1、ECMO在重癥ARDS救治中應用ECMO在重癥ARDS救治中應用ECMO在重癥ARDS救治中應用 ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:3062ECMO在重癥ARDS救治中應用ECMO在重癥ARDS救治中 ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:3062 ARDS死亡率0204060808384858687888Acute Lung Injury: 雙側肺浸潤

2、 無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.3Acute Lung Injury:ALI 和 ARDS定ARDS的柏林定義時程 已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內胸部影像學 雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節解釋水腫起源 無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合輕度：200mmHgPaO2/FiO2300m

3、mHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OMarco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526.4ARDS的柏林定義時程 已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加共識討論后的定義草案ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急

4、性期形態學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）5共識討論后的定義草案ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養支持ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學各種新型呼吸支持技術非常規呼吸支持和防治肺損傷中醫藥全氟化物和表面活性物質常規治療研究進展6抗感染治療ARDS治療抗炎治療常規治療研究進展6機械通氣對肺損傷的影響7機械通氣對肺損傷的影響7不適當的 VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當TNFIL-6結果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結果: V/Q 失調 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”

5、8不適當急性肺損傷TNF結果:結果:8減少通氣創傷減少鎮靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服PCV自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區的部分不張9減少通氣創傷PCV自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區的部吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:110吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg

6、;PO出院前死亡率010203040死亡率 (Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 11出院前死亡率010203040死亡率 (Percent)6 機械通氣存在的問題機械通氣的基本原理：“正壓通氣”本身就是違反人體的自然生理規律的自主呼吸與機械通氣的時相, 流量矛盾氣體分布不均難以糾正的低氧血癥重力依賴肺區的不張或部分不張12機械通氣存在的問題機械通氣的基本原理：“正壓通氣”本身就是違機械通氣存在的問題在已有

7、嚴重疾患的肺臟進行的各種形式的機械通氣，事實上仍然是“鞭打快?！钡乃季S模式。 - 有可能進一步損害已經受損的肺臟組織細胞功能。13機械通氣存在的問題在已有嚴重疾患的肺臟進行的各種形式的機械通全身炎性反應支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機械損傷ECMO 對呼吸支持的作用14全身炎性反應支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO 對呼吸肺癌15肺癌151616病例張某，男，36歲。因發熱、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院?；颊?天前因受涼后出現發熱、咳嗽，咳痰少許（為白色粘痰，深咳時痰中帶有血絲），當時體溫小于38，無喘憋，當地診所給予“左氧氟沙星、鹽酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治療，效

8、果欠佳，近3天出現高熱，最高體溫39，伴有畏寒，今日出現喘憋加重。雙肺CT示：右側肺部大片狀陰影，疑“大葉性肺炎”?；颊呔幼^不足100米內有禽類宰殺場。17病例張某，男，36歲。17體格檢查T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg發育正常，神志清，精神欠佳，肥胖體形，呼吸急促，輕度憋喘，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及較密集的哮鳴音及濕啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音。4.21 血常規：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L4.22 血常規：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L18體格檢查T38.5 P

9、 132 次/分 R 33次/分 B奧司他韋 150mg bid 口服無創通氣有創通氣呼吸機：FiO2 100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血氣分析：PaO2 44mmHg，血氧飽和度82%19奧司他韋 150mg bid 口服194.22 專家組會診：建議ECMO治療。ECMO：轉速3300r/分，流量4.5L/分。呼吸機參數：氧濃度40%，PEEP 12cmH2O，VT 3000ml，R 10次/分。SPO2：97%204.22 專家組會診：建議ECMO治療。20容量管理：早期擴容激素：甲強龍40mg q12h3天免疫增強：丙球、-胸腺肽營養支持：白蛋白、血漿、紅細胞

