1、第十六章醫療與護理文件的記錄第十六章醫療與護理文件的記錄優選第十六章醫療與護理文件的記錄優選第十六章醫療與護理文件的記錄 第十六章醫療與護理文件記錄婁底職院 劉云 Company Logo了解醫療和護理文件記錄的書寫要求及排列順序。掌握體溫單的繪制法、醫囑單的處理方法、 醫療與護理文件的書寫方法學習目標Company Logo學習目標Company Logo本章重點難點 本章重點是病案記錄的原則，醫囑的內容、種類、處理原則、方法及注意事項，護理記錄單和護理病歷的書寫。 本章難點是醫囑的處理、護理記錄單的書寫。Company Logo本章重點難點 本章重點是病案Company Logo什么是醫療

2、文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護理文件是護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫囑單、護理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。Company Logo什么是醫療文件？是指病人在門診、急診Company Logo 一、記錄的意義 1. 提供病人的信息資料 2. 提供教學與科研資料 3. 提供法律依據 4. 提供評價依據第一節 病案管理Company Logo 一、記錄的意義第一節 病案

3、管理Company Logo醫療與護理文件的書寫要求及時醫療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救6h內據實補記，并加以說明準確記錄內容必須真實、明確，書寫工整，字跡清晰，表達準確。按要求分別用紅、藍鋼筆書寫不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側童孔=瞳 鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名 保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫 囑 內 容醫師簽名護士簽名核對簽名停止醫師簽名護士簽名日期時間日期 時間 2-99:30內科護理常規二級護理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉

4、英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫學術語和公認的縮寫，采用國家法定的計量單位，避免籠統、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。Company Logo醫療與護理文件的書寫要求及醫療護理記Company Logo記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄醫療文件的書寫要求Company Logo記你所做的醫療文件的書寫要求 呼吸內科責任護士小李，于清晨9點，接到臨時醫囑：1床，李某，今日出院。護士小李執行了醫囑，并將

5、辦理好的出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標準，需要重新辦理。 請問： 1.小李該如何對出院病案進行排序？ 2.此病人的病案應該保存多久時間？導入情景 呼吸內科責任護士小李，于清晨9點，接到臨時醫囑：1床Company Logo 三、管理要求 1. 各種醫療與護理文件應按規定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。 2. 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫療護理文件。 3. 必須保持各種醫療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。 4. 病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區。第一節 病案管理Company L

6、ogo 三、管理要求第一節 Company Logo三、管理要求 5. 因科研、教學需要查閱病歷的，需經相關部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露病人隱私。 6. 需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及其他機構的有關人員，應根據證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。 7.因醫療活動需要將住院病歷或復印件帶離病區時，應當由病區指定專人負責攜帶與保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存;門診、急診病歷檔案的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年；病區

7、交班報告等由本病區保存一年，醫囑本保存兩年，以備查閱。第一節 病案管理Company Logo三、管理要求第一節 病案管理Company Logo住院.出院后病案排列順序體溫單醫囑單入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各項檢驗和檢查報告單知情同意書護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各項檢驗和檢查報告單知情同意書護理記錄文件醫囑單體溫單Company Logo住院.出院后病案排列順序體溫單病歷首 婦科病區：上午9點，入院一病人，王某，28歲，住院號，296357，平車送入病房，診斷：宮外孕，T 36.7，P

8、96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10點完成手術前準備，急診手術。 請問： 1.護士該如何書寫和繪制體溫單內容？ 2.針對該病人如何書寫護理病歷和交班報告？ 導入情景 婦科病區：上午9點，入院一病人，王某，28歲，住院號第二節 醫療護理文件書寫 第二節 醫療護理文件書寫 術后醫囑（轉科）處理不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。評價(由護士長全面了解情況后負責評價)排便 1 次天 性狀 正常便秘腹瀉便失禁 造瘺Company Logo(二)生活狀況及自理程度1飲食 基本膳食普食 軟飯 半流質 流質 禁食4醫療費用來源 自費 勞保 公費 醫療保險 其他記錄要客觀，不可多次總和后記錄

