1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma兒童支氣管哮喘支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma兒童哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應性炎癥或過敏性炎癥慢性炎癥形成后氣道反應性增高，當接觸各種危險因素時，出現(xiàn)氣道阻塞和氣流受阻 ；哮喘臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨 ； 哮喘發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；氣道阻塞具有可逆性哮喘的定義兒童支氣管哮喘哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應性炎癥或過敏性炎癥哮喘 支氣管哮喘 一個全球性的嚴重健康問題全球有1.5億患者近1020年間各地哮喘患病率上升近1倍014歲兒童哮喘的患病

2、率: 全國19881990年0.11%2.03%， 2000年 0.12%3.34%；首次發(fā)病：80% 患兒5歲,50%患兒4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20；(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。兒童支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽（三）臨床表現(xiàn) （一）癥狀 哮喘典型癥狀： 1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性 呼吸困難 2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽

3、 3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時 至數(shù)天兒童支氣管哮喘（三）臨床表現(xiàn) （一）癥狀兒童支氣管哮喘4.用支氣管舒張藥或自行緩解兒童支氣管哮喘4.用支氣管舒張藥或自行緩解兒童支氣管哮喘（二）體征1.胸部呈過度充氣征象2.呼氣延長、哮鳴音（輕度或非常嚴重哮喘時不出現(xiàn)-寂靜胸）3.肺過度膨脹體征 4.重癥哮喘的體征： 紫紺、心率 快、奇脈、胸腹反常運動兒童支氣管哮喘（二）體征1.胸部呈過度充氣征象兒童支氣管哮喘（三）分期1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評價兒童支氣管哮喘（三）分期兒童支氣管哮喘2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標準兒童支氣管哮喘2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標準兒童支氣管哮喘四、實驗室及其他檢查 1、痰液

4、測試 2、呼吸功能檢查 通氣功能檢測 支氣管激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗 PEF及其變異率測定 兒童支氣管哮喘四、實驗室及其他檢查 1、痰液測試兒童支氣管哮喘3、動脈血氣分析 輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒 重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代謝性酸中毒 4、胸部X線檢查 5、特異性變應原的檢測 兒童支氣管哮喘3、動脈血氣分析兒童支氣管哮喘五、診斷1.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶 或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣 物理化學性刺激、病毒性上呼吸道 感染、運動等有關2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延 長兒童支氣管哮喘五、診斷1.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶兒童支氣管哮

5、喘3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性（3）晝夜PEF變異率大于等于20兒童支氣管哮喘3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩兒童支氣管哮喘PEF值的具體評價 正常（綠區(qū)）： PEF為個人最佳值的80100%，日間變異率20%，此為安全區(qū) 警告（黃區(qū)）： PEF為個人最佳值的6080%，日間變異率2030%，警告病人可能有哮喘發(fā)作 危險（紅區(qū)）： PEF為個人最佳值的60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強治療或就診兒童支氣管哮喘PEF值的具體評價 正常（綠區(qū)）：

6、PEF為個人最佳值的80六、治療（一）哮喘治療目標1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無 任何癥狀2. 使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作3. 肺功能接近正常4. 吸入2激動劑用量減至最少，乃至不用5. 活動不受限制，與正常人一樣 生活、工作、學習6. 所用藥物副作用最小，乃至沒有兒童支氣管哮喘六、治療（一）哮喘治療目標兒童支氣管哮喘（二） 藥物治療 控制炎癥藥物 緩解癥狀藥物兒童支氣管哮喘（二） 藥物治療兒童支氣管哮喘控制炎癥藥物：吸入性皮質激素、系統(tǒng)性皮質激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長效2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑緩解癥狀藥物：短效2受體激動劑、系統(tǒng)性皮質激素、抗膽堿藥、短效茶

7、堿兒童支氣管哮喘控制炎癥藥物：吸入性皮質激素、系統(tǒng)性皮質激素、色甘酸二鈉、尼 糖皮質激素：是當前防治哮喘 最有效的一線藥物 分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥（1）吸入劑：已成為當前治療哮喘的首選藥物。 常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2）口服劑：用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者 常用：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）（3）靜脈用藥：重度至嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用。 常用：琥珀酸氫化可的松 兒童支氣管哮喘 糖皮質激素：是當前防治哮喘 最有效的一線藥物兒童支氣優(yōu)點：（1）作用直接迅速。（2）局部藥物濃度高，療效好。（3）所用藥物劑量小。（4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副

8、作用。兒童支氣管哮喘優(yōu)點：兒童支氣管哮喘各種吸入劑：兒童支氣管哮喘各種吸入劑：兒童支氣管哮喘各種吸入裝置：兒童支氣管哮喘各種吸入裝置：兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器 (pMDI)兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器 (pMDI)兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器儲霧罐兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器儲霧罐兒童支氣管哮喘干粉吸入器 (DPI)兒童支氣管哮喘干粉吸入器 (DPI)兒童支氣管哮喘霧化器兒童支氣管哮喘霧化器兒童支氣管哮喘 霧化器(Nebulizer) 兒童支氣管哮喘 霧化器(Nebulizer) 兒童支氣管哮喘（三）急性發(fā)作期的治療 用藥原則： 必須個體化 聯(lián)合應用 最小量，最簡單的聯(lián)合

