1、“不明原因發熱”病因診斷經驗談繆 曉 輝 第二軍醫大學長征醫院 上海 “不明原因發熱”一、“不明原因發熱”的準確定義 ().發熱持續周以上;.體溫數次超過；.經完整的病史詢問、體檢和常規實驗 室檢查不能確診（周內）。一、“不明原因發熱”的準確定義 ()絕大多數發熱的病因是可以在較短時間內 確定病因，真正的“”的“發病率” 不高“”與“發熱原因待查”的區別門、急診醫師既不要妄下“”的“診 斷”,又要認真對待病因不能明確的發， 尤其是長期高熱一、“不明原因發熱”的準確定義絕大多數發熱的病因是可以在較短時間內一、“不明原因發熱”的歷史：沒有人專“管”不愿意“管”，“管”不好分科不細的醫院由內科醫師管

2、分科較細的醫院呼吸科醫師管得 多一些 二、誰來負責診治歷史：沒有人?！肮堋?二、誰來負責診治感染科醫師統管？ 想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫師？風濕科醫師？腎內科醫 師？血液科醫師？腫瘤內科醫師？ 其他內科醫師？少插手為好 簡評醫生專科化的利與弊 二、誰來負責診治現狀：感染科醫師統管？ 想“管”的人多起來了 二、誰來負責診必須明確“”的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對待“”的起源可能涉及全身各系統或各 器官感染科醫師負責病因診斷也許更為合適理由 二、誰來負責診治必須明確“”的病因診斷和病因明確 二、誰來負責診治.“”在明確病因之前無法作系統歸類；.近半數“不明原因發熱

3、”的病因系病原體感 染；.感染病科醫師接觸的“熱癥”較多，經驗相對 豐富；.在非“”的發熱病人中，感染性疾病占 。 二、誰來負責診治.“”在明確病因之前無法作系統歸類； 二、誰來負責診治.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；.熟練掌握感染性疾病的診治技能；.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認識血液系統惡性腫瘤的臨床表現、 發展 過程、特殊規律、特殊表現；.熟練掌握風濕病的臨床表現和診斷方法。 三、病因診斷對臨床醫生的要求.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；.熟練掌握感染性疾病的（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因 提供線索的相關病史：.發熱史：熱程、熱型、熱度； .發熱規律：是

4、否伴有寒戰、是否有節律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節 痛），是否有季節性；.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾病； .特殊地區定居或旅游史：瘧區 、牧區；.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。 四、病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因.發熱史：熱程、熱型.不放過任何可疑體征；.不放過任何部位；.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 四、病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：.不放過任

5、何可疑體征；.不放過任何部位；.需要引起重視一些重（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關的“特異性”檢查項目 .病史和體征不能提供任何線索， .憑“經驗”得不到任何“猜測”結果； .業已作過的檢查無疑點可尋。 有必要訂立一個比較規范的、有指導意義的檢查程序或常規嗎？ 四、病因診斷的一般方法前提：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 .病史和體征.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；試 驗、血沉、；胸片，多部位影像學檢查； .血培養反復多次； .各種自身免疫指標；.各種腫瘤標志物； .骨穿：多部位、多次； .肝穿刺活檢？ 四、病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似

6、疾 病相關的“特異性”檢查項目方法：.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；試 四、病因診斷的一般.腫大的淋巴結活檢；.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；.液性包塊的穿刺；.心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿 刺；.進一步的影象學檢查。舉例： 四、病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的 檢查.腫大的淋巴結活檢；舉例： 四、病因診斷的一般方法（四）掌握 對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體培養、影像學檢查、骨髓穿刺。 某些以發熱為表現的疾病出現其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。 四、病因診斷的一般方法 對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項

