1、鐘南山院士為生化與臨床診斷所作的序言 降鈣素原目前已成為臨床全身性細菌感染診治過程中必不可少的檢測項目之一，美國、德國、西班牙、瑞典、法國等國家已經把檢測列入膿毒癥或發熱患者的臨床診療指南中。臨床與傳統的指標如白細胞計數（）、血沉（）、反應蛋白（）、細菌培養等比較、檢測具有較高的靈敏度和特異性。 在實際工作中，表現為急性炎癥癥狀的危重患者，有時難以區分膿毒癥和非感染性疾病，但是，及時而正確的診斷對于制定治療方案和判斷預后在這兩類病人是截然不同的。因此迫切需要一個強有力的臨床工具用于鑒別膿毒癥和系統性炎癥反應綜合癥（）。目前證實是最有用的實驗室指標之一。 鐘南山院士為生化與臨床診斷所作的序言 在

2、診斷之外，能用于檢測抗生素治療效果。如何合理使用抗生素已經成為全球醫療界的共同課題。如果有一個指標能及時正確地反應抗生素治療是否有效，就能幫助醫生快速找到最適合每個患者的藥物，以及劑量和療程，迅速控制病情，并且還能縮短住院天數，節省病人和醫院的開支，降低抗生素耐藥發生。正是這樣一個指標，它的濃度隨著細菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療藥物（如糖皮質激素）的影響，因此近年來越來越多的重癥監護病房開始檢測重癥全身感染病人的水平。此外，水平還能用于評估病人的預后，不同的濃度提示感染的嚴重程度，伴發器官功能不全的可能，死亡率。 經過十多年的臨床驗證，已經成為許多醫院的重癥患者的常規檢查項目之一，

3、國內也有越來越多的醫生認識到的重要性。 的這本書是第一本系統介紹的生化基礎和臨床意義的書，能讓讀者更全面的了解這個指標，在此基礎上在臨床工作中更加有效地使用這個工具。 在診斷之外，能用于檢測抗生素治療效果。如何合目 錄降鈣素原的生成及特性第一章降鈣素原在細菌感染和膿毒癥診斷中的應用第二章降鈣素原與抗生素治療效果的檢測第四章降鈣素原的局限性第五章降鈣素原在感染病情監測中的應用第三章結論第六章漢唐生物降鈣素原檢測的優勢第七章目 錄降鈣素原的生成及特性第一章降鈣素原在細菌感染和膿毒第一章 降鈣素原的生成及特性 降鈣素原（）分子結構 細菌感染膿毒血癥狀態下降鈣 素原在血液中的形態 降鈣素原的穩定性和動

4、力學 降鈣素原的敏感性和特異性第一章 降鈣素原的生成及特性 降鈣素原（）分子結構 降鈣素原（）分子結構血清降鈣素()的前肽物質分子量： 由個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原 分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下 降鈣素原（）分子結構血清降鈣素()的前肽物質號染色體上轉錄 在細菌感染膿毒血癥狀態下，降鈣素原在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環系統 . ., （降鈣素）膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經內分泌細胞表達并裂解成降鈣素 在細菌感染膿毒血癥狀態下，

5、降鈣素原在各個組織、器官大量 降鈣素原的穩定性和動力學在血清全血血漿中非常穩定室溫下放置小時，血漿濃度僅降低攝氏度下放置小時，僅降低的誘導期比細胞因子類長，約小時，但比的誘導期明顯短 降鈣素原的穩定性和動力學在血清全血血漿中非常穩定降鈣素原的穩定性和動力學降鈣素原的穩定性和動力學降鈣素原的敏感性和特異性動力學特征小時明顯升高，峰值在小時出現，半衰期為小時最高水平的只在天后才出現，恢復正常水平有時會超出一個星期小時出現峰值，降低速度很快，變化范圍大特異性誘導條件苛刻決定了其高特異性影響因素很多，其濃度與疾病的進展和預后相關性很弱細菌或病毒感染、自身免疫過程或組織創傷觸發均可誘導與疾病嚴重程度相關

6、性與疾病的嚴重程度以及病情隨著時間的推移的變化具有很好的相關性與評分的相關性很低，導致漏診重癥膿毒癥與疾病的嚴重程度有較好關聯，在某種程度上與疾病的預后相關降鈣素原的敏感性和特異性動力學特征小時明顯升高，峰值在小時出計數: 不同微生物感染時白細胞計數可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響計數，缺乏敏感性和特異性。 ：一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術、腫癌浸潤等）均可引起升高。炎癥發生后才能檢出。另外，肝功能嚴重受損的患者水平低，易引起假陰性結果。因此，血對細菌感染診斷準確性較差。常規感染檢測指標的缺陷計數: 不同微生物感染時白細胞計數可

