1、重癥肺炎教學查房2014年9月 重癥醫學科重癥肺炎教學查房2014年9月 重癥醫學科重癥肺炎的定義重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍大，或有嚴重并發癥的病人，如嚴重毒血癥，并發心肌炎、腦炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、電介質和酸堿平衡紊亂的危重病人。重癥肺炎的定義重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍大，或有嚴病因細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數經血行傳播 發達國家以病毒為主 發展中國家以細菌為主病因細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內充滿炎性滲出物毒素

2、管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙缺O2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環系統改變神經系統改變消化系統改變病理生理病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內充滿炎性滲出診斷標準1.癥狀：病初期可有發熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發寒戰，高熱可達3940 ，鐵銹色痰。胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛，重癥肺炎常出現不同程度的心慌，呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現嗜睡和煩躁，亦可發生昏迷。2.體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴重時呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕羅音診斷標準1.癥狀：病初期可有發熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥診斷標準3.

3、實驗室檢查： 特異檢查：（1）血常規（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規檢查：尿、便常規、肝腎功能、電解質、血氣分析，肺功能檢查等診斷標準3.實驗室檢查： 病史患者，石國芳，女性，61歲。于2014年8月1日無明顯誘因下出現腹痛、腹瀉，腹痛位于上腹部，呈陣發性發作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發熱，最高達38.0 。在當地醫院予以抗炎對癥治療，患者上訴癥狀未見明顯好轉。有家人送至我院急診科，查CT示左肺炎癥、左側胸腔積液伴限制性肺不張。腹部彩超示肝內膽總管積氣、右肝囊腫，輕度脾腫大。血常規檢查示血紅蛋白66g/l 。擬“上消化道出血，左肺不張伴感染，重度貧血”收住入科

4、。 病史患者，石國芳，女性，61歲。于2014年8月1日無明顯誘輔助檢查：8月4日：CT示:1.左肺炎癥 2.左側胸腔積液伴限制性肺不張 3.縱膈多發稍大淋巴結 4.肝內外膽管擴張、積氣。5.盆腔少量積液腹部彩超示：1.肝內膽管積氣，右肝囊腫 2.輕度脾腫大血常規示：血紅蛋白61g/l.紅細胞2.77*1012/L，血小板53*109/L8月5日：痰細菌培養加藥敏試驗示：革蘭陽性球菌感染， 血常規示：血紅蛋白64g/l8月7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎輔助檢查：8月4日：輔助檢查8月4日胸部CT、胸片示：兩肺紋理增多、左肺片狀高密度影，左側胸腔積液。輔助檢查8月4日胸部CT、胸片示：

5、兩肺紋理增多、左肺片狀高密治療經過1.8月4日入科后給予抗感染、化痰、平喘、護胃，補鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療.2.8月5日17:00患者突發胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽診雙下肺布滿濕羅音，血氧飽和度下降至80%，立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，留置右側頸內靜脈置管測CVP了解患者前負荷情況以便隨時調整輸液量，去甲腎上腺素靜脈持續泵入。胃管、左側胸腔穿刺引流管、尿管在位通暢。行右側橈動脈置管術持續監測有創動脈壓，纖維支氣管鏡吸痰見：痰量大，呈鐵銹色治療經過1.8月4日入科后給予抗感染、化痰、平喘、護胃，補鉀治療經過3.8月7日試脫機失敗后在局麻下行氣管切開術，每日行俯臥位通氣治療4.8

6、月11日后病情逐步穩定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸機輔助呼吸，三日后給予試堵氣管內套管，患者無不適主訴后，成功拔除金屬氣管套管。6.8月21日患者康復出院.治療經過3.8月7日試脫機失敗后在局麻下行氣管切開術，每日行對以上情況作出如下護理診斷、護理目標及其護理措施對以上情況作出如下護理診斷、護理目標及其護理措施護理診斷1 清理呼吸道無效 與左肺不張，無力咳嗽有關2 體溫過高 與感染有關3 營養失調 與攝入困難、鼻飼流質有關4 焦慮 與病情有關潛在并發癥：感染性休克 VAP（呼吸機相關性肺炎） 壓瘡的發生 護理診斷1 清理呼吸道無效 與左肺不張，無力咳嗽有關清理呼吸道無效（首優）預期目標

7、：患者聽診呼吸音清，順利拔管脫機并堵管1）環境：維持合適的室溫（22-24 ）和濕度（50 -60 ），早晚通風各30分鐘2）加強翻身叩背每2小時一次，并遵醫囑予以機械輔助排痰每日2次3）吸痰：吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當提高吸入氧的濃度，由于此患者左下肺不張較嚴重，配合醫生進行深部纖維支氣管鏡吸痰4）用藥的護理:遵醫囑根據痰細菌培養藥敏試驗選用抗生素、化痰等藥物 5）每日俯臥位通氣,每次持續的時間根據患者對俯臥位通氣的反應和耐受程度以及氧合改善的效果。清理呼吸道無效（首優）預期目標：患者聽診呼吸音清，順利拔管俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣治療的實施與護理患者評估充分鎮靜與適當約束實