9、。本章重點是病案記錄的原則，醫囑的內容、種類、處理原則、方法及注意事項，護理記錄單和護理病歷的書寫。Company Logo已手術的患者內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，導尿以“C”表示；青霉素 80萬 im q6h青霉素 80萬 im q6h輔助睡眠無 藥物 其他方法入院原因(主訴和簡要病史) 心前區持續疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。時，在口溫 或腋“”外以“ ”表學習內容一、體溫單二、醫囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病區交班報告六、護理病歷術后醫

10、囑（轉科）處理學習內容一、體溫單Company Logo用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。 三測單的繪制內容結構用途眉欄、繪制區底欄Company Logo用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他Company Logo填寫眉欄項目XX附屬張立心內52017-12-296875362017-12-2930312018-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現轉月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術當天用紅墨水筆在40以上相應時間欄內填寫手術。手術次日開始記數，連續填寫7天。手術21/3手術2三測單繪制412/4如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年

11、、月、日。Company Logo填寫眉欄項目XX附屬張立心內5201Company Logo40以上體溫欄內容填寫除手術不寫時間外，其余均應寫出 相應時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫，填寫在靠近側的時間欄內、一律用紅墨水筆縱向頂格填寫 填寫的內容：入院、出院、轉科、手 術、分娩、死亡等。入院-八時二十分分娩-二十時十三分轉外科-九時二十分出院-十五時三十分手術舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制42Company Logo40除手術不寫時間外，其余均應寫出Company Logo體溫的繪制體溫每格為0.1 ，用藍筆繪畫，口溫為“ ”、肛溫為 “ ”、腋溫為“ ”1相鄰兩次體溫

12、之間用藍墨水筆連線高熱物理降溫措施實施后，一般30min后測體溫，以“ ”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應與降溫前的溫度相連。三測單繪制Company Logo體溫的繪制體溫每格為0.1 ，Company Logo體溫的繪制當體溫35時，稱為體溫不升者。在35線以下相應時間縱格內用紅筆寫上“不升”，不與相鄰溫度相連。三測單繪制不升Company Logo體溫的繪制當體溫35時，稱為體4)如體溫與前次數值差異較大或與病情不符，應重新測量，無誤后在原體溫符號上方用藍色或黑色筆寫上一小寫英文字母“v”，（verified，核實）以示核實過。 5)遇拒試、外出時，在40 42橫線之間用

13、紅筆寫拒試、外出或請假，在前后兩次體溫曲線應斷開不連。6）需密切觀察體溫的病人，如醫囑為“每小時測體溫一次”，其中屬于體溫單上規定的照常填寫，其余時間測得的體溫記錄在護理記錄單上。Company Logo4)如體溫與前次數值差異較大或與病情不符，應重新測量，無誤后Company Logo脈搏的繪制 每小格為2次/min 脈搏以紅圓點繪畫，相鄰脈搏用紅線相連 體溫與脈搏重疊時，在口溫 或腋“”外以“ ”表示，在肛溫“ ”內畫紅點“ ” 脈搏短絀時，以“ ”表示心率，“ ”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制Company Logo脈搏的繪制 每小格為2次/minCompa

14、ny Logo 呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數，用紅色數字記錄，相鄰兩次上下錯開，每頁首記呼吸從上開始寫。18182022使用呼吸機患者的呼吸,以黑筆畫 R 表示。三測單繪制R R RCompany Logo 呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數，Company Logo大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍筆填寫在三測單相應的欄內小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，導尿以“C”表示；小便失禁用“”表示。0大便已解填寫次數，未解填寫“0”，大便失禁以“”；人工肛門用“”表示灌腸用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無大便； “ 1/E ” 表示灌腸后大便1次； “ 1

15、，2/E ” 表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。1201，1/E三測單繪制Company Logo大、小便的記錄大、小便以24小時為單Company Logo體重、BP、出入量等的記錄用藍筆記錄體重、BP、出入量各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯數字。用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪制Company Logo體重、BP、出入量等的記錄用藍筆記錄Company Logo體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄七歲以下兒童只測T1820202218三測單繪制Company Logo體溫、脈搏