7、以升高、降低甚至缺乏，尚與其他炎癥反應因子比傳統的、等炎性指標，有著更好的曲線下分析，體現出更具優勢的診斷靈敏度和特異性 ., 在傳染性心內膜炎的早期診斷上，體現出比更好的診斷靈敏度和特異性：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物：公認的細菌感染的生物標志物與其他炎癥反應因子比傳統的、等炎性指標，有著更好的曲線下分析第二章 降鈣素原在細菌感染和膿毒癥早期診斷中的應用 歐美國家降鈣素原在的細菌感染和膿毒癥早期診斷中的應用 膿毒癥的發展 膿毒癥的發展與死亡率的相關性 膿毒癥常見診斷指標的特點 膿毒癥診斷流程 降鈣素原對膿毒癥的診斷、預后及監測各生物學指標的評估性能 兒科中膿毒癥的診斷 細菌感染早期診斷

8、第二章 降鈣素原在細菌感染和膿毒癥早期診斷中的應用 歐. , , , 的臨床效用也被寫進瑞典關于膿毒血癥的診斷指南 : “ . () 德國關于膿毒癥的診斷指南(更新) 歐美國家降鈣素原在膿毒癥早期診斷中的應用. , , , 的臨床效用也被寫進 . 經過余年的臨床經驗和超過份文獻資料，的診斷意義和臨床應用已經得到了綜合的評價。 無疑是目前最好的“膿毒癥指標”，對細菌感染，即使是伴有免疫系統疾病和使用化療或免疫抑制劑的患者，都具有高度特異性和靈敏性。 批準聲明：用于與其他的實驗室檢查結果和臨床評估相結合，以幫助在入院第一天時對重癥患者進行發展為重癥膿毒癥和感染性休克的風險評估。 經過余年的臨床經驗

9、和超過份文獻資料，的診斷意感染外傷 （全身炎癥反應綜合癥）（膿毒血癥敗血癥）（嚴重膿毒血癥）嚴重膿毒血癥并伴有至少個以上器官出現功能障礙（心血管系統腎臟呼吸系統肝臟中樞神經系統）嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現低血壓 膿毒癥的發展感染外傷 （全身炎癥反應綜合癥）（膿毒血癥敗血癥）（嚴重膿毒 膿毒癥的發展與死亡率的相關性 , , . , ., . 死亡率隨病程發展而增加！ 膿毒癥的發展與死亡率的相關性 , , . 膿毒癥是一種進行性的疾病! 膿毒癥是一種進行性的疾病!膿毒癥的定義ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS “ ” “膿

10、毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥()”: 美國胸科學會 危重癥監護醫學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒癥的定義ACUTE ORGAN DEATHSEPSIS 全身炎癥反應綜合征診斷標準 （滿足以下個或以上條件）體溫 呼吸急促 ( 未成熟中性白細胞全身炎癥反應綜合征診斷標準 膿毒癥常見診斷指標的特點臨床指征標準發熱 計數 心跳過速 呼吸頻率等 （不特異）微生物學:血培養(時間長：最少天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營養要求采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性低)分子生物學檢測(成本較高；人為影響因素較多)培 養 鑒定及藥敏 報 告 微生物感染診斷流程 膿毒癥常見診斷指標的

11、特點臨床指征標準發熱 計數 心培 養 鑒定及藥敏 報 告 高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原 高特異性，指南推薦膿毒血癥早期診斷指標 低特異性，僅僅作為炎性反應標志物，易受類固醇藥物影響培 養 鑒定及藥敏 報 告 高特異性生物標記物對膿毒癥的快速病例簡介 反面病例 . 病例背景 南京“徐寶寶事件”。出生個月嬰兒，因右眼周紅腫、高熱就診，門診查血常規白細胞低于正常，以”右眼眼眶蜂窩組織炎 “收入眼科病房，僅給予常規抗感染及對癥治療，且未及時觀察患兒病情變化。患兒在入院后第二天死亡。家屬將醫生和醫院告上法庭，定性為醫療事故。 . 病例分析 醫生根據患兒白細胞不高，誤判為一般的局部感染，未

12、能及時識別膿毒血癥及其危險性，未監測病情，治療不力，造成了醫療事故。 正面病例 .病例背景 老年男性患者，因“食用喜宴隔夜飯菜出現發熱、嘔吐、腹瀉”于年月日到湖北某省級醫院就診，就診時患者能自己行走，神志清楚，急診室查血常規白細胞接近正常高限值，醫生擬初步 以“急性胃腸炎”診治，但結果高達以上，接診醫生隨即補查血培養，并以“膿毒癥”進行積極治療。患者病情急劇進展惡化，次日出現休克、昏迷，日后死亡，血培養提示“大腸埃希氏菌”陽性。患者死亡后家屬封閉門診大樓入口處鬧事，但因此病例診斷明確、治療及時，在此醫療糾紛中醫院及醫生被判定無任何責任。 .病例分析 該患者入院時癥狀及血象也具迷惑性，易讓醫生誤