10、維持水電解質平衡21容量管理：早期擴容214.214.22224.214.22224.23 ECMO第一天4.24234.23 ECMO第一天4.24234.254.26244.254.2624SARS是病毒性肺炎，是自限性疾病，但是它的自然病程中有肺實變導致ARDS低氧階段，常常導致MODS，最終不治。ECMO的正確使用能夠替代肺臟，解決低氧血癥，從而阻斷MODS的進行發展，為自然病程和臟器功能支持爭取到時間。SARS治療中使用ECMO 的理論基礎25SARS是病毒性肺炎，是自限性疾病，但是它的自然病程中有肺實ECMO的入選標準急性肺損傷PaO240mmHg、pH持續7.2；人工通氣出現氣道

11、壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過大或氣道壓力過高引起的肺損傷；應用呼吸機、吸入NO仍無法改善血液氧合及CO2排出。26ECMO的入選標準急性肺損傷PaO240mmHg、pH持續ECMO的禁忌癥呼吸衰竭和機械支持7天，通常提示肺損傷發生過于嚴重而不建議ECMO治療；潛在的嚴重慢性肺臟疾病，如嚴重COPD、肺栓塞等；終末期疾病，如繼發性腫瘤發展期、腫瘤惡液質；無法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期，循環呼吸支持后微循環恢復的可能性小。27ECMO的禁忌癥呼吸衰竭和機械支持7天，通常提示肺損傷發生ECMO的相對禁忌癥敗血癥休克嚴重的肺高壓急性或慢性不可逆的心肌功能障礙免疫抑制中樞神經系統損

12、傷或功能障礙出血性疾病HIV28ECMO的相對禁忌癥敗血癥休克28ECMO前患者一般情況的評估患者發病前狀態？是否能自由活動能否正常爬樓梯是否需要家庭氧療老年人日常生活能否自理癌癥患者手術史、化療史、骨髓移植史29ECMO前患者一般情況的評估患者發病前狀態？29ECMO前患者疾病起因的評估心肺功能有無恢復可能性？呼吸衰竭的病因？細菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感）創傷、胰腺炎、膿毒敗血癥哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫吸入性肺炎治療效果一般較好妊娠相關ARDS具有較低的生存率30ECMO前患者疾病起因的評估心肺功能有無恢復可能性？30ECMO前呼吸

13、機治療的評估呼吸機帶管時間多久不宜行ECMO？高氣道壓/高吸入氧濃度7天年齡ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過高對中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細胞破壞，會加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進行ECMO及利弊出現意外情況的緊急處理運轉時間長、花費巨大31ECMO前呼吸機治療的評估呼吸機帶管時間多久不宜行ECMO？ECMO建立32ECMO建立32DLVV33DLVV33插管方式34插管方式343535ECMO參數的調整流量：初始流量為全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min)，以盡快償還氧債。穩定以后，流量逐漸下調。氣體：開始運轉后先將膜肺氧濃度調至70-8

14、0%，氣血流量比0.5-0.8：1。穩定期膜肺氧濃度調至40-50%。36ECMO參數的調整流量：初始流量為全流量的1/2-2/3（成ECMO期間機械通氣策略最高吸氣壓：30cmH2O通氣量：5ml/kgPEEP：10cmH2O呼吸頻率：5-10次/min吸呼比：2：1FiO2：40%使用密閉式吸痰管37ECMO期間機械通氣策略最高吸氣壓：30cmH2O37ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT維持160-220s。血小板10*109/L，考慮輸入血小板。38ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。383939ECMO期間鎮靜嗎啡咪達唑侖丙泊酚：不推薦393939EC

15、MO期間鎮靜嗎啡394040ECMO更換更換時機機械性溶血血漿滲漏氧合器交換功能變差血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風險404040ECMO更換更換時機40ECMO期間氧合器的更換溶血滲漏41ECMO期間氧合器的更換溶血滲漏41ECMO撤除減低流量：最小流量40ml/kg.min降低或關閉膜肺氧濃度肺順應性增加血氣指標良好42ECMO撤除減低流量：最小流量40ml/kg.min42ECMO并發癥機械相關并發癥管道不同部位血栓形成插管問題氣栓氧合器故障其他患者相關并發癥出血神經系統并發癥插管遠端肢體缺血腎功能不全心肺并發癥感染43ECMO并發癥機械相關并發癥患者相關并發癥43阜外醫院107例體外膜