9、副作用最少 達到最佳控制癥狀兒童支氣管哮喘（三）急性發(fā)作期的治療兒童支氣管哮喘（四）長期治療階梯治療方案1、一級：間歇至輕度持續(xù)2、中度持續(xù)3、重度持續(xù)（五）、免疫療法兒童支氣管哮喘（四）長期治療階梯治療方案兒童支氣管哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理、給氧：40%，PaO2達7090mmHg、糾酸補液：、全身性糖皮質激素靜滴：、鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛，在插管的情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡。5、吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、機械通氣指征持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaC

10、O265mmHg兒童支氣管哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理、給氧：40%，PaO2達7090mm哮喘發(fā)作時不推薦的治療鎮(zhèn)靜劑(嚴格避免)促進粘液溶解的藥物(可能加重咳嗽)胸部物理療法(可能增加病人的不適)抗生素(不能治療哮喘發(fā)作，但對合并肺炎或細菌感染的病人是需要的)給年長兒大量補液(年幼兒和嬰兒可能需要)治療急性嚴重過敏反應和血管神經(jīng)性水腫，可使用腎上腺素，但不推薦用于哮喘發(fā)作靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無研究資料兒童支氣管哮喘哮喘發(fā)作時不推薦的治療鎮(zhèn)靜劑(嚴格避免)兒童支氣管哮喘預防復發(fā)及教育管理1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)

11、行醫(yī)療計劃。傳授BA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導)。耐心解釋病情，心理療法。強調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測(PEF儀)。合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。兒童支氣管哮喘預防復發(fā)及教育管理1、去除誘因哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA預 后兒童哮喘的預后較成人好3060的患兒可完全治愈兒童支氣管哮喘預 后兒童哮喘的預后較成人好兒童支氣管哮喘（四）長期治療階梯治療方案1、一級：間歇至輕度持續(xù)2、中度持續(xù)3、重度持續(xù)（五）、免疫療法兒童支氣管哮喘（四）長期治療階梯治療方案兒童支氣管哮喘護理要點1.心理護理 要幫助患兒保持愉快的心情, 比如給年幼的患兒講故事、玩

12、玩具、聽音樂、分散其注意力, 對年齡較大的患兒要根據(jù)其心理活動講道理, 爭取患兒的配合,以達到最佳治療狀態(tài)。身體狀況許可鼓勵患兒在戶外活動, 加強體育鍛煉, 增強抗病能力。特別對首次哮喘發(fā)作的患兒應耐心解釋, 通過護理干預緩解患兒的緊張心理。精神緊張是誘發(fā)小兒哮喘的因素之一, 所以心理護理是小兒支氣管哮喘護理中不可忽視的內(nèi)容之一。兒童支氣管哮喘護理要點1.心理護理兒童支氣管哮喘護理措施 1環(huán)境 患兒多采取半臥位或坐位, 減少活動。為患兒提供一個安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境, 一般室溫宜在23 25 之間, 濕度應保持70 %以上, 這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥, 防止咳嗽加重病情。經(jīng)常

13、開窗通風, 保持空氣流通, 減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花, 避免空氣中的粉塵及煙霧, 刺激而加重發(fā)作。兒童支氣管哮喘護理措施 1環(huán)境兒童支氣管哮喘護理措施 2密切觀察病情 監(jiān)測生命體征, 記錄24 h 出入水量, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸變化, 呼吸 40 次/min 或心率突然減慢, 原有的哮鳴音減弱或消失, 血壓降低等癥狀, 應立即通知醫(yī)生。觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。兒童支氣管哮喘護理措施 2密切觀察病情兒童支氣管哮喘護理措施3.對癥護理 對張口呼吸的患兒, 可霧化吸入濕化氣道, 利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱, 不會主動咯痰, 易造

14、成痰液等分泌物的積聚, 造成氣道狹窄, 如不注意排痰可引起呼吸困難, 也會阻礙藥物到達病變部位, 影響療效。因此, 在霧化吸入時及時更換體位, 及時拍背, 對促進痰液排出也是非常重要的。經(jīng)鼻導管或鼻塞給氧, 氧濃度為40 %50 %。重癥用氨茶堿46 mg/ kg 加入10 %葡萄糖注射液50 mL 中30 min 內(nèi)滴完。氫化可的松510 mg/kg, 每日劑量不超過11. 5 g。對于炎癥患兒出現(xiàn)煩躁不安, 精神緊張的患兒, 必要時用水合氯醛灌腸。兒童支氣管哮喘護理措施3.對癥護理兒童支氣管哮喘護理措施4.飲食護理 給予富含維生素易消化的食物, 應盡量避免食用誘發(fā)哮喘的食品, 如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質豐富的食物。應少食多餐。保證營養(yǎng)均衡搭配, 以利病情康復, 家長要經(jīng)常細心觀察患兒的飲食, 不難找到對哮喘致敏的食品。隨著患兒年齡的增長, 病情的好轉, 尤其是機體免疫功能逐漸增強, 食物過敏的種類也就隨之減少。因此,也要不斷地解除某些限吃的食品。兒童支氣管哮喘護理措施4.飲食護理兒童支氣管哮喘出院指導 1.患兒居住的環(huán)境要空氣清新, 室溫恒定, 杜絕一切過敏原。如花