；雙環：膿腫壁和周圍水腫帶；三環：除75757676肝包蟲病棘球絳蟲的幼蟲感染。內外囊，內囊分內層即生發層和外層即角化層。生發層形成子囊和頭節水樣低密度，分界清無強化囊中囊外囊鈣化，弧狀或蛋殼狀母囊破裂：浮蓮征和飄帶征合并感染：囊內密度增高，囊壁增厚，出現氣液平77肝包蟲病棘球絳蟲的幼蟲感染。內外囊，內囊分內層即生發層和外層7878炎性假瘤少見，無癥狀，AFP陰性平掃：低密度，形態不規則動脈期：無強化門脈期：輕到中度強化，為環形和偏心

15、結節樣強化，纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強化成等信號而有病灶縮小的感覺79炎性假瘤少見，無癥狀，AFP陰性798080轉移瘤原發腫瘤史，CEA升高，AFP正常，無肝硬化多發小病灶為主靠近大血管、膽管或包膜下檢查目的：發現病灶，判定性質，確定肝段受累程度，如局限在3個肝段以下，可行切除81轉移瘤原發腫瘤史，CEA升高，AFP正常，無肝硬化81轉移瘤多數轉移瘤：T2WI為中等高信號T2WI明顯高信號：富血供者，如胃癌、結腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信號：乏血供轉移瘤，如結腸癌和淋巴瘤82轉移瘤多數轉移瘤：T2WI為中等高信號82轉移瘤牛眼征，又叫靶征：腫瘤內出血、黑色素樣物質或高蛋白。病理基礎：中央為低密度的液化壞死區，中間高密度為腫瘤組織，外層低密度為正常肝組織和血管的受壓改變83轉移瘤牛眼征，又叫靶征：腫瘤內出血、黑色素樣物質或高蛋白。病8484胰腺癌肝