16、肺氧合并發癥回顧分析心肺血管病雜志，2010，29：296-30044阜外醫院107例體外膜肺氧合并發癥回顧分析心肺血管病雜志，管道不同部位的血栓45管道不同部位的血栓45插管問題血管損傷。靜脈插管過深、過淺、貼壁，引流不暢。動脈插管過深，增加左室后負荷，產生心衰或心臟頓抑。VV-ECMO插管位置不正確可能引起再循環。46插管問題血管損傷。46出血手術切口、創面 -最常見消化道出血顱內出血 -最嚴重的并發癥鼻咽部出血47出血手術切口、創面47插管遠端肢體缺血48插管遠端肢體缺血48腎功能不全 ECMO中少尿是常見的，尤其最初的24-48小時。49腎功能不全49血液凈化治療善氧合有限50血液凈化

17、治療善氧合有限50感染血管置管免疫機能抑制無菌操作不嚴格肺不張腸源性感染51感染血管置管51目前實施ECMO的基本花費2天內的，耗材收費約3萬2天以上的需要更換氧合器，可能需要更換離心泵泵頭，耗材收費累計5萬52目前實施ECMO的基本花費2天內的，耗材收費約3萬52上海胸科醫院ICU的經驗一.患者因素1.患者的病因：減肥藥，病毒性心肌炎2.一般ECMO實行24h后可初步判斷療效3.治療中可能要同時進行CRRT治療4.注意下肢缺血情況，可能導致截肢二.ECMO的管理1.ECMO技術上的難度不高，主要是要具備一些體外循環技術的管理技術，管路的維護。2.更多的時候還是ICU醫師對一個重癥患者的綜合管

18、理。3.多數還需要CRRT的配合。53上海胸科醫院ICU的經驗一.患者因素53ECMO成功條件心/肺功能是可逆的 選擇合適的病人判斷無多臟器功能衰竭 早期應用時機無因ECMO產生的并發癥 監護水平管理團隊建設 ICU 各輔助科室協作54ECMO成功條件心/肺功能是可逆的判斷無多臟器功能衰竭時機無澳大利亞和新西蘭15個ICU中68例甲型H1N1流感病人應用ECMO治療，病死率為21%。 2009年10月55澳大利亞和新西蘭15個ICU中68例甲型H1N1流感病人應用年齡34.4（26.6-43.1）歲呼氣末正壓為18(15-20)cmH2O68例患者中48例(71%)轉出了ICU56年齡34.4

19、（26.6-43.1）歲呼氣末正壓為18(15-68例接受ECMO治療的患者，平均年齡為34.4(26.6-43.1)歲，34例(50%)為男性。最常見合并癥是：肥胖34例(50%),哮喘19例（28%）和糖尿病10例(15%)，懷孕6例(9%)圍產期4例(6%),三例兒童(年齡15歲)，沒有老年病人(年齡65歲)接受ECMO治療5768例接受ECMO治療的患者，平均年齡為34.4(26.6-ECMO治療前機械通氣時間平均為2(1-5)天機械通氣前，平均呼吸頻率， 動脈血氧飽和度(SaO2)， 肺泡氧分壓分別為： 44(31-48)次/分， 83%(77%-88%)， 53(47-60)mmH

20、gECMO治療前患者的最高吸入氧濃度1.0(1.0-1.0)， PEEP:18（15-20cmH2O）， Vt:5.6(4.6-6.7)mL/kg，氣道分壓36(33-38)cmH2O。除2例病人外，其余病人氧合指數都低于83，所有病人PaCO2都大于98mmHg并且pH均低于7.0758ECMO治療前機械通氣時間平均為2(1-5)天ECMO治療前16例(24%)接受腎臟替代治療在ECMO治療前，臨床醫生給予ARDS的保護性治療措施，例如：肺開放策略(67%)俯臥通氣(20%)，高頻振蕩通氣3例(5%)，吸入一氧化氮20例(32%)，前列環素的使用14例(22%)總體而言，55例(81%)病人接受了至少其中