1、宮腔因素不孕宮腹腔鏡手術治療臨床路徑（2016年版）一、宮腔因素不孕臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腔粘連/子宮內膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宮縱隔（ICD-10：Q51.202）/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕行宮腔鏡手術或宮腹腔鏡手術。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年1月第1版）1.癥狀：不孕病史，月經量異常，痛經病史等。2.體征：不特異。3.輔助檢查：盆腔彩超提示陽性結果。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，

2、2007年1月第1版）手術：宮腔鏡手術或宮腹腔鏡手術。（四）標準住院日為2-5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合疾病：子宮腔粘連/子宮內膜息肉/子宮平滑肌瘤/子宮縱隔/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.宮腔因素不孕病情嚴重，非單純性良性病變/畸形時，可以排除在路徑外。（六）術前準備（術前評估）1-3 天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、電解質、血糖；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （6）心電圖；（7）胸

3、片；（8）盆腔超聲；（9）宮頸細胞學篩查； 2.其它根據病情需要而定：血腫瘤標記物（必要時）、清潔腸道準備（根據盆腔粘連程度決定）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛辦醫發201543號）執行。（八）手術日為入院1-2天。麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉；手術內置物：宮頸擴張棒等；術中用藥：麻醉常規用藥、止血藥物和其它必需用藥；輸血：視術中情況而定；病理：術后石蠟切片、必要時術中冰凍切片。（九）術后住院恢復1-5天。必須復查的檢查項目：血、尿常規；術后用藥：鎮痛、止吐、補液、維持水電平衡；預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版

4、）（國衛辦醫發201543號）執行。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1.傷口愈合好；2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。二、宮腔因素不孕手術治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腔粘連/子宮內膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宮縱隔（ICD-10：Q51.202）/子宮畸形/子宮頸閉鎖等不孕行宮腔鏡手術或宮腹腔鏡手術。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院

5、第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前小結、術前討論、上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、留置尿管同意書、委托書手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄術者或一助完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：婦科護理常規二級護理普通飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、

6、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標記物（必要時）宮頸細胞學篩查盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫囑：婦科護理常規二級護理普通飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經宮腔鏡手術或宮腹腔鏡手術手術野皮膚準備備血術前禁食水陰道準備腸道準備抗菌藥物導尿包其他特殊醫囑長期醫囑：婦科術后護理常規一級護理術后飲食保留宮腔引流管，記引流量（酌情）留置導尿會陰擦洗抗菌藥物臨時醫囑：今日在在全麻或腰硬聯合麻醉下經宮腔鏡手術或、宮腹腔鏡手術手術心電監護、吸氧（必要時）補液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥

7、物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備通知患者晚24時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院4-6日（術后第1日）住院5-7日（術后第2-3日）住院第6-8天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意宮腔引流量注意觀察體溫、血壓等拔除導尿管上級醫師查房完成病歷書寫注意宮腔引流量，酌情拔除上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：婦科術后護理常規二級護理術后飲食抗菌藥物可停留置導尿管可停會陰擦洗臨時醫囑：酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡其他特殊醫囑復查血常規復查尿常規長期醫囑：婦科術后護理常規二級護理術后飲食保留宮腔引流管（酌情停）臨時醫囑：出院醫囑：出院出院帶藥主要護理工作觀