16、、呼吸應同步測量并記錄18Company Logo每個同學根據三測單繪制病案上病人的資料，獨立繪制一張完整的三測單。 下次上課前上交繪好的三測單。課后練習Company Logo每個同學根據三測單繪制病案上病人的資使護理工作連續、有計劃的進行Company LogoCompany Logo過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。此類醫囑可以執行多次 E.T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 體重 85 kg凡是已寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑,（或抄錯的醫囑）不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑的第二個字上重疊用紅筆寫“取

17、消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名。每一頁第一天必須有年月日根據下列順序再按床號順序書寫提高書寫質量，規避法律風險特殊指導1按時口服用藥，循序漸進鍛煉，避免過度勞累。用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。了解醫療和護理文件記錄的書寫要求及排列順序。士應在搶救6h內據實補記，并加以說明Company LogoCompany Logo體重、BP、出入量等的記錄病人常用藥的名稱、劑量、用法及藥物的保存方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐對病情的影響。觸覺正常 障礙(部位 )優選第十六章醫療與護理文件的記錄大手術后的病人 B.Thank You !使護理工作連續、有計劃的進行Thank You !技術22

18、2 醫囑單的處理方法概念根據患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐是護士執行治療等工作的重要依據也是操作前后查核的依據內容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫生和護士的簽名。 長期醫囑 臨時醫囑 備用醫囑技術222 醫囑單的處理方法概念根據患者病情需要擬定內容種Company Logo護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10mg tid維生素E 0.1 tid測BP、p q6h劉鳳9:0005-04青霉素 80萬 im q6h病重二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士

19、簽名醫師簽名 醫囑內容 開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號20070578長期醫囑 有效時間在24h以上至醫囑停止。當醫生注明停止時間后醫囑失效。流質Company Logo護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 1Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號20070578時 間日 期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規大便常規血常規明晨抽血測k安定 10mg im sos阿托品 0.5mg im st青霉素皮試（）9:002007-05-02執行者簽名執行時間護士簽名醫師簽名醫 囑 內 容 開 始臨時醫囑 有效時間在24h內，應在短時間內執行，一般

20、只執行一次。Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 Company Logo 長期備用醫囑（prn)指有效時間在24h以上；必要時用，由醫生注明停止日期后方失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn備用醫囑 根據病情需要又分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。 臨時備用醫囑（sos)：僅在醫生開寫時起12h內有效，必要時用，過期未執行則失效。 如 哌替啶 Company Logo 長期備用醫囑（prn)指有效時間在特殊醫囑寫在臨時醫囑單上。1.一天內需要連續執行數次的醫囑，如奎尼丁 0.2g q2h5。2.每天一次需要連續執行數天的醫囑，如痰培養 qd3d。Company Logo

21、特殊醫囑寫在臨時醫囑單上。Company Logo醫囑處理原則 1先急后緩 處理或執行醫囑應先判斷醫囑的輕重緩急，合理安排執行順序。 2先臨時，后長期 先執行臨時醫囑，后執行長期醫囑。Company Logo醫囑處理原則 1先急后緩 處理或執行醫囑應先判斷醫囑的輕Company Logo護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10mg tid維生素E 0.1 tid青霉素 80萬 im q6h測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質病重二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士簽名醫師簽名 醫囑內容 開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號

22、5床 住院號20070578護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內 床號 30 青霉素80萬 im q6h轉抄后在醫囑單上簽全名定期執行的長期醫囑應在執行單上注明具體的執行時間，Company Logo護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10Company Logo注射注射大卡、注射藥處方輸液輸液卡、長期治療本口服口服給藥大卡、口服給藥小卡、口服藥大處方護理卡飲食、護理級別、病危、病重、吸氧 卡片用鉛筆 紙張用鋼筆 Company Logo注射注射大卡、注射藥處方Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號

