1、肺炎支原體感染(gnrn)的診治 405醫院(yyun) 代紅麗第一頁，共三十六頁。編輯課件 肺炎(fiyn)支原體（mycoplasmsa pneamoniae,MP）已逐漸成為小兒呼吸系統疾病特別是社區獲得性肺炎(fiyn)的主要病原。第二頁，共三十六頁。編輯課件病原學 主要病原為肺炎支原體，是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中最小者，能通過細菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養基，在接種10天后才出現菌落(jnlu)，菌落(jnlu)很小，很少超過0.5mm，病原體直徑為125-150nm，與粘液病毒的大小相仿，無細胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態，革蘭氏染色陰性，能耐冰凍，

2、37時只能存活幾小時。第三頁，共三十六頁。編輯課件MP感染(gnrn)的概念一、陰性感染：多見于成人或兒童在體檢時或患其他疾病(jbng)時，檢測滴度MP-IgM時呈陽性或1:80以上，而患者并無臨床癥狀，據報告健康人群中MP-IgM陽性可達14.9-16%，無發熱，無感染癥狀，不需治療。 第四頁，共三十六頁。編輯課件二、初次感染，近期感染：可引起上下(shngxi)呼吸道感染，有發熱及呼吸道癥狀，以前未查MP-IgM者，發病時滴度可達1:80、1:160、1:320或以上，應給予大環內酯類藥物治療。第五頁，共三十六頁。編輯課件三、既往感染：通過詢問病史可知，2-3月前曾患MP感染，曾做過MP

3、-IgM檢測。此次化驗其MP-IgM滴度低于以前檢測結果，無臨床(ln chun)癥狀，不需治療。第六頁，共三十六頁。編輯課件四、再感染（持續感染，或稱反復感染）：以前或近期（2-3個月內）患過MP感染，此次檢測結果滴度高于前次檢測，臨床再次出現癥狀，應給予(jy)大環內酯類藥物治療。第七頁，共三十六頁。編輯課件五、混合感染（二重感染）：已診斷為MP感染或先后混合其他病原（合并細菌或病毒感染），近年發現，MP感染易引起EB病毒感染或二者混合感染，此時(c sh)除給予大環內酯類藥物外，應同時給予抗炎、抗病毒治療。第八頁，共三十六頁。編輯課件流行病學(li xn bn xu)本病主要通過呼吸道飛

4、沫傳播，平時見散發病例，全年均有發病，以冬季較多。肺炎支原體在非流行(lixng)年間約占小兒呼吸道感染病原的10-20%，流行(lixng)年份則高達30%以上，約每隔3-7年發生一次地區性流行(lixng)，其流行(lixng)特點為持續時間甚長，可達一年。可表現為肺炎、支氣管炎、氣管炎、咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學檢查，極易漏診。第九頁，共三十六頁。編輯課件臨床表現1.潛伏期，約2-3周。2.癥狀：輕重不一，大多起病不甚急，有發熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛等癥狀。體溫在37-41，大多數在39左右，可為持續性或弛張熱，或僅有低熱，甚至不發熱。肺炎時多數咳嗽重，初期干咳(n

5、 k)，繼而分泌痰液，有時陣咳稍似百日咳，偶見惡心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹，一般無呼吸困難表現，嬰幼兒患者可有喘鳴及呼吸困難。第十頁，共三十六頁。編輯課件3.肺炎支原體肺炎體征：以年齡而異，年長兒往往缺乏顯著(xinzh)的胸部體征，嬰兒期呼吸音減弱，有濕性啰音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫。支原體肺炎可伴發多系統、多器官損害。 第十一頁，共三十六頁。編輯課件 呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。偶見非特異性肌痛及游走性關節痛，胃腸道系統(xtng)可見嘔吐、腹瀉、肝功損害；血液系統(xtng)較常見溶血性貧血；神經系統(xtng)損害