13、判為普通的“急性胃腸炎”，但的結果及時給予了醫生警示作用，進行了血培養檢查（膿毒癥的確診手段之一）及膿毒癥的相關治療，雖然患者因病情危重不治而亡，但醫生因為來自于的診斷線索而及時正確地進行了診治，避免了醫療事故的發生。 病例簡介 反面病例 膿毒癥診斷及風險評估德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針參考范圍膿毒癥可能性小可能較有可能極有可能升級到重度膿毒癥或膿毒敗血癥休克低風險中度風險高風險極高風險臨床評估小時后監測，確定低值小時后監測，然后是每日監測小時后監測，然后是每日監測每日監測 膿毒癥診斷及風險評估德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針參考范 膿毒癥診斷流程 膿毒癥診斷流程 降鈣素原對膿毒癥的診斷、預后

14、及監測各生物學指標的評估性能標志物診斷預后監測降鈣素原（）白介素（）白細胞計數內毒素反應蛋白（）人類白細胞抗原蛋白質白介素（）非組蛋白蛋白質（）無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監測都體現出最優異的性能 , , , , , , .膿毒癥標志物的分類 降鈣素原對膿毒癥的診斷、預后及監測各生物學指標的評估性 . ; . 兒科中膿毒癥的診斷 兒童 () 對各年齡段、處于危急狀態的兒科膿毒癥患者比、有著更好的診斷優勢 . ; 兒科中膿毒 . , 沒有這樣的臨床改善價值 ( ), ( ), ( ), ( )臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細胞計數臨床使用的診斷模型臨床未使用的診斷模型將綜合考慮進臨

15、床診斷中可以改善臨床對細菌感染膿毒癥診斷的準確性 . , 沒有這樣的臨床改善價值臨床診斷模式 細菌感染早期診斷 細菌感染后開始增加，快速、大幅升高，非常適用于早期診斷 , 細菌感染早期診斷 細菌感染后開始增加，快速、對嗜中性白細胞減少癥的患者，可以很好的鑒別出細菌感染引起的發熱發熱,細菌感染發熱, 病毒感染發熱, 無感染無發熱, 無感染 敏感性: 特異性: 無感染發熱未發熱: 和沒有這種臨床效果 . ., , , , 對嗜中性白細胞減少癥的患者，可以很好的鑒別出細菌感染引起的發對某些惡性疾病患者的發熱是否由于細菌感染引起的早期診斷 . ., , 感染引起 藥物引起 腫瘤引起感染組非感染組藥物組

16、腫瘤組含量（)含量（)感染組非感染組藥物組腫瘤組對某些惡性疾病患者的發熱是否由于細菌感染引起的早期診斷 在兒科患者中，區分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎 ， 從第一天高于 時開始計算 非報警值：從第一天高于時開始減 少，并以后數值均)中位數生存者死亡者 結論: 我們發現，水平上升一天 () 是天生存率的獨立指標。而且水平每天的改變可鑒定病房中處于高危的嚴重重癥癥人。相對的和 并不能提供相似的功能。 ., , 濃度的變化可協助預測病房中膿毒癥患者存在的死亡風險 報警. , , , 不斷在體內衰減，反映出抗生素治療的成功隨著患者對抗生素治療的響應，血清水平典型變化過程 評估感染的治療效果. , , ,

17、 不斷在體內衰減，反映出抗生素治療的對嚴重的下呼吸道感染的診斷及療效監測 患者胸片 (時間: )血清濃度： 的患者，或慢性阻塞性肺疾病（) 的患者。.雖然,但為社區獲得性肺炎（） 和或的患者，或慢性阻塞性肺疾病（) 和的患者。極不可能不建議使用 , () 降鈣素原普通病房抗生素應用建議 水平（）細菌感染抗生素使 降鈣素原重癥病房抗生素應用建議 ; : 降鈣素原重癥病房抗生素應用建議 ; : 降鈣素原監測抗生素治療在感染中的應用疾病入選標準治療規范結果參考文獻,病例數門診患者與重癥監護患者急診室懷疑下呼吸道感染伴隨咳嗽和呼吸困難患者： 不太可能是需要治療的嚴重細菌感染，根本不建議抗生素處方 :