8、施方法由34名經過培訓的專業醫護人員實施體位治療。轉換俯臥位時,先將患者平移至床一側,向病床對側翻轉,使患者側臥,而后將臀部、肩部后移轉至俯臥位。頭偏向一側,用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹主動脈受壓,影響靜脈回流,兩側手臂向上伸直放于頭兩側,整個過程必須保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管及其他引流管等通暢。俯臥位通氣治療的實施與護理患者評估俯臥位通氣治療的實施與護理 實施前后的護理要點 俯臥位通氣治療的實施與護理 實施前后的護理要點體溫升高（中優）預期目標：患者的體溫維持在正常范圍1）降溫：患者體溫38.5以下，采用物理降溫如溫水擦浴，大血管處予以冰袋冷敷，

9、3940時使用冰毯。2) 飲食：給予高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。3) 保持清潔與舒適：加強口腔護理，應保持口腔清潔：加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.4) 加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀治療效果等5) 用藥的護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。評價：患者體溫逐漸恢復正常體溫升高（中優）預期目標：患者的體溫維持在正常范圍營養失調（中優）預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效 進食。2）能全力1500ml/日。3）12種復合維生素靜滴l/日。4）定時回抽胃管，

10、及時評估患者胃內殘留量及消化功能評價：患者營養狀態良好，白蛋白38g/L營養失調（中優）預期目標：病人保持良好的營養狀態焦慮（次優）預期目標：患者心理狀態良好護理措施：1）間斷減少鎮靜藥物的使用，實行早晚喚醒計劃2）每班護士主動告知患者姓名，建立良好護患關系3）與家屬積極溝通，給患者提供良好的家庭支持，增強患者戰勝疾病的信心評價：患者情緒穩定，配合治療焦慮（次優）潛在并發癥：感染性休克預期目標：患者感染得到有效控制，生命體征平穩1）病情監測:嚴密監測生命體征、水、電解質酸堿平衡，予以定時監測CVP及有創動脈壓了解患者前負荷情況2）嚴格手衛生，執行無菌操作，各種侵入性操作要嚴格執行消毒隔離規范3

11、 ）保持靜脈通路通暢，根據心臟負荷及時補充血容量評價：患者白細胞4.8109/L，生命體征平穩潛在并發癥：感染性休克預期目標：患者感染得到有效控制，生命體有創動脈壓監測有創動脈壓監測有創動脈壓監測注意事項1、嚴防動脈內血栓形成使用壓力袋保持測壓管道正壓外，尚應做好以下幾點。2、保持測壓管道通暢3、嚴格執行無菌技術操作4、防止氣栓發生 在調試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測壓管脫落 穿刺針與測壓管均應固定牢固，尤其是患者躁動時，應嚴防被其自行拔出。有創動脈壓監測注意事項1、嚴防動脈內血栓形成使用壓力袋保持VAP的預防 預期目標：患者無VAP發生體位的管理

12、（30-45）手衛生 醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。VAP的預防 預期目標：患者無VAP發生VAP的預防聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）口腔護理：加強口咽腔護理可以將VAP的發生率降低50%，無氣管插管和氣管切開前每日口腔護理2次，在氣管插管和氣管切開后，每日行口腔護理4-6次。無菌操作呼吸機管道的管理合理應用抗生素評價:患者體溫正常，無肺部新增陰影。VAP的預防聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘c壓瘡的預防預期目標：

13、皮膚完整性未受損1）對入科患者進行Braden評分為11分2）使用氣墊床，定時翻身3）每日使用沐浴露床上擦浴，涂抹潤膚露保護皮膚4）保持床單元平整5 ) 增加營養，做好腸內營養的護理 評價：皮膚完好，無壓瘡發生壓瘡的預防預期目標：皮膚完整性未受損出院后健康教育1.積極預防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天 氣變化時及時增減衣服，感冒流行時少去公共場所。 2.減少異物對呼吸道刺激，鼓勵病人戒煙。3.適當鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規律、心情 愉快，增強機體抵抗力。增強免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。 出院后健康教育1.積極預防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累出院后健康教育4.多進高蛋

14、白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新 鮮水果和蔬菜提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，應多喝果汁以提供能量。在康復期間仍要 多喝流質，同時要吃清淡而富營養的食物。多食魚和蛋則 富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內空 氣新鮮，減少致病微生物的濃度。出院后健康教育4.多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物ICU重癥肺炎的護理查房課件健康無小事，大家要重視！謝謝大家！再見！健康無小事，大家要重視！ICU重癥肺炎的護理查房課件規范化護理查房規范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務水平及護理質量

15、，其內容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我

16、院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業務能力及科室護理質量按護理能級分

17、類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業務能力2.掌握基礎與專科護理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內

18、護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施

19、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問

20、題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經驗，為以后類似病例提供護理指導護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或危重患者護理查房對象：危重患者、大手術患者等