23、 5床 住院號20070578時 間日 期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規大便常規血常規明晨抽血測k安定 10mg im sos王蘭阿托品 0.5mg im st9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執行者簽名執行時間護士簽名醫師簽名醫 囑 內 容 開 始寫在臨時醫囑欄內，護士在執行后，必須寫上執行時間并簽全名。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應轉抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢驗等各種申請單應及時轉送到有關科室。Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 Company Logo 3備用醫囑 （1）長期備用醫囑 醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時

24、醫囑單上記錄執行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執行前須先了解上一班次的執行時間。Company Logo 3備用醫囑不得丟失，不得拆散、外借、損壞。第二節 護理相關文件的書寫提高書寫質量，規避法律風險對患者住院期間護理過程的客觀記錄。用藍筆記錄體重、BP、必要時用，由醫生注明停止日期后方2戒煙酒，低鹽、低脂飲食，少量多餐，避免過飽。當病人手術、分娩、或轉科后，也需重整醫囑。出院指導1保持情緒穩定，生活有規律。食欲正常 增加 亢進 天周月 下降厭食 天周月動脈 血氣分析st E.產 婦病情有突然變化的患者Company Logo了解醫療和護理文件記錄的書寫要求及排列順序。自理缺陷與絕對臥床休

25、息有關；痰無 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )準備手術的患者Company Logo（2）臨時備用醫囑 醫生開寫在臨時醫囑單上，待病人需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。Company Logo（2Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號20070578時 間日 期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規大便常規血常規明晨抽血測k未用安定 10mg im sos王蘭阿托品 0.5mg im st王蘭9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執行者簽名執行時間護士簽名醫

26、師簽名醫 囑 內 容 開 始Company Logo臨時醫囑單姓名 陳敏 Company Logo停止醫囑 護士在執行單或各種卡片上注銷相應項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫囑單原醫囑內容的停止日期和時間欄內注明停止的日期與時間，并在執行者欄內簽全名。Company Logo停止醫囑 Company Logo李芳護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10mg tid維生素E 0.1 tid青霉素 80萬 im q6h測BP、pq6h10:00劉鳳9:0005-04流質病重二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士簽名醫師簽名 醫囑內容

27、開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號20070578Company Logo李芳護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B1 Company Logo 重整醫囑 凡長期醫囑欄超過3頁，或醫囑調整項目較多時要另換一頁重整醫囑。在原醫囑最后一行下面畫一紅橫線，在紅線下正中用藍（黑）墨水筆寫“重整醫囑”，再將原醫囑中有效的長期醫囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。 術后醫囑（轉科）處理 當病人手術、分娩、或轉科后，也需重整醫囑。即同樣用藍（黑）墨水筆寫“術后醫囑”、“轉入醫囑”或“分娩醫囑”等，然后再開寫新醫囑，以上的醫囑自行停止。Company Logo

28、重整醫囑 凡長期醫囑欄超過3Company Logo李芳李芳李芳護士簽名10：00050410：009:00馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10mg tid維生素E 0.1 tid青霉素 80萬 im q6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005-04流質病重二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士簽名醫師簽名 醫囑內容 開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號2007057805-04劉鳳劉鳳9:00Company Logo李芳李芳李芳護士簽名10：0005Company Logo護士簽名馬蘭王英劉鳳青

29、霉素 80萬 im q6h測BP、pq6h10:0005-03病重二級護理內科常規護理9:0005-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士簽名醫師簽名 醫囑內容 開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號2007057805-059:00重整醫囑整理后醫囑單Company Logo護士簽名馬蘭王英劉鳳青霉素 80萬 Company LogoCompany LogoCompany Logo（五）醫囑處理的注意事項1處理醫囑時如有疑問，必須詢問或核對清楚后再執行。2.醫囑必須經醫生簽名后方可生效 一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須

30、向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后需及時由醫生補寫醫囑。3.醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。 4.凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。5.凡是已寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑,（或抄錯的醫囑）不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑的第二個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名。Company Logo（五）醫囑處理的注意事項1處理醫Company Logo李芳李芳護士簽名10；000504馬蘭李麗劉鳳維生素B1 10mg tid維生素E 0.1 tid青霉素 80萬 im q6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005