18、需要治療的細菌感染的可能性不高：不建議抗生素處方 : 可能存在需要治療的細菌感染：建議抗生素處方 : 很可能是需要治療的感染，強烈建議抗生素處方。.對于入院時已服用抗生素患者 如果:建議停用已使用的抗生素：()研究： 如果與基線值比較，下降以上，建議停用坑生素（下降達，強烈建議停用抗生素）。每天處方下降率：相比(相比)（），病例數在指導組中用抗生素治療的療程更短（天相比天），療效相同但副作用更少。（）病例數在懷疑各類型的急性呼吸道感染患者中，全科醫生考慮使用抗生素治療處方頻率下降超過（），病例數慢性阻塞性肺病急性加重處方率下降，相比（研究組對照組）（），病例數 降鈣素原監測抗生素治療在感染中的

19、應用疾病入選標準治療規范降鈣素原監測抗生素治療在呼吸道感染中的應用本研究包括例患者，這些患者因“呼吸困難和咳嗽”到急診室就診，經過詳細的臨床體格檢查之后，內科醫生認為是抗生素治療的候選者。對照組例患者給予傳統治療，未檢測。研究組（組），醫生在了解水平后，根據建議或者反對使用抗生素。觀察發現，患者的疾病并非都需要抗生素治療（如支氣管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，與預期一樣，肺炎患者幾乎全部接受抗生素治療，因此檢測增加了診斷的可靠性。降鈣素原監測抗生素治療在呼吸道感染中的應用本研究包括例患者， ： 多中心隨機對照研究研究對象：年瑞士家三級醫院中的例下呼吸道感染（）的患者組人，對照

20、組人目的：為指導使用抗生素標準指南為指導使用抗生素, , , . 指導抗生素應用臨床試驗介紹 ： 多中心隨機對照研究, 參考值（）說明無細菌感染，避免應用抗生素 可能無細菌感染，不鼓勵應用抗生素 可能有細菌感染，建議應用抗生素存在細菌感染，強烈建議應用抗生素指導抗生素使用參考值（）說明無細菌感染，避免應用抗生素 可能無細單純，抗生素天；軍團菌，抗生素至少天；壞死性，抗生素至少天；膿胸或者肺部膿腫，則需引流；，天；急性支氣管炎（對于咳膿痰且有危險因素：年齡大于歲、發熱、慢性新功能不全、糖尿病、嚴重神經系統疾病），抗生素天。期間復查血白細胞計數、等感染監測指標標 準 指 南單純，抗生素天；標 準

21、指 南觀 察 終 點主要終點： 天后所有不良后果的總和：死亡率、入住率、本病相關的并發癥（如肺炎持續或者進展，肺膿腫、膿胸、）、感染復發且需使用抗生素次要終點： 抗生素使用時間（包括靜脈和口服），抗生素使用相關副反應，住院時間觀 察 終 點主要終點：PCT減少抗生素使用及相關副反應次要終點所有病人社區獲得性肺炎 慢性阻塞性肺氣腫急性支氣管炎 接收抗生素治療人數接收抗生素治療人數時間時間PCT減少次要所有病人社區獲得性肺炎 慢性阻塞性肺氣腫急性A兩組的基線特征無明顯差異B主要終點：兩組無明顯差異C組的安全性和有效性不亞于對照組次要終點：減少抗生素使用及相關副反應研究結果A兩組的基線特征無明顯差異

22、B主要終點：兩組無明顯差異C組的安第五章 降鈣素原檢測的局限性 假陽性（非細菌感染，水平升高）的可能原因 假陰性（細菌感染，水平不升高的可能原因 如何避免假陰性假陽性第五章 降鈣素原檢測的局限性 假陽性（非細菌感染，水平升檢測的影響因素受以下因素影響 * 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物* 腎功能 嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響* 類固醇藥物* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態:肝硬化、感染檢測的影響因素受以下因素影響 假陽性（非細菌感染，水平升高）的可能原因：創傷后炎癥綜合癥：大創傷、嚴重燒傷、大手術后的前兩天小細胞肺癌、支氣管癌和甲狀腺髓樣細胞癌致炎細胞因子治療后 ()血液透析長時間循環衰竭：持續性或重癥心源性休克，或持續性器官 灌注異常的病人出生小時以內的新生兒 假陽性（非細菌感染，水平升高）的可能原因： 假陰性（細菌感染，水平不升高）的可能原因：局部感染之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)感染早期 ( 小時后重新檢測) 假陰性（細菌感染，水平不升高）局部感染 如何避免假陰性假陽性與、聯合監測連續動態監測 個體患者臨床狀況 影像學 病原學 如何避免假陰性假陽性與、聯合監測對于細菌感染膿毒血癥，目前是最好的生物學指標細菌感染快速升高早期診斷細菌感染時高的靈敏度和特異性血濃度與病程發展呈