1、宮腔因素不孕宮腹腔鏡手術(shù)治療臨床路徑（2016年版）一、宮腔因素不孕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮腔粘連/子宮內(nèi)膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宮縱隔（ICD-10：Q51.202）/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕行宮腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）1.癥狀：不孕病史，月經(jīng)量異常，痛經(jīng)病史等。2.體征：不特異。3.輔助檢查：盆腔彩超提示陽(yáng)性結(jié)果。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，

2、2007年1月第1版）手術(shù)：宮腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合疾病：子宮腔粘連/子宮內(nèi)膜息肉/子宮平滑肌瘤/子宮縱隔/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.宮腔因素不孕病情嚴(yán)重，非單純性良性病變/畸形時(shí)，可以排除在路徑外。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （6）心電圖；（7）胸

3、片；（8）盆腔超聲；（9）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查； 2.其它根據(jù)病情需要而定：血腫瘤標(biāo)記物（必要時(shí)）、清潔腸道準(zhǔn)備（根據(jù)盆腔粘連程度決定）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院1-2天。麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉；手術(shù)內(nèi)置物：宮頸擴(kuò)張棒等；術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其它必需用藥；輸血：視術(shù)中情況而定；病理：術(shù)后石蠟切片、必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-5天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)；術(shù)后用藥：鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電平衡；預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版

4、）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.傷口愈合好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、宮腔因素不孕手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮腔粘連/子宮內(nèi)膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宮縱隔（ICD-10：Q51.202）/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕行宮腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)。患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院

5、第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、留置尿管同意書(shū)、委托書(shū)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄術(shù)者或一助完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、

6、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物（必要時(shí)）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)宮腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備備血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗菌藥物導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食保留宮腔引流管，記引流量（酌情）留置導(dǎo)尿會(huì)陰擦洗抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)宮腔鏡手術(shù)或、宮腹腔鏡手術(shù)手術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥

7、物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚24時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日）住院第6-8天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意宮腔引流量注意觀察體溫、血壓等拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意宮腔引流量，酌情拔除上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食抗菌藥物可停留置導(dǎo)尿管可停會(huì)陰擦洗臨時(shí)醫(yī)囑：酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)復(fù)查尿常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理術(shù)后飲食保留宮腔引流管（酌情停）臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院出院帶藥主要護(hù)理工作觀