31、-04流質病重二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停 止核對者護士簽名醫師簽名 醫囑內容 開 始長期醫囑單姓名 陳敏 病區 內科 床號 5床 住院號20070578劉鳳9:00取 消劉鳳Company Logo李芳李芳護士簽名10；000504Company Logo 附隨著高科技的發展，目前有的醫院在醫囑的開 出、執行與抄寫過程中均使用了電子計算機，因各 醫院使用的軟件不同，故使用方法從略。 Company Logo 附隨著高科技的發展，目前有的醫三、出入量記錄單 入量的項目 輸液量、輸血量 口服的各種食物和飲料 經鼻胃管、腸管輸入的營養液等三、出

32、入量記錄單 入量的項目出入量記錄單 出量的項目排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，液體以毫升為單位記錄。出入量記錄單 出量的項目第十六章醫療與護理文件的記錄課件（二）記錄方法 1.眉欄填寫 用藍（黑）色墨水筆填寫記錄單的眉欄項目及頁碼。 2.出入液量記錄 晨7時到晚19時用藍（黑）色墨水筆，晚19時到次晨7時用紅色墨水筆記錄。 3.出入液量的總結 一般每日于晚19時作12小時的小結一次(藍線)，次晨7時做24小時總結（紅線）。 4.記錄應及時、準確，不需繼續記錄出入液量、病人出院或死亡后，記錄單不保存。 Company Logo（二）記錄方法

33、 1.眉欄填寫 用藍（黑）色墨水筆填出入量記錄單特護、病危病人，無醫囑情況下也要記錄24小時液體出 入量。記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統一，避免數值誤差。正確統計后，體溫單上及時填寫。遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流 袋，以免重復記錄，造成統計量的誤差。（對于需要留 給醫生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）記錄藥物時間和臨時醫囑及巡視卡上簽署的執行時間要吻合。出入量記錄單特護、病危病人，無醫囑情況下也要記錄24小時液例1醫囑10:28停記24小時出入量例1醫囑10:28停記24小時出入量Company Logo 三、護理記錄單 護理記錄是病人住院期間，護

34、士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。 （一）一般病人護理記錄 1記錄內容 包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 2書寫要求 （1）一般病人入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄。 （2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。 （3）二、三級護理的病人每周定期記錄。 （4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。第二節 護理相關文件的書寫Company Logo 三、護理記錄Company LogoCompany Logo四、特別護理記錄單（一）內容 主要內容為病人的生命體征、出入液量、

35、病情動態、治療和護理措施及其效果等。（二）記錄方法和要求 1.眉欄填寫 用藍（黑）色墨水筆填寫眉欄項目及頁碼。 2.生命體征和出入液量的記錄 3.病情觀察、治療和護理措施的記錄 4.小結和總結 日間（晨7時至晚19時）用藍（黑）色墨水筆記錄，夜間（晚19時至次晨7時）用紅色墨水筆記錄 5.病人出院或死亡后，危重病人護理記錄單應歸入病案保存 四、特別護理記錄單（一）內容 Company LogoCompany LogoCompany Logo特別護理記錄單姓名 陳蘭 病區 內科 床號 3床 住院號20071020時間體溫（） 脈搏（次min)呼吸（次min)血壓(mmHg) 入量 出量病人情況與

36、護理記錄簽名項目實入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應劉梅24h小結 輸入 2300 排出 1800Company Logo特別護理記錄單姓名 陳蘭 Company Logo病室交班報告 病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態和患者的身心狀況使護理工作連續、有計劃的進

37、行Company Logo病室交班報告 病室報告是由值班護士書Company LogoCompany LogoCompany Logo書寫要求在經常巡視病室和了解病情的基礎上書寫 內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名Company Logo書寫要求Company Logo書寫順序 填寫眉欄項目如病室、日期、時間、患者總數及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數。 根據下列順序再按床號順序書寫 離開病室的患者，如出院-轉出死亡進入病室的患者，如新入院轉入 重點護理的患者，如手術分娩危重、 有異常情況每位患者的書寫順序

