1、人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。 H7N9禽流感的診療110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感 基本疫情判斷傳染源：目前無(wú)持續(xù)人傳人證據(jù)處于散發(fā)階段禽類接觸是感染原因之一環(huán)境活禽市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)病例：多較重、病死率較高輕型病例可能未發(fā)現(xiàn)210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn) 基本疫情判斷傳染源：210/2/2傳播途

2、徑呼吸道密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)傳播途徑310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率 410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療410/2/2022流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個(gè)亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9）人流感：H1N1

3、、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科510/2/2022人感染內(nèi)層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N)610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)內(nèi)層-核衣殼：610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上7

4、10/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感710/2/2022人感染禽流感診療方流行病學(xué) 傳染源禽類及其分泌物或排泄物活禽市場(chǎng)患者？個(gè)別家庭聚集 尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù) 810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)流行病學(xué) 傳染源810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)傳播途徑：910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn) 目前流行的H7N9禽流感病毒禽類多無(wú)感

5、染癥狀新型重配病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人1010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn) 目前流行的H7N9禽流感病毒禽類多無(wú)感染癥狀1010/21110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)1110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)H7N9的致病力和傳播力LPAI H7N9Nose (white bars) , lung (black bars)HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需經(jīng)過(guò)適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。HPAI H7N3LPAI H7N9LPAI H7N9H

6、PAI H7N3高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過(guò)接觸傳播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不傳播。1210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)H7N9的致病力和傳播力LPAI H7N9Nose (whiH7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理1310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,

7、3型受體（禽流感臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀1410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為34天 1410/2/2022人感染重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39以上呼吸困難、咯血痰常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液1510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)重癥患者1510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢

8、查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高1610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)1610/2/2022人感染禽流感診療方案培病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測(cè)或送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)1710/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集1710/2/2022人感染禽核酸檢測(cè)(首選)realtime PCR（或普通RT-PCR）對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）1

9、810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)核酸檢測(cè)(首選)1810/2/2022人感染禽流感診療方案培甲型流感病毒抗原檢測(cè)檢測(cè)敏感性2070%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無(wú)核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高1910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)甲型流感病毒抗原檢測(cè)1910/2/2022人感染禽流感診療方胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。2010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎

10、的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。2010/2/21胸部影像學(xué)檢查2110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)21胸部影像學(xué)檢查2110/2/2022人感染禽流感診療方案2210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)252510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)252510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)流感繼發(fā)細(xì)菌感染2610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)

11、流感繼發(fā)細(xì)菌感染2610/2/2022人感染禽流感診療方案培預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥 2710/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者2710/2/2022人感染禽流感診 斷高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物到過(guò)活禽市場(chǎng)與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系2810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)診 斷高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史2810/診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+ H7N9核酸陽(yáng)性/分離到病毒/抗體4倍升高2910/

12、2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正常或降低病原學(xué)檢測(cè)陰性陽(yáng)性無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)抗H7N9禽流感病毒治療臨床觀察3010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；呼吸困難：RR24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS3110/2/2022人感染禽流感診療方案培

13、訓(xùn)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：3110/2/2022人感染禽流易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎3210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡60歲3210/2/2022人感鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)331

14、0/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見(jiàn)中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎3410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)衣原體肺炎、支原體肺炎 3410/2/2022人感染禽流感診治 療隔離治療對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用3510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)治 療隔離治療3510

15、/2/2022人感染禽流感診療方案培神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開(kāi)始使用時(shí)間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2)3610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)36抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例3710/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一

16、、人感染H7N9禽流感病例3、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例5、病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例3810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)3、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例3810/2/2022人感染不明原因肺炎病例 定義：同時(shí)具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學(xué)特征； 3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見(jiàn)病原所致的肺炎。3910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)不明原因肺炎病例 定義：同時(shí)具備以下4條的

17、病例：3914010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)4010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重1523Kg者，予45mg每日2次體重不足2340Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液4110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑4110/2/2022人

18、2、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）4210/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)2、帕拉米韋（Peramivir）：4210/2/2022人二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用 目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。4310/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)二、離子通道M2阻滯劑：

19、不建議使用 4310/2/2022輔助治療對(duì)癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥休息營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡 監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細(xì)菌感染 4410/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)輔助治療對(duì)癥治療4410/2/2022人感染禽流感診療方案培重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵注意治療過(guò)程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術(shù)氧療：鼻管或面罩 機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)通氣早期嘗試使用 ，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施4510/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵4510/2/2022人感有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2 小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣：

20、氧合指數(shù)（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。 4610/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2 小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行保護(hù)性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺(tái)壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜有創(chuàng)通氣4710/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)保護(hù)性通氣策略：有創(chuàng)通氣4710/2/2022人感染禽流感診挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO292%）時(shí)：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道

21、的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO） 4810/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2 ARDS呼吸支持治療 ARDS常規(guī)治療方法（包括挽救性治療）ECMO快速入選標(biāo)準(zhǔn)：PEEP 15-20cmH2O，OI 80 mmHg和/或 pH7.20（呼吸性酸中毒），持續(xù)6小時(shí)以上。ECMO撤離ECMO撤離機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略可允許性高碳酸癥PEEPFiO2肺復(fù)張俯臥位通氣高頻振蕩通氣4910/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn) ARDS呼吸支持治療 ARDS常規(guī)

22、治療方法ECMO快速入選政府措施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度 H7N9已納入法定傳染病乙類管理，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度，一旦出現(xiàn)將按法定要求報(bào)告。5010/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)政府措施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度5010/2/2022人感染禽流感診療方醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定5110/2/2022人感染禽流感診療方案培訓(xùn)醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常臨床癥狀基本消失呼吸道標(biāo)本H7N9核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性5210/2/202