6、表現為多發性神經根炎、腦膜腦炎及小腦損害。 第十二頁，共三十六頁。編輯課件4.x線檢查：肺炎支原體肺炎多表現為單側病變，約占80%以上，大多數在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數呈不整齊云霧狀肺侵潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數為大葉性肺實變影，可見肺不張，往往一處消散而他處有新的侵潤發生。有時呈雙側彌漫(mmn)網狀或結節樣侵潤陰影或間質性肺炎表現，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。第十三頁，共三十六頁。編輯課件 5.病程：自然病程自數日至2-4周不等，大多數在8-12日退熱，恢復期需1-2周，X線陰影完全消失比癥狀更延長2-3周之久。偶可見(kj

7、in)復發。第十四頁，共三十六頁。編輯課件 6.化驗：血常規白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等(zhngdng)度增快，肝功轉氨酶可升高，心肌酶譜可升高。第十五頁，共三十六頁。編輯課件MP感染(gnrn)的檢測MP感染常見的檢測(jin c)方法包括MP培養、血清學抗體檢測(jin c)方法、抗原檢測(jin c)和核酸檢測(jin c)方法。 第十六頁，共三十六頁。編輯課件（1）MP的分離培養和鑒定是支原體檢測的金標準，MP對培養條件要求苛刻，生長緩慢(hunmn)，一般為7-10天，作出判定需3-4周。可用于科研，對臨床診斷、治療的指導意義不大。 第十七頁，共三十六頁。編輯課

8、件（2）單克隆抗體、PCR等檢測分泌物中抗原及DNA，敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復雜，同位素、假陽性的問題限制了推廣和使用，PCR實驗條件(tiojin)要求嚴格，只限于實驗研究。 第十八頁，共三十六頁。編輯課件（3）MP特異性IgM抗體檢測對臨床較為實用(shyng)，因特異性、敏感性比較強，操作簡便等優點，目前廣泛應用于臨床診斷。第十九頁，共三十六頁。編輯課件在此重點(zhngdin)談談在臨床MP特異性抗體檢測中應注意的問題： （1）采血時間：最早采血時間應在患兒起病后的7-10天，這樣(zhyng)才能確定是否MP感染。（2）結果判定：抗體滴度1:80為陽性。MP-IgM

9、陽性代表著近期感染。MP-IgG陽性一般代表著既往感染。第二十頁，共三十六頁。編輯課件（3）關于MP抗體產生的情況：MP感染后MP-IgM是機體出現較早的特異性抗體，它在7-10天產生，第3-4周達高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM產生之后出現，效價在1個月左右(zuyu)達高峰，持續時間長達6個月之久，MP-IgG抗體陽性對早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學調查。第二十一頁，共三十六頁。編輯課件MP感染的臨床(ln chun)診斷1、MP感染：血清學檢測結果(ji gu)陽性，有發熱及呼吸道感染癥狀，無明顯臟器受累。2、MP肺炎：有發熱、咳嗽、呼吸困難及

10、肺部啰音，胸片有片狀影或相應影像學改變。MP血清學檢測陽性。第二十二頁，共三十六頁。編輯課件 3.MP肺炎肺外并發癥（肺外臟器受累）：除明確診斷為MP感染外，同時(tngsh)可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統等，并出現相應受累癥狀與體征，如出現胸腔積液、MP腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜、有者呈多臟器受累。MP血清學檢測陽性。第二十三頁，共三十六頁。編輯課件4.MP血癥：MP血培養費時2-3周，對實驗室技術要求較高，臨床不易確診。但隨著醫學發展與科技進步，必將進一步引起臨床醫生(yshng)的注意。第二十四頁，共三十六頁。編輯課件治療(zhlio) 要做到按支原體的微生態規律設計治