7、四、病因診斷的一.停藥觀察：時間、指征、病人情況；.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀 察方法；.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病， 惡性淋巴瘤（少數情況下）；.營養支持治療以贏得時間和創造條件。 五、病因診斷的特殊處理方法.停藥觀察：時間、指征、病人情況；.試用抗菌藥物：藥物選擇、的病因絕大多數為三大類疾?。ǎ└腥拘约膊。喊霐底笥遥ǎ╋L濕性疾病： 左右（）惡性腫瘤： 仍有的病例最終不能明確診斷 六、病因診斷的幾個特定規律的病因絕大多數為三大類疾?。ǎ└腥拘约膊。喊霐底笥?六、病因.首先考慮“非典型表現”的常見、多發?。?長程發熱，尤其是高熱，必有背景，.在一定時間內和一定檢查條件下總有線

8、 索可尋。 強調“耐心、細致、重復”的六 字準則。 一般來說，的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫師的診斷水平 六、病因診斷的幾個特定規律.首先考慮“非典型表現”的常見、多發病；.長程發熱，尤其是高（一）一般體會.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有機結合；.切忌輕易下結論，避免先入為主；.任何病例都要先從常見病、多發病入手；.慎重采取診斷性治療措施；.反對濫用糖皮質激素、反對隨意使用退熱藥；.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。 七、病因診斷的幾點體會（一）一般體會.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；.診（二）特別體會.結核?。ㄓ绕涫?/p>

9、肺外結核）的表現千變萬化， 是病因診斷永遠要考慮的病種之一；.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；.要重視“藥物熱”的問題； .要穩得住，不要輕言放棄；.搞全院、全科（指大內科）會診不可取，專家 一次會診往往不能解決問題；.對非專科醫師的診斷或會診意見要慎重對待；.經驗很重要，經驗是“特殊感覺”，或直覺。 七、病因診斷的幾點體會（二）特別體會.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化，.要（一）濫用抗菌藥物.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；.藥物熱； .藥物的其他副作用，也使病情復雜化， 增加確診的難度； .誘發耐藥，增加后續處理的難度。 八、不正確診療的情況和后果（

10、一）濫用抗菌藥物.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 八、.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；.誘發感染，使發熱加重、病情復雜化；.誘發陳舊結核病復發；.出現激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質激素.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷； 八、不正確診療的情況和.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；.大量出汗、虛脫、電介質紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；.誘發藥物熱；.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應 等。 八、不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥.掩蓋病情（體溫

11、正?；?，延誤診斷； 八、不正確診療的情況和.感染性心內膜炎誤診個月；.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染；.惡性瘧誤診為傷寒個月；.夫婦患梅毒，發熱加皮疹；.從乳腺癌到真菌感染； 九、臨床經驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例.感染性心內膜炎誤診個月； 九、臨床經驗啟示錄（一）感染性疾.一些特殊的感染： 肺外結核 感染及其機會感染 慢性病毒性肝炎 中樞神經系統感染 器官移植術后感染 免疫功能低下者的發熱（舉例肝膿腫） 九、臨床經驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例.一些特殊的感染： 九、臨床經驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉.長期惡性高熱，需要警惕血液系統腫瘤；.長期慢性發熱

12、需要排除實質性腫瘤；.腫瘤合并感染、發熱而獲得確診；.肝臟占位伴發熱常被誤診；.記住在的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床經驗啟示錄（二）以發熱為首發表現的惡性腫瘤.長期惡性高熱，需要警惕血液系統腫瘤； 九、臨床經驗啟示錄（.自身免疫性疾病是一種血管炎；.絕大多數有發熱表現；.絕大多數以發熱為首發表現；.絕大多數不是高熱；.可以不出現自身抗體。.疑難病例舉例：（）發熱白塞?。ǎ┌l熱炎癥性腸?。ǎ┌l熱?。ǎ┌l熱伴肝損害自身免疫性肝炎 九、臨床經驗啟示錄（三）關于自身免疫性疾病.自身免疫性疾病是一種血管炎； 九、臨床經驗啟示錄（三）關于.藥物熱：比例、機制、藥物（抗生素）、處理 舉例：膽管癌術后、使用種抗生素的代價.中樞性發熱；.間斷性發熱；.偽熱；.體溫略高于正常；.發熱感、中醫理論中的“熱癥”；.代謝性疾病引起的發熱；.女性排卵期的發熱。 九、臨床經驗啟示錄（四）不易確定病因的幾種發熱.藥物熱：比例、機制、藥物（抗生素）