38、先寫床號、姓名、診斷；對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“”。 第一行寫生命體征 如T、P、R、 BP、瞳孔、意識Company Logo書寫順序 每位患者的書寫Company Logo書寫內容 1 出院、轉出、死亡的患者 出院者寫明病情結果、離開病室時間；轉出者注明轉往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。 Company Logo書寫內容 1 出院、轉Company Logo書寫內容 2 新入院及轉入的患者 應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。 Company Logo書寫

39、內容 2 新入院及Company Logo書寫內容 3 已手術的患者 報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮痛劑使用情況等。 Company Logo書寫內容 3 Company Logo書寫內容 4 準備手術的患者 報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態。 Company Logo書寫內容 4 準Company Logo書寫內容 5 產 婦 產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后報告產式、產程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。 Company Logo書寫內容 5 Company Logo書寫內容 6

40、危重的患者 報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。 Company Logo書寫內容 6 Company Logo書寫內容 7 病情有突然變化的患者 報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續觀察和處理的事項等。 Company Logo書寫內容 7 Company Logo 老年、小兒和生活不能自理的患者 報告飲食、生活護理情況及有無并發癥的出現。 上述患者除報告病情外，還應報告患者的心理狀態、需要重點觀察及繼續完成的事項。 Company Logo 老年、小兒和生活不能自理的患者 Company LogoCompany LogoC

41、ompany Logo病室報告28床 孫曉急性前壁心肌梗死 “轉入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0轉入 0 手術0 分娩0轉入 0 手術0 分娩0轉入1 手術 0 分娩0患者夜間病情平穩，持續低流量吸氧患者夜間病情平穩患者，女，50歲14床 劉海風心病、房顫心功能3級 “新”今天14：00轉外科治療8床 趙芳今日10：00出院6床 李茜 今日9：00出院3床 陳梅入院 0 出院 0 轉出0入院 0 出院 0 轉出0入院1 出院 2 轉出1午夜十二時至上午七時患者總數35人下午五時至午夜十二時患者總數32人上午八時至下午五時患者總數35人病區 8 200

42、7年10月18日 第1頁Company Logo病室報告28床 孫曉出Company LogoCompany Logo六、護理病歷 有關病人的健康資料、護理問題、護理計劃、護理措施和效果評價等，均構成了護理病案。六、護理病歷 有關病人的健康資料、護理問題、護理計劃、 護理記錄上的每個字都是責任， 每句話都是證據！ 沒有被記錄即沒有發生！提高書寫質量，規避法律風險 護理記錄上的每個字都是責任，提高書寫質量，規避法Company Logo 六、護理病歷 （一）入院護理評估單 入院護理評估單是護理病歷的首頁是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況

43、及自理程度、心理、社會方面狀態等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“”即可。第二節 護理相關文件的書寫Company Logo Company Logo表216 病人入院護理評估單姓名 張亮 床號 15 科別 內科 病室 5 住院號 62583 (一)一般資料姓名 張 亮 性別 男 年齡 53歲 職業 干部 民族 漢 籍貫 河南 婚姻 已婚 文化程度 大學 宗教信仰 無 聯系地址 仁和小區83202 聯系人 李霞 電話 12345678 主管醫師 趙凱 護士 王英 收集資料時間 入院時間 入院方式步行 扶行 輪椅 平車人院醫療診斷 急性廣泛前壁心肌梗死 入院原因(主訴和簡要病史) 心前

44、區持續疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。 既往史冠心病過敏史無 有(藥物 食物 其他 )家族史高血壓病、冠心病、 糖尿病、 腫瘤、癲癇、精神病、 傳染病、 遺傳病、其他 (二)生活狀況及自理程度1飲食 基本膳食普食 軟飯 半流質 流質 禁食 食欲正常 增加 亢進 天周月 下降厭食 天周月近期體重變化無 增加下降 kg 月(原因 )其他 2睡眠休息休息后體力是否容易恢復是 否(原因 )睡眠正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 噩夢 失眠Company Logo表216 病人入院護理評估單Company Logo輔助睡眠無 藥物 其他方法其他 3排泄排便 1 次天 性狀 正常便