11、療方案，首先要弄清楚支原體是細胞外寄生菌，支原體在人體細胞外寄生，較少侵入血液及組織內。這里順便提一下衣原體是寄生在人體細胞內的細菌，但它有一段生活周期還是生活在細胞外的。人們常說細節決定成敗，對于醫生選用治療藥物，了解哪個藥物細胞內有效濃度高，哪個藥物細胞外有效濃度高，就成了治療成敗的關鍵。支原體、衣原體的分子生態環境為我們提供(tgng)了制定治療方案的科學依據。 第二十五頁，共三十六頁。編輯課件 MP無細胞壁，故作用于微生物細胞壁的抗生素對其無效，應選擇能干擾(gnro)和抑制微生物蛋白質合成的藥物，如作用于核糖體的大環內酯類、四環素類和干擾(gnro)蛋白質合成的喹諾酮類。喹諾酮類對骨

12、骼發育可能產生不良影響，應避免用于18歲以下未成年人。四環素類引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環內酯類是小兒MP感染的首先抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。 第二十六頁，共三十六頁。編輯課件 阿奇霉素在細胞內的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。而紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等細胞外的有效藥物濃度高，細胞內的藥物濃度甚微。MP是細胞外寄生菌，首先選用細胞外藥物濃度高的紅霉素，如果(rgu)因為紅霉素的胃腸道反應大，可改用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一種（單用任何一種，其療程約4周）。 第二十七頁，

13、共三十六頁。編輯課件 如果是肺炎(fiyn)衣原體感染，當然宜先用阿奇霉素，再用紅霉素。第二十八頁，共三十六頁。編輯課件 輕度肺炎支原體感染，可以口服有關藥物，這些藥物包括紅霉素和新一代大環內酯類，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。阿奇霉素小兒10mg(kgd)，1次口服，口服3d后有效組織(zzh)水平可維持7d，故停用4d，作為一個療程，共2-3療程。國外通常采用的方案是：第1天10mgkg，第25天為5mgkg，總劑量仍是30 mgkg。羅紅霉素每次2.5mg/kg，每日2次；紅霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量為l015mg/(kgd)，分2次口服。療程7-

14、14天。第二十九頁，共三十六頁。編輯課件 中至重度支原體感染，以靜脈給藥為主，可選擇阿奇霉素10mg/（kg.d），每日1次，用3d停4d為一個療程，總計2-3療程或更長。根據感染程度，尤其存在支原體血癥（主要表現為持續高熱或弛張高熱，肺部可見大片狀陰影，血支原體抗體IgM陽性），此時多選擇紅霉素靜滴，劑量20-30mg/（kg.d），分2-3次，緩慢靜滴，應用3-7天，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為(i wi)阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。第三十頁，共三十六頁。編輯課件 添加藥可能改變(gibin)血pH值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這些藥物均在偏堿性條件下活性增強。第三十一

15、頁，共三十六頁。編輯課件藥物(yow)治療過程中幾點注意事項1、應用紅霉素治療支原體感染時應注意：藥物(yow)濃度不要過高，一般應小于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管疼痛或靜脈炎；速度不易過快，防止出現惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等胃腸道癥狀；療程不易過長，防止出現肝臟損害。靜滴紅霉素前20分鐘用思密達口服，可明顯減輕胃腸道的副反應。 第三十二頁，共三十六頁。編輯課件2、人體感染MP后，不僅在急性期、恢復期，而是在感染后5個月甚至1年內血中均能測出MP抗體存在，因此切勿只看檢測結果，不問患兒病程，不看是否有臨床癥狀，即靜滴紅霉素，導致過度(gud)治療。 第三十三頁，共三十六頁。編輯課件3、診斷MP感染(gnrn)后，靜滴大環內酯類藥物2-3天后，發熱消退，即停藥，這樣的短期療程導致治療不足，可能在幾天后又出現發熱，不得不再次給藥。4、在MP感染(gnrn)后，有繼發細菌感染(gnrn)或病毒感染(gnrn)者，應給予其它抗菌藥與抗病毒藥物聯合治療。第三十四頁，共三十六頁。編輯課件謝