45、秘腹瀉便失禁 造瘺排尿 5 次天 顏色 黃 性狀 透明 尿量1800 ml24h 尿失禁4煙酒嗜好吸煙無 偶爾吸煙 經常吸煙 15 年 20支天 已戒 年飲酒酗酒無 偶爾飲酒 經常飲酒 10 年 250 mld 已戒 年5活動自理全部 障礙(進食 沐浴衛生 穿著修飾 如廁)步態穩 不穩(原因 )醫療疾病限制醫囑臥床 持續靜滴 石膏固定 牽引 癱瘓6其他 （三)體格檢查T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 體重 85 kg1神經系統意識狀態清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達清醒 含糊 語言困難 失語定向能力準確 障礙(自我 時間

46、地點 人物)2皮膚黏膜皮膚顏色正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染Company Logo輔助睡眠無 藥物 其他方法Company Logo皮膚濕度正常 干燥 潮濕 多汗皮膚溫度溫 涼 熱皮膚濕度正常 干燥 潮濕 多汗完整性完整 皮疹 出血點 其他 褥瘡(I度)(部位范圍 )口腔黏膜正常 充血 出血點 糜爛潰瘍 皰疹 白斑其他 3呼吸系統呼吸方式自主呼吸 機械呼吸節律規則 異常 頻率 28 次min 深淺度正常 深 淺呼吸困難無 輕度 中度 重度咳嗽無 有痰無 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )其他 4循環系統 心律規則 心律不齊 心率 112 次min水腫無 有(部位程度 )其他 Compa

47、ny Logo皮膚濕度正常 干燥 潮濕Company Logo5消化系統胃腸道癥狀惡心 嘔吐(顏色 性質 次數 總量 ) 噯氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位性質 )腹部軟 肌緊張 壓痛反跳痛 可觸及包塊(部位性質 )腹水(腹圍 cm)其他 6生殖系統月經正常 紊亂 痛經 月經量過多 絕經其他 7認知感受疼痛無 有 部位性質 心前區、壓榨性 視力正常 遠近視 失明(左右雙側)聽力正常 耳鳴 重聽 耳聾(左右雙側)觸覺正常 障礙(部位 )嗅覺正常 減弱 缺失思維過程正常 注意力分散 遠近期記憶力下降 思維混亂 其他 （四)心理社會方面1情緒狀態 鎮靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應2就業狀態 固定職

48、業 喪失勞動力 失業 待業3溝通 希望與更多的人交往 語言交流障礙 不愿與人交往4醫療費用來源 自費 勞保 公費 醫療保險 其他5與親友關系 和睦 冷淡 緊張6遇到困難最愿向誰傾訴 父母 配偶 子女 其他(五)入院介紹(病人知道) 負責自己的醫生、護士姓名，病室環境，病室制度(查房、進餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規標本留取法Company Logo5消化系統Company Logo （二）護理計劃單 根據病人入院護理評估的資料，按先后順序將病人的護理診斷列于計劃單上，并設定各自的預期目標，制定相應的護理措施，及時評價。 Company Logo （二）護理計劃單Company LogoCom

49、pany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo （三）護理記錄單 護理記錄單是護理人員應用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執行措施后病人是否達到預期目標。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式第二節 護理相關文件的書寫Company Logo （三）護理記錄Company LogoCompany LogoCompany

50、 LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo （四）出院護理評估單 1出院小結 是病人在住院期間，護理人員按護理程序對病人進行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預期目標是否達到、護理效果是否滿意等。 2出院指導 出院前要針對病人現狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關的書面材料，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎上，獲得更高水平的身心健康、。Company Logo （四）出院護理評估單Company Logo